1.

Osnovni podaci o pravnom subjektu

Naziv pravnog subjekta: Županija:
OIB pravnog subjekta: Adresa:
NKD područje i odjeljak:
2. Administator/koordinator unutar pravnog subjekta Kontrola unosa u tablicu:
Ime i prezime:
Broj mobitela za kontakt:
###
3. Nadležna ordinacija i specijalist medicine rada
Naziv ordinacije: Ukupno zainteresiranih: 0
Telefon za kontakt: Prva skupina: 0
Ime i prezime nadležnog specijalista medicine rada: Druga skupina: 0

4. Podaci o djelatnicima zainteresiranim za cijepljenje

Skupina prioriteta
Ime Prezime Datum rođenja OIB MBO Broj mobitela Adresa e-pošte
(ispuniti/odabrati 1. ili 2.)