INDIKATOR MUTU OK BULAN DESEMBER 2021

Kelengkapan surat persetujuan pre operasi

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 10/3/2021 029377 Ny. Ajeng Ya Ya Ya Ya Ya

2 10/12/2021 110231 Tn. Dadang Ya Tidak Ya Ya Ya
3 10/12/2021 110229 Tn. Didih Ya Tidak Ya Ya Ya
4 10/13/2021 105015 Ny. Ating Ya Tidak Ya Ya Ya
5 10/14/2021 110297 Tn. Tarkas Ya Ya Ya Ya Ya
6 10/15/2021 110321 Ny. Siti Ya Ya Ya Ya Ya
7 10/15/2021 110322 Ny. Lina K Ya Ya Ya Ya Ya
8 10/16/2021 099239 Nn. Cahyanti Ya Ya Ya Ya Ya
9 10/18/2021 110362 Tn. Nanang Ya Ya Ya Ya Ya
10 10/21/2021 110506 Tn. Rival Ya Ya Ya Ya Ya
11 10/22/2021 110458 Tn. Henhen Ya Ya Ya Ya Ya
12 10/22/2021 026359 Ny. Ai Susanti Ya Ya Ya Ya Ya
13 10/23/2021 110539 Ny. Siti M Ya Ya Ya Ya Ya
14 10/29/2021 110893 Ny. Anisa Ya Ya Ya Ya Ya
15 10/29/2021 110841 Tn. Ujang Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 12
Tidak Lengkap 3
Pencapaian 97%
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya 83%
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya 83%
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya 83%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Oktober 2021

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam Penandaan Lokasi Operasi

1 10/3/2021 029377 Ny. Ajeng Ya Ya Ya

2 10/12/2021 110231 Tn. Dadang Ya Ya Ya
3 10/12/2021 110229 Tn. Didih Ya Ya Ya
4 10/13/2021 105015 Ny. Ating Ya Ya Ya
5 10/14/2021 110297 Tn. Tarkas Ya Ya Ya
6 10/15/2021 110321 Ny. Siti Ya Ya Ya
7 10/15/2021 110322 Ny. Lina K Ya Ya Ya
8 10/16/2021 099239 Nn. Cahyanti Ya Ya Ya
9 10/18/2021 110362 Tn. Nanang Ya Ya Ya
10 10/21/2021 110506 Tn. Rival Ya Ya Ya
11 10/22/2021 110458 Tn. Henhen Ya Ya Ya
12 10/22/2021 026359 Ny. Ai Susanti Ya Ya Ya
13 10/23/2021 110539 Ny. Siti M Ya Ya Ya
14 10/29/2021 110893 Ny. Anisa Ya Ya Ya
15 10/29/2021 110841 Tn. Ujang Ya Ya Ya

Jumlah Sample
Lengkap 100%
Tidak Lengkap
Pencapaian
PASIEN OPERASI

Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya 100%
Tidak Ya Ya 83%
Tidak Ya Ya 83%
Tidak Ya Ya 83%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%

15
12
3
97%
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi Perawat Anestesi
1 10/3/2021 029377 Ny. Ajeng Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 10/12/2021 110231 Tn. Dadang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 10/12/2021 110229 Tn. Didih Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 10/13/2021 105015 Ny. Ating Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 10/14/2021 110297 Tn. Tarkas Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 10/15/2021 110321 Ny. Siti Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 10/15/2021 110322 Ny. Lina K Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 10/16/2021 099239 Nn. Cahyanti Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 10/18/2021 110362 Tn. Nanang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
10 10/21/2021 110506 Tn. Rival Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
11 10/22/2021 110458 Tn. Henhen Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
12 10/22/2021 026359 Ny. Ai Susanti Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 10/23/2021 110539 Ny. Siti M Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14 10/29/2021 110893 Ny. Anisa Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 10/29/2021 110841 Tn. Ujang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
Instrumen Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan Diagnosa Prabedah
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Indikasi Op Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan Tranfusi Inflan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
TTD DPJP % Keterangan
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
 INDIKATOR MUTU OK BULAN DESEMBER 2021
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi
Nov-21

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 11/3/2021 110978 Ny. Siti Ainun Ya Ya Ya Ya Ya

2 11/4/2021 111053 Tn. Nanang Ya Ya Ya Ya Ya
3 11/5/2021 110831 Ny. Ana Ya Ya Ya Ya Ya
4 11/5/2021 111079 Ny. Diana Ya Ya Ya Ya Ya
5 11/5/2021 093405 An. Giral Ya Ya Ya Ya Ya
6 11/6/2021 098707 Ny. Dede H Ya Ya Ya Ya Ya
7 11/6/2021 111148 Ny. Emen Ya Ya Ya Ya Ya
8 11/7/2021 050957 Ny. Yati Ya Ya Ya Ya Ya
9 11/10/2021 103870 Ny. Erista Ya Ya Ya Ya Ya
10 11/16/2021 111951 Tn. Emil Ya Ya Ya Ya Ya
11 11/17/2021 111010 Tn. Fauzil Ya Ya Ya Ya Ya
12 11/18/2021 111471 Tn. Deden Ya Ya Ya Ya Ya
13 11/19/2021 111611 Tn. Fajar Ya Ya Ya Ya Ya
14 11/22/2021 046748 Ny. Nur Satia Ya Ya Ya Ya Ya
15 11/30/2021 111951 Ny. Heni Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Nov-21

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam Penandaan Lokasi Operasi

1 11/3/2021 110978 Ny. Siti Ainun Ya Ya Ya

2 11/4/2021 111053 Tn. Nanang Ya Ya Ya
3 11/5/2021 110831 Ny. Ana Ya Ya Ya
4 11/5/2021 111079 Ny. Diana Ya Ya Ya
5 11/5/2021 093405 An. Giral Ya Ya Ya
6 11/6/2021 098707 Ny. Dede H Ya Ya Ya
7 11/6/2021 111148 Ny. Emen Ya Ya Ya
8 11/7/2021 050957 Ny. Yati Ya Ya Ya
9 11/10/2021 103870 Ny. Erista Ya Ya Ya
10 11/16/2021 111951 Tn. Emil Ya Ya Ya
11 11/17/2021 111010 Tn. Fauzil Ya Ya Ya
12 11/18/2021 111471 Tn. Deden Ya Ya Ya
13 11/19/2021 111611 Tn. Fajar Ya Ya Ya
14 11/22/2021 046748 Ny. Nur Satia Ya Ya Ya
15 11/30/2021 111951 Ny. Heni Ya Ya Ya

Jumlah Sample
Lengkap 100%
Tidak Lengkap
Pencapaian
PASIEN OPERASI

Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%

15
15
0
100%
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

Nov-21
No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi Perawat Anestesi Instrumen
1 11/3/2021 110978 Ny. Siti Ainun Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 11/4/2021 111053 Tn. Nanang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 11/5/2021 110831 Ny. Ana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 11/5/2021 111079 Ny. Diana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 11/5/2021 093405 An. Giral Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 11/6/2021 098707 Ny. Dede H Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 11/6/2021 111148 Ny. Emen Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 11/7/2021 050957 Ny. Yati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 11/10/2021 103870 Ny. Erista Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
10 11/16/2021 111951 Tn. Emil Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
11 11/17/2021 111010 Tn. Fauzil Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
12 11/18/2021 111471 Tn. Deden Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 11/19/2021 111611 Tn. Fajar Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14 11/22/2021 046748 Ny. Nur Satia Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 11/30/2021 111951 Ny. Heni Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan Diagnosa Prabedah Indikasi Op
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan Tranfusi Inflan TTD DPJP
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
% Keterangan
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
 INDIKATOR MUTU OK BULAN DESEMBER 2021
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi
Desember 2021

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 12/2/2021 088326 Tn. Badri ya ya ya ya ya

2 12/6/2021 098243 Tn. Rizki Septiana ya ya ya ya ya
3 12/6/2021 112164 Tn. Diki Wahyudi ya ya ya ya ya
4 12/8/2021 112270 Tn. Fariz Maulana ya ya ya ya ya
5 12/10/2021 112335 Tn. Rian Satra ya ya ya ya ya
6 12/11/2021 111305 Ny. Nani Suryani ya ya ya ya ya
7 12/12/2021 112366 Tn. Rian Andri ya ya ya ya ya
8 12/14/2021 112431 Ny. Lindiawati ya ya ya ya ya
9 12/15/2021 112465 Ny. Sela Amalia ya ya ya ya ya
10 12/15/2021 112484 Tn. Muhamad Rusli ya ya ya ya ya
11 12/15/2021 112268 Ny. Risa Y ya ya ya ya ya
12 12/15/2021 112531 Tn. Bagya P ya ya ya ya ya
13 12/21/2021 112707 Ny. Lilih S ya ya ya ya ya
14 12/23/2021 112787 Tn. Acim ya ya ya ya ya
15 12/24/2021 112840 An. Shanum H ya ya ya ya ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
 Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
ya ya ya ya ya ya ya 100%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Desember 2021

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam

1 12/2/2021 088326 Tn. Badri Ya Ya

2 12/6/2021 098243 Tn. Rizki Septiana Ya Ya
3 12/6/2021 112164 Tn. Diki Wahyudi Ya Ya
4 12/8/2021 112270 Tn. Fariz Maulana Ya Ya
5 12/10/2021 112335 Tn. Rian Satra Ya Ya
6 12/11/2021 111305 Ny. Nani Suryani Ya Ya
7 12/12/2021 112366 Tn. Rian Andri Ya Ya
8 12/14/2021 112431 Ny. Lindiawati Ya Ya
9 12/15/2021 112465 Ny. Sela Amalia Ya Ya
10 12/15/2021 112484 Tn. Muhamad Rusli Ya Ya
11 12/15/2021 112268 Ny. Risa Y Ya Ya
12 12/15/2021 112531 Tn. Bagya P Ya Ya
13 12/21/2021 112707 Ny. Lilih S Ya Ya
14 12/23/2021 112787 Tn. Acim Ya Ya
15 12/24/2021 112840 An. Shanum H Ya Ya
T PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Penandaan Lokasi Operasi Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

Desember 2021

No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi Perawat Anestesi
1 12/2/2021 088326 Tn. Badri Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 12/6/2021 098243 Tn. Rizki Septiana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 12/6/2021 112164 Tn. Diki Wahyudi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 12/8/2021 112270 Tn. Fariz Maulana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 12/10/2021 112335 Tn. Rian Satra Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 12/11/2021 111305 Ny. Nani Suryani Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 12/12/2021 112366 Tn. Rian Andri Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 12/14/2021 112431 Ny. Lindiawati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 12/15/2021 112465 Ny. Sela Amalia Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
10 12/15/2021 112484 Tn. Muhamad Rusli Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
11 12/15/2021 112268 Ny. Risa Y Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
12 12/15/2021 112531 Tn. Bagya P Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 12/21/2021 112707 Ny. Lilih S Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14 12/23/2021 112787 Tn. Acim Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 12/24/2021 112840 An. Shanum H Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
16 1/28/2022 114285 An. Dafiya Izzati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
17 1/28/2022 114267 Tn Elih Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 15
Lengkap 100% 15
Tidak Lengkap 0
Pencapaian 100%
Instrumen Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan Diagnosa Prabedah
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Indikasi Op Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan Tranfusi Inflan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
TTD DPJP % Keterangan
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya
Ya
 INDIKATOR MUTU OK BULAN Januari 2022
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 1/6/2022 112969 An. M. Vandi R Ya Ya Ya Ya Ya

2 1/8/2022 088367 tn. Mina Ya Ya Ya Ya Ya
3 1/8/2022 113443 ny. Janah Ya Ya Ya Ya Ya
4 1/8/2022 113398 Tn. Andi Ya Ya Ya Ya Ya
5 1/10/2022 095733 An. M Fatan Septian Ya Ya Ya Ya Ya
6 1/10/2022 113523 Tn. M Pirdan Ya Ya Ya Ya Ya
7 1/10/2022 026914 Ny. Siti Espuadah Ya Ya Ya Ya Ya
8 1/11/2022 009421 Tn. Andi Sunandi Ya Ya Ya Ya Ya
9 1/12/2022 113612 tn. Encep waluya Ya Ya Ya Ya Ya
10 1/12/2022 033133 nn. Bunga tiara Ya Ya Ya Ya Ya
11 1/13/2022 113658 tn. Agan sugandi Ya Ya Ya Ya Ya
12 1/13/2022 113641 dini meliana n Ya Ya Ya Ya Ya
13 1/14/2022 113629 tn. Aan Ya Ya Ya Ya Ya
14 1/15/2022 045113 Ny. Wiwi Winarti Ya Ya Ya Ya Ya
15 1/15/2022 113707 Nn. Aura Hadi Ya Ya Ya Ya Ya
16 1/18/2022 067228 sdr Andri Junaedi Ya Ya Ya Ya Ya
17 1/19/2022 113839 Tn EE Ya Ya Ya Ya Ya
18 1/20/2022 113897 An. Muhamad Alaska RYa Ya Ya Ya Ya
19 1/22/2022 73577 TN. Abud sihabudin Ya Ya Ya Ya Ya
20 1/24/2022 022254/028ny. Ihat solihat Ya Ya Ya Ya Ya
21 1/26/2022 114167 an. Muhamad afnan h Ya Ya Ya Ya Ya
22 1/26/2022 073305 ny rani marliani Ya Ya Ya Ya Ya
23 1/26/2022 114235 Tn Dindin Jaenudin Ya Ya Ya Ya Ya
24 1/28/2022 114285 An Dafiya Izzati Ya Ya Ya Ya Ya
25 1/28/2022 114267 Ny ELIH Ya Ya Ya Ya Ya
26 1/29/2022 113425 Tn. Yusup Saepuloh Ya Ya Ya Ya Ya
27 1/31/2022 091597 Tn. Enong Ya Ya Ya Ya Ya
28 1/31/2022 114303 An. Salpana Ya Ya Ya Ya Ya
Jumlah Sample 28
Lengkap 100% 28
Tidak Lengkap
Pencapaian 100%
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Januari 2022

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam Penandaan Lokasi Operasi

1 12/6/2022 112969 An. M. Vandi R Ya Ya Ya

2 1/8/2022 88367 tn. Mina Ya Ya Ya
3 1/8/2022 113443 ny. Janah Ya Ya Ya
4 1/8/2022 113398 Tn. Andi Ya Ya Ya
5 1/10/2022 095733 An. M Fatan Septian Ya Ya Ya
6 1/10/2022 113523 Tn. M Pirdan Ya Ya Ya
7 1/10/2022 026914 Ny. Siti Espuadah Ya Ya Ya
8 1/11/2022 009421 Tn. Andi Sunandi Ya Ya Ya
9 1/12/2022 113612 tn. Encep waluya Ya Ya Ya
10 1/12/2022 33133 nn. Bunga tiara Ya Ya Ya
11 1/13/2022 113658 tn. Agan sugandi Ya Ya Ya
12 1/13/2022 113641 dini meliana n Ya Ya Ya
13 1/14/2022 113629 tn. Aan Ya Ya Ya
14 1/15/2022 045113 Ny. Wiwi Winarti Ya Ya Ya
15 1/15/2022 113707 Nn. Aura Hadi Ya Ya Ya
16 1/18/2022 67228 sdr Andri Junaedi Ya Ya Ya
17 1/19/2022 113839 Tn EE Ya Ya Ya
18 1/20/2022 113897 An. Muhamad Alaska Ya Ya Ya
19 1/22/2022 73577 TN. Abud sihabudin Ya Ya Ya
20 1/24/2022 022254/02ny. Ihat solihat Ya Ya Ya
21 1/26/2022 114167 an. Muhamad afnan Ya Ya Ya
22 1/26/2022 073305 ny rani marliani Ya Ya Ya
23 1/26/2022 114235 Tn Dindin Jaenudin Ya Ya Ya
24 1/28/2022 114285 An Dafiya Izzati Ya Ya Ya
25 1/28/2022 114267 Ny Elih Ya Ya Ya
26 1/29/2022 113425 Tn. Yusup Saepuloh Ya Ya Ya
27 1/31/2022 091597 Tn. Enong Ya Ya Ya
28 1/31/2022 114303 An. Salpana Ya Ya Ya

Jumlah Sample
Lengkap 100%
Tidak Lengkap
Pencapaian
ASIEN OPERASI

Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%

28
28

100%
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi Perawat Anestesi
1 1/6/2022 112969 An. M. Vandi R Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 1/8/2022 88367 tn. Mina Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 1/8/2022 113443 ny. Janah Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 1/8/2022 113398 Tn. Andi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 1/10/2022 095733 An. M Fatan Septian Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 1/10/2022 113523 Tn. M Pirdan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 1/10/2022 026914 Ny. Siti Espuadah Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 1/11/2022 009421 Tn. Andi Sunandi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 1/12/2022 113612 tn. Encep waluya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
10 1/12/2022 033133 nn. Bunga tiara Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
11 1/13/2022 113658 tn. Agan sugandi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
12 1/13/2022 113641 dini meliana n Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 1/14/2022 113629 tn. Aan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14 1/15/2022 045113 Ny. Wiwi Winarti Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 1/15/2022 113707 Nn. Aura Hadi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
16 1/18/2022 067228 sdr Andri Junaedi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
17 1/19/2022 113839 Tn EE Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
18 1/20/2022 113897 An. Muhamad Alaska R Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
19 1/22/2022 073577 TN. Abud sihabudin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
20 1/24/2022 022254/02ny. Ihat solihat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
21 1/26/2022 114167 an. Muhamad afnan hermaYa Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
22 1/26/2022 073305 ny rani marliani Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
23 1/26/2022 114235 Tn Dindin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
24 1/28/2022 114285 An Dafiya Izzati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
25 1/28/2022 114267 Ny Elih Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
26 1/29/2022 113425 Tn. Yusup Saepuloh Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
27 1/31/2022 091597 Tn. Enong Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
28 1/31/2022 114303 An. Salpana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Sample 28
Lengkap 100% 28
Tidak Lengkap
Pencapaian 100%
Instrumen Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan Diagnosa Prabedah
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Indikasi Op Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan Tranfusi Inflan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
TTD DPJP % Keterangan
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
Ya 100%
 INDIKATOR MUTU OK BULAN Februari 2022
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 2/2/2022 114425 Tn Apun Ya Ya Ya Ya Ya

2 2/2/2022 113425 Tn Yusup Saepuloh Ya Ya Ya Ya Ya
3 2/3/2022 114497 ny lusi rahmawati Ya Ya Ya Ya Ya
4 2/4/2022 114507 Ny. Leti Nurlindawati Ya Ya Ya Ya Ya
5 2/5/2022 006404 An. Mochamad Andhika Ya Ya Ya Ya Ya
6 2/5/2022 092998 Tn. Joni Fedri Ya Ya Ya Ya Ya
7 2/5/2022 109526 Tn Dede Sadikin Ya Ya Ya Ya Ya
8 2/5/2022 114609 Ny Noni Mulyani Ya Ya Ya Ya Ya
9 2/6/2022 54302 ny herlin herliana Ya Ya Ya Ya Ya
10 2/7/2022 114637 Tn Kiman Ya Ya Ya Ya Ya
11 2/8/2022 114717 Tn Jaenudin Ya Ya Ya Ya Ya
12 2/8/2022 114733 Tn Saprudin Ya Ya Ya Ya Ya
13 2/9/2022 29760 Tn Ridwan Ya Ya Ya Ya Ya
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah Sample 13
Lengkap 100% 13
Tidak Lengkap
Pencapaian 43%
 Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Februari 2022

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam

1 2/2/2022 114425 Tn Apun Ya Ya

2 2/2/2022 113425 Tn Yusup Saepuloh Ya Ya
3 2/3/2022 114497 ny lusi rahmawati Ya Ya
4 2/4/2022 114507 Ny. Leti Nurlindawati Ya Ya
5 2/5/2022 006404 An. Mochamad Andhika Ya Ya
6 2/5/2022 092998 Tn. Joni Fedri Ya Ya
7 2/5/2022 109526 Tn Dede Sadikin Ya Ya
8 2/5/2022 114609 Ny Noni Mulyani Ya Ya
9 2/6/2022 54302 ny herlin herliana Ya Ya
10 2/7/2022 114637 Tn Kiman Ya Ya
11 2/8/2022 114717 Tn Jaenudin Ya Ya
12 2/8/2022 114733 Tn Saprudin Ya Ya
13 2/9/2022 29760 Tn Ridwan Ya Ya
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Penandaan Lokasi Operasi Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

Jumlah Sample 13
Lengkap 100% 13
Tidak Lengkap
Pencapaian 43%
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi
1 2/2/2022 114425 Tn Apun Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 2/2/2022 113425 Tn Yusup Saepuloh Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 2/3/2022 114497 ny lusi rahmawati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 2/4/2022 114507 Ny. Leti Nurlindawati Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 2/5/2022 006404 An. Mochamad Andhika Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 2/5/2022 092998 Tn. Joni Fedri Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 2/5/2022 114609 Ny Noni Mulyani Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 2/5/2022 109526 Tn Dede Sadikin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 2/6/2022 54302 ny herlin herliana Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
10 2/7/2022 114637 Tn Kiman Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
11 2/8/2022 114717 Tn Jaenudin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
12 2/8/2022 114733 Tn Saprudin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 2/9/2022 29760 Tn Ridwan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah Sample 13
Lengkap 100% 12
Tidak Lengkap
Pencapaian 40%
Perawat Anestesi Instrumen Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Diagnosa Prabedah Indikasi Op Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tranfusi Inflan TTD DPJP % Keterangan
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 0%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 INDIKATOR MUTU OK BULAN Februari 2022
Kelengkapan surat persetujuan pre operasi

No Tanggal No RM Nama Pasien Tindakan Dokter Pelaksana Pemberi Informasi Penerima Informasi Isi Informasi

1 Ya Ya Ya Ya Ya
2 Ya Ya Ya Ya Ya
3 Ya Ya Ya Ya Ya
4 Ya Ya Ya Ya Ya
5 Ya Ya Ya Ya Ya
6 Ya Ya Ya Ya Ya
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah Sample 0
Lengkap 100% 2
Tidak Lengkap
Pencapaian 13%
 Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab Tanggal dan Jam Ttd Png Jwb Ttd Saksi 1 Ttd Saksi2 Ttd Dokter % Keterangan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

No Tanggal No RM Nama Pasien Stiker UPF Tgl Op Cyto/Elektif Asal Px OK 1/2 DPJP Dr.Anestesi Perawat Anestesi
1
2
3 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah Sample 0
Lengkap 100% 2
Tidak Lengkap
Pencapaian 13%
Instrumen Asisten 1 Asisten 2 Sirculating Nurse Posisi pasien Jenis Sayatan Skin Preparasi Jenis Pembedahan Diagnosa Prabedah

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Indikasi Op Jenis Op Diagnosa Pasca Jam dan Lama Op Jaringan PA Profilaksis Laporan Op Komplikasi ∑ Perdarahan Tranfusi Inflan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
TTD DPJP % Keterangan
0%
0%
Ya 100%
Ya 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI ,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Februari 2022

No Tanggal NoRM Nama Pasien Diagnosis Tanggal dan Jam

1 Ya Ya
2 Ya Ya
3 Ya Ya
4 Ya Ya
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
T PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

Penandaan Lokasi Operasi Ttd Px/Klg Ttd DPJP Stiker % Keterangan

Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
Ya Ya Ya Ya 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

Jumlah Sample 0
Lengkap 100% 4
Tidak Lengkap
Pencapaian 27%