FORMULARIO DE DECLARACION DE LICITUD DE FONDOS ¥ TRANSACCIONES, Fechar Agenci DATOS DEL CLIENTE DEL BIESS ‘Aeelidorv Nombrescomoetor Timers de Ceca ‘Direct Calle Principal ‘Wimmera Dericlior | Cale Secundara Giuded Taiones Domai Caer Ofna ‘Actividad econmica del ciente: Decaro que St_soyreP* NO soy PEP* DATOS DEL APODERADO (aRiCA CONPODER [ApSIIdoEy NombrescompITO ‘Nimerode c&dua Direccbn Calle Principal TWimerode Demiclio: | Gale Secundara: Guked Talons Bonito Cader Ofna Los fondos de esta transaccion provienen de (Origer 1 vents de bienes inmustles LE venta de vehicules 1 certicago de deposito a plazo [Elerestamos de insttuciones financieras _rerinessiones otaunconestabores Batorros Recursos propios como adherent fiduciario Recutsos provenientes de actividades comerciales y de produccion propias Otros (Especifique): Los fonds de esta transaccién serdn utiizados en (Destino) ‘bono al préstamo BIESS Chemate Precancelacin préstamo Bless ERenovecion de préstamo siess Compra deinmuctle o construccibn de inmucble Diotro esrecitigue): Manta dela transaccion: USD ‘ranstenr 0 enivegar esta informacén 2 autoricaces competentes, organisms de control y otras nstitucones o personas Juraias, egaes o| relamentaiamentefacultads. cenamiento, wansporte o tic ilicito de_substancias| estupefacentes 0 psicotrépicas © lavado de dinero © cualwier otra actividad ileal o ite, eximiendo al BESS de la comprobacisn ce esta decleracién, 2m peruice de lo cust loz frranter sutorzan } OESS para que cfecie todas lar indagocionas que rarorablemerte considere foportuno reaizar pars comprobar el crigen de ales blenes. Encaso de que se iniden mvestgacones sobrermi persona, reacionadss con i5| acividedes antes sefalades 0 de producise ansacciores inusiales 9 inustiicadas, el BIESS pedi proporcionar a las autordades| Compstertes toda Io informacién qua tengo zobre Ins mimac o qus lesen requerida, En tl sntdo, renunco 2 presantar en contra dl BIESS, ec ‘uncinaros oempleados, czzquter‘elamo © accén legal judicial, extajucica, administrating, Ci, pena! o avira ena eventuaided de producise| tales hechor. "Persona que desempetia ohs dasem pada turconespibiicasvcuyos ingress correspendan 2 partir del cart rive erdrauico superorconforme © estatleceel Minster de Relaciones Labora: FIRMA DE DECLARANTE 75 Elfuncionari del BIESS dedlara Faber recibido y valdado que la documentacian entvegada par el diente respalda al origen de los fond declarados. NOMBRE FUNCIONARIO BIESS FIRMA FUNCIONARIO BIESSCONSIDERACIONES DEL FORMULARIO NO. CO2~ Para todas las pre cancelaciones de créditos iguales o superiores.a US $5,000 y hasta US $10,000, se deberd entregar el Formulario No. CO2-1. = Para rangos superiores @ USS 10,000, se deberé entregar adjuntos al formulario No, CO2-1 de licitud de fondos. © Copia simple de los documentos de sustento de acuerdo al/los tipo/s de origen de fondos declarados. Ejemplo: ORIGEN DE FONDOS DOCUMENTO DE RESPALDO Venta de vehiculo Copia carta de compra venta del vehiculo notariada, Copia de la promesa de compra venta © copia de la escritura de compra-venta notariada, Transferencia o préstamo de un | Declaracion Juramentada en familiar, amigo, ete. donde se detallen de donde proviene el préstamo. Indemnizaciones 0 liquidaciones | Copia del acta de finiquito o laborales retiro de fondos de cesa © Copia de Ia libreta de ahorros o cuenta carriente donde se registre el movimiento transaccional por dicho origen dle fondos,