Phos rg, 0181 99-8. 1982 Folie 4 deux em gémeos monozigéticos Relato de caso Glauco Corréa Aratijo!, Paulo José Ribeiro Teixeira?, Fabio Lopes Rocha’ Resumo Os autores apresentarn um caso de “Folie & Deux em gé- ‘eos, cuja originalidade prende-se a urna inversao dos pa pis de indutor/induzido, entre as parceiros de menor e maior capacidade intelectual, espectivamente, Fazer, ainda, uma discussao acerca de aspectos referenies ao diagndstico eclas- stficacdo desta condicao e defendern a separacdo como una condita il ao esclarecimento diagndstico ¢, muttas vezes, importante para a terapéutica, Unitermos: fled deur, ciagnéstic eclasscagto ‘Trata-sede dois irmaos gémeos monozigéticos, GAAS (12) e NGAS 29), 25 anos, solteiros, lavradores e carvoeires,pro- cedentes de zona rural préxima a Belo Horizonte Segundo os familiares, ha cinco anos, quando os pacien- tes estavam com a idade aproximada de 20 anos, ambos co- mecaram a apresentar, insidiosamentee de forma aparenie- meate concomitante, quadro de progressivo afastamento so- Cial edesinteresse pelasatividades laborativas. Em urn ano, ‘mostravam nitida situagéo de alheamento, passando a maior parte do tempo juntes, vagando a esmo pelo mato, Paralela- mente, notou-se o gradativo aparecimento de agressividace verbal. Dois anos mais se passaram sern que a famflia reco- nhecesse ais alteracdes como doentias. Ags 23 anos, portan- toa com trés anos de evoiugio, a intensidede da agressivida- depassae torner-se insuportdvel, como desenvolvimento de hostlidade fisica aos irmaos. Os gémeos comegam a acusée losde plant e consumo de maconha Porfim, admitivse que algo de “anotmal” estava ocorrendo, o que resultou em trés atendimentos psiquidtricos, sem continuidade de tatamen- to ‘gutta, seals pelo Hoan ae Cres da UEME “Psous, Especalsa pte esp Cia UPMIG — Pq da Preetara Manipal de Conager Faults ~ Preece da Hei 40 Pag, Hospital desea OMG 382 ~ Fete Edsora Cees Maca Led, © quadro manteve-se inalterada, com os gémeos chegan- do aacusaro pai de conivéncia com osirmaos nas atividades ilfeitas. Em agosto de 1987 foram & policia local para denun- ciar 0s familiares de envolvimento com maconha, 0 que mo- livou uma investigacdo policial na fazenda, Submeteram-se a (tatamento psiquiatrico em regime de internacdo no periodo de 28.8,87 a 8.10.87. Receberam alta, GAAS (1°) em uso de antipsicdtico e NGAS (2°) sem medicagao, Este, em pouco tem- o,convenceu o imaoa abandonar 6 tratamento, Houve ra pido ratorno da intomatologia, com reflorescimento do qua- «dro de ambos, Passarama afitmar que, na verdade, eram fru- ‘os da uniao entre a mae e um morador das redondezas, ne- gando a ascendéncia paterna Em fevereiro de 1988 tornaram-se extremamente violen- tos, inclusive com os pais, o que motivou a internagio atual (Os gémeos foram ctiados eecuucados de forma muito indi- ferenciada, com roupas iguais e dormindo na mesma cama NGAS (2?) estudow até ad? série, com uma repeténcia, O ou tro (12), cursou até a 78 série, também com uma tepeténcia INGAS (22) apresentou maior dificuldade de aprendizad. Apds a interrupcao dos estudos foram dedicar-se ao cultivo e& ex- ploracao de carvdo. Sempre foram menos produtivos que os itmaos. Tinkam bom convivie social; GAAS (12) mats socis- vel, melhor sucedido nos esportes, com as mulheres, enoses- tudos. 0 irmao, por outto lado, era mais iritave, agressivo ¢ reivindicante, Foramo7® e8° filhos de uma prole de 14, Osfilhos, quase todos, passarama trabalharna pequena propriedade dos pais Nao ha evidéncia de doenca psiquidtrica entre os irmaos, Em relagdo a outres parentes, ha apenas um tio com histria deprovavel episédio psicético, com boa recuperacio, sem te- cidivas. ‘Ao exame psiquistrico, a apresentagéo deambas é adequa- da, Hi grande semethanga fisia, gestual ede linguagem. As roupas so muito parecidastornando dificil adistingao entre eles, A fala contém forte regionalismo. A linguagem é pobre. Percebe-se uma lidetanga de GAAS (12) sobte o irmio. Ha idéias delirantes sistematizadas, cronicas, com conteudo de _grandeza e perseguicdo. Ha, também, pseudologia fantastca, brincipalmente nos momentos de maior estresse. O pens‘mento é pobre, com limitagdo de abstragées, mais acentuada- mente em NGAS (2°). inteligéncia élimitrofe, comdeficién- ‘ia mais evidente em NGAS. Ha preservacao da consciéncia, afetividade, meméria e senso-percepgso. Nao possuem "in. sight” em relagéo & doen AAs nossas hipsteses diagnésticas iniciais foram: A) Perturbagio psicética induzida (Foliea Deux tipo Imposée) B) GAAS (12) a} Perturbacao delirante (parandide) b) Funcionamento intelectual limitrofe } Indutor NGAS (29) a) Perturbacao delirante {parandide) b) Retardo mental leve ¢) Induzido Evolugdo e tratamento Ospacientes permaneceramem tratamento, sob nossos cui dads, no perfodo de fevereiro a dezemibro de 1988, periodo {que pode ser dividido em trés etapas: etapa de avaliagao, eta- pa de tratemento hospitalar e etapa ambulatorial A primeira etapa iniciou-se com a internacao, consti- tuindo-se em fase de observacao e realizagao de testes psico- !6gicos, om duragaode um més, Em fungéo de nossa hipote- se diagnéstica inicial, apenas GAAS(I2)foi medicado a prin- cipio, isto é, a partir de 15/3 passou a fazer uso de haloperi dol, Smg/dia, A segunda etapa iniciou-se com a transferéncia de GAAS (12) para outra enfermaria, com o intuito de traté-los separa. damente, GAAS (1°) permaneceu internado por 90 dias, em tuso de haloperidol, 40mg/dia. Inicialmente, mostrou-se re traido e deprimido, mas gradativamente oi melhorandoo hu- mor e fazendo amizades. Concomitantemente passou a nao mais abordar o tema da posse das terras. Ao final da interna. fo, passou a apresentar uma critica solida e adequada com relagdo ao quadro apresentado. Outras abordayens terapéut- as(p.ex.,arteterapia) também evidenciaram progressos no contato com a realidade e na integragao pessoal, Recebeu al- ta hospitalar em 22.6, em uso de decanoato de haloperidol 200mg/mas. NGAS 2°) permaneceu internado por quatro meses e meio, tendo sida mantido sem medicagto por mais de um més, vi sando a possibilidade de remisséo do quadro, em decorrén- cia da separagao e do suporte psicoterdpico. Como 0 quadeo delirante permanecesse ieremovivel, em 28/4 iniciamos do- ses crescentes de haloperidol até o maximo de 35mg/dia. O Paciente passou a alternar fases de tranqiilidade e coopera ‘do, com crises de explosividade, principaimente apés reu- sides ‘ainiiares, onde ficava sempre patente a ideacdo del rant. O atendimento pela terapia ocupacional e pela psico. logia também nao registraram methora do quadro psicético, Frente@ ineficdcia terapéuticado haloperidol aosefeitosco- laterais extrapiramidais importantes, substituimos esta medi. «acto por cloridrato de flufenazina, em 23/6 e, em seguica, cenantato de flufenazinana dose de 12,5mg/quinze dias, Com a methora do irmao, promovernios umn reencontro entre eles, ‘onde setornou patenteadiferenca deevolugdo. NGAS 2°}per. otal rasa a Pkg yn 1899 ost 1 manecia magro, deprimido, com explosdesde agressividade O irmao estava mais bem disposto psiquica ef sicamente, che gando, inclusive, a recomendara NGAS que ceitasse o trata ‘mento. Poucos dias apdso encontro, esse nado mals abordava sua tematica dlirante, echegava aalirmar que tudo fora inu- tode um adoecimento, No entanto, ndo reeonhectamos uma critica mais s6lida de sua parte. Com estecamportamento, e- cebeu alta em 10/8, em uso do enantato de flufenazina, 12,5mg/quinze dias, A lerceira etapa (ambulatorial)iniciou-se em 22/6 para GAAS (19), eem 10/8 para NGAS. GAAS retornou ao larsem sintomas produtivos, porém hipobilico e com sinais de im. pregnacao neuroléptica, 0 que levou-nos a reduzir a dose de haloperidol para 100mg/més. Houve methora dos efeitos co laterais. NGAS evolu deforma semelhiante porém com maior epressao e acinesia. Tal quadro geral permaneceu inaltera- do por dois meses. quando perdemos contato com os pacien~ tes, durante algumas semanas, por motivos alheios a nossa vontade. Quando retomaram ao ambulat6rio apresentavam ‘melhora importante da hipobulia, provavelmente devido a 2 séncia do neurolépticoe remissao da hipocinesia medicamen. ‘osa, Foi decidido, entéo, manté-las em observagto sem me- dicagdo. Em dezembro de 88 foram trazidos pela familia, com NGAS (2°) apresentandlo quadto delirante franco eagressivi- dade, enquanto irmao, muito ansioso, permanecia amibivax lente em relacdo as idéias patoldgicas. Os familiares afirma. ram categoricamente que NGAS (2°) fazia de tudo para que seu irmdo partilhasse de suas idéias delirantes, Foram iater- nGidos rovamente, mas evadiram-se poucos dias depois. Des- 4ée enti, no tivemes mais contato com eles Discussao O termo Folie Deux” joi originariamente, cunhado por Lasegue & Faitetl,em 1877. Desde ent, foi empregado na descrigdo de variados quadros, que, em sua maior parte, &m em comum a evidenciagdo do quanta uma relagao interpes- soal patoldgica pode influenciar a formagao de um sistema delirante. Esta perturbagao é classicamente dividida em quatro tipos basicos® 1. Folie Lmposée (Lasegue e Falret®). A ideagao delirante de tum psicotico€ transferida para uma outra pessoa mental- ‘mente saudavel. A ideagéo "imposta” tende a desaparecer ‘caso este ultimo seja separado do individuo primariamen- te psicdtico, 2. Folie Communiquée (Marandon de Montyel ~ 1881), 0 contgio das idéias delirantes ocorre apés um longo perio- do de resisténcia, Uma vez efetivado, aideagao é mantida mesmo apés a separacac: 3. Folie Simultannée (Regis — 1880), Hi o aparecimento si- muitneo de psicose idéntica em duas pessoas morbid. mente predispostas. A perturbagio surge, em geral, aps fatores desencadcantes, usualmente de natureza depres- siva; 4, Folie nduite Lehmann — 1885), Refere-sea adicao de no- as idéias delirantes, por paciente previamente psicatico, sob a influéncia de outro paciente. Devida 20 uso indiscriminado do termo “Folie & Deux” paraGesignar qualquer perturbacdo meatal envoivende duas ou ‘mais pessoas com um grau maior de associagto,faz-se neces siriooestabelecimento de critérios precisos para o diagnésti- 0, 0 primeito estorco bem sucedido neste sentido deveu-se a Dewhurst e Todd, que propuseram os seguintes critérios a. associagdo fntima e prolongada entre os envolvidos; . tema delirante similar 03 parceiros aceitam, compartilham e apéiam cada um o delitio do outro, (ODSMAIILR0 adota os seguintes critérios diagnésticas pa- ‘aa perturbacao psicética induzida: a. Desenvolve-se uma ideacdo delirante (na segunda pessoa) nnocontexto de um relacionamentoestreto com outra pes: 0a, ou pessoas, com uma ideacdo delirante j estabeleci- da (0 caso primario); b. A ideagao delirante da segunda pessoa ¢ semelhante em contetido & do caso primario; «. Imediatamente antes do inicio do quadro delirante, a se- gunda pessoa néo tem distirbio psicético ou sintomas pro- dromicos de esquizofrenia, A“Polie Deux” em gémeos érara, Lazarus), em sua re- visdo da literatura, encontrou apenas 16 casos, sendo 12 en- tue irmaos. Se levarmos em consideragio quea concordancia paraa esquizofrenia em gémeos monozigéticos éelevada, em torno de 60%, fica patente a necessidade de observar-se rigo- rosamente 0s critérios para o diagnéstico de tal entidade em gémeos. Drucker & Shapiro ressltam alguns aspectos comuns na relacdo entre gémeos psicéticos, ais como aambivalénciaem relagao 4 gemeiaridade, a relacao narcisca eo direcionamento da aletividade de urn para outro. Os gémeos idénticos psi eéticos fincionariam como um cireulo fechado e, com aine- vitabilidade da ciferenciagao e separacéo, haveria uma tendén- ia divisao de papéis, tomando-se um dominante eo outro submisso. Os gémeos nao compartlham apenas o mesmo ge nnotipo, mas também o mesmo ambiente familiar, onde ha uma tendéncia ao reforgo de suas semelhancas. Em enfermarias, apresentam urna tendéncia a compartilhar suas emocées, de forma contagiosa, e a inibir 0 contato com oulas pessoas. ‘Quanto aincidéncia de psicose em gémeos, noha consenso entre 0s autores! Aiguns afirmam que. ocorréncia 6 maior que na populacdo em geral devido a tendéncia de se desen volverem simbioticamente, sem limite do ego. Outros defen- dem 0 ontrétio, isto é, aintimidade surgida da relagéo pode- ria exercer um efeito protetor contra os sentimentos de sol- dao, comuns nos esquizofrénicos. Em termos terapéuticos, a separagao € preconizada por Hill, pois a gratificagao @ iden- tificagao métua desencorajariam a formagSo de qualquer re- lagio externa. Drucker & Shapiroé® preconizam, no caso de dificuldades para a separagao, um relorgo na necessidade de fusioe complementariedade. Afirmamque qualquer tentati- vaparase separar gémeoscom estruturaegéica mais trig deve ‘ser feta com cuidade, devido ao risco de descompensagii. 5- omon & Bliss ilustram esta situacao quando descrevem lum.caso no qual o reencontro dos émeosresultou em const derével melhora do quadro psiquiatrico de ambos. Ocaso descrito enquadra-se, claramente, nos eritérios de Dewhurst e Todd pata o diagnéstico de "Folie Deux’: ‘Uma primeira questi que gostariamos de ponderar diz res- peito 3 necessidade de earacterizar-se uma verdadeira“indu 20", com o quadro do caso primério precedendo oquadrodo aso secundario, conforme a exigéncia do DSMAIILRUe a de- finigao do CID-9®». O caso relatado ndo registra, em um pri- meito momento, oadoecimento prévio de uin dos irmaos, com ‘0 “contdgio” subseqriente do outro, Pelo contririo, mesmo alra- vésde exaustivas entrevistas familiares dos pacientes, nao foi possivel evidenciar a “indugao temporal". O “contagio” 36 fi ‘capatente posteriormente, durante a evoluséo dos pacientes, com GAAS (1°) adquitind, apes a separagéo, uma critica ade ‘quada acerca de suas idéias delirantes e voltando a apresen- tivlas apés um novo contato com NGAS (22). O C1D-102) js prevé, em suas diretrizes diagnosticas para a categoria “Epi s6dio Delirante Induzido’, a possibilidade de uma “indugao contextual” e nao apenas “temporal Outro aspecto interessante, nesse caso, éa ocorréncia de ‘uma relagdo inversa entre inteligencia edominagao. £ um con- senso na literatura que o parceiro dominante apresente wma inaior inteligéncia, Desta forma, inicialmente acredtamos que ‘oirmao mais inteligente (GAAS-19) seria parceirodominante na relagdo, o que, inclusive, norteou nossa conduta terapéu- tica, coma presericao de antipsiccticos apenas a GAAS. Com evolugéo, 0 nosso equivco ficou patente. Na realidade, a ‘maior capacidade intelectual de GAAS, associada a uma maior afebilidade e ponderagdo, que levou-nos acter emn sua domi- nagio, estavam a servico de ambos, particularmente na inter. ‘mediacao da situacao psicética com o mundo. Desta forma, a maioninteligéncia néo seria, como fatorisolado, essencial para estabelecimento des papeis de indutor/induzido, pelo menos no que concerne& situagdodescritapor nés. Uma maior disposicao impulsiva eagressiva pode tomar oindividuo me- ‘nos dotado intelectualmente, mais apto ao papel de indutor. Em termos de um enfoque dinémico, devemos levar em conta a situagao dos pacientes frente seus pares. Seus mos ‘eram mais bem realizados profissionalmente e, provavelmen- te, mais bem dotadosintelectualmente. Torna-seclaro ecom- preensivel o caréter compensatério da ideacao delirante de sgrandeza edo contetido megalomaniaco da pseudologia fan- tistica. ‘Agrande semelhanca de ambos, derivada da gemelarida- dee reforcada pelo meio familiar, dificultou o surgimento de identidades préprias,e contribuiu para o reforga das lacos sim- bidticos. Asidgias basicas dos gémeos, de posse das terras ede pre- jutzo pelos familiares, constitufam-se em verdadeiro sistema delirante parandide. A ideagao delirante do tipo parandide é a forma mais freqiiente de apresentagao da "Folie a Deux", “Tudo indica queo mecanismo projtivo utilizado nas situagées parandides sejao mais facmente partihado. Permite adefie- x20 para o exterior da hosilidade mitua, com alivio ¢a an- sgistia, pela possibilidade de perda do parceiro (objeto libidi- nal) através da destruica0®, Umailtimo comentério seria acerca da separacio dos par- ceiros. No caso relatado, este procedimento contnibuiu nao s6 para terapéutica dos mesmos, como também para um escla recimento diagndstico, permitindo a individualizagao ée ca- «da caso e 0 estabelecimento de condutas diferenciadas eral Beir de Pagiati nite 1292 el A a? 1 44Conclusdes 1)0 caso elatado mostra que, nem sempre, uma maior in teligeneia é um fator essencial para se determinar 0 parceito dominante, O individuo menos dotado iatelectuaimente po- de assumir tal posigdo em fungio de uma maior impulsivide- de disposigio agressiva, 2) Anecessidade de sercaracterizada uma “indugto tem poral deve ser minimizada, jé que estaindugaotem sempre fica patente na historia dos envolvidos. 3)Preconizamos a separacao dos parceitos, jogo no inicio dotratamento, como uma conduta iti ao esclarecimento diag néstice dos casos duvidosose, muitas vezes,eficaz naremis sao da ideacao delirante do parceiro induzico, 4)Por fim, enjatizamos a necessidade da utlizagao de cri térios padronizadose validados no diagndstico desta pertur: baci. Em gémeos monozigéticos,paricularmente, onde a concordancia para a esquizofrenia gira em torno de 60%, 0 ddiagndstico diferencial é fundamental Summary Folie & deux in monozygotic twins Theauthors report acase ot "Folie Deux" in twins, whose originality refers oa inversion ofthe role primary/secondary case between the partners ofinferiorand superior mtellectual capacity, respectively. Besides, they discuss some aspects of the diagnosis and classification of this disorder and argue that the separation ofthe patients can be useful in clarifying the di- ‘agnosis and helpful to the therapy. Uniterms:fotied deny, diagnosis ad sassifeation Referéncias 1. American Paychiatry Assocation — Doss Stel Manual en 3 sates 2 Ee, Rese Amenan sch Awol, Nichnwan Be "2.CAETANO D Cees singnonhn I bras Pig 83) 17 TSE DEWHURST.TOOD.J—Tieravtussctasevaon Flea Nery Ment i126 1515, 158 #4 DRUCKER, SHAPIRO § ors utara lofuicsntvins Compe Mediate, 292, 196192. * 5, GRALNICK A Folie Deux— The pedir atseson(patorePayehinr Q, 16.2005 (92, * bu GRALNICK A saw aDein = Thepocaeae ets ta) PayehintQ, 16491510180 *6,LASEGUEG FALRET I~ sft oh foe ormoiqte. Amd Payehiatey, 12 Sup 12.1818 7-LAZARUS A Fees aux ceden ta rca are ana Be Papehaty, HO 24526, 1888. * 8. Organtzacao Mundial deSaude Cissus nen "Does, Reo e975 (05a Pau 1978) * 0 PLLVER SE, SHUNT MY Delton hity Fle Ces. 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