of De Aleneyciris CONSIIUL GENERAL AL MUNICIPIULUI BUCURESTI Seseoun Brent Ne etor 4 Basie ~ Eom eretaratbregia@yohoo com SREGIA Tel onal 4021 3944066, -40 11 344009, 4011 3914995 Tel dete «40213048250 Fac 402384704 Tua comme DUPE "Coda 42esee Cane RODETHEZTDIBIFSSCOOOKIKK Tener Seer + Aces document contine date /informatiproprictate pital Clinic dePsiiare of Dr: Alexandru Obrepia” SPNTALUL CLINie bt ATRIE | “Prof. De Alexandr Obresia NTRARE NE. wd. i APROBAT OE sam Pe 4x8 MANAGER Dr. Andrian TIBIRNA Spitalul Clinic de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alex. Obregia” PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU SCHIZOFRENIE AVIZAT DIRECTOR MEDICAL Dr. Eduard MOTOESCUProtocol terapeutic pentru schizofre Tratamentul va fi prezentat dupa cum urmeaza: - tratamentul primului episod psihotic = tratamentul episodului acut - tratamentul de mentinere - tratamentul in formele rezistente Recomandarile ghidului privesc antipsihoticele disponibile in prezent pe piata romaneasca si sunt autorizate pentru tratamentul schizofreniei: antipsihotice tipice (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina, zuclopentixol, tiapridal) si atipice (amisulprid, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, paliperidona, sertindol, ziprazidona) in toate formularile disponibile (inclusiv cele depot). Tratamentul primului episod psihotic Primul episod constituie un moment special in evolutia schizofreniel prin aceea ca are un rol determinant in prognosticul pacientului, cea ce explica necesitatea unel interventii complexe care utilizeaza toate mijloacele terapeutice de care dispunem si care trebuie sa asocieze cat mai multi participanti, atat dintre profesionsiti (echipa) cat si non-profesionisti: pacientul, familia acestuia, anturaj, alte persoane semnificative (de ex. profesori, colegi, patroni, sefi, etc), servicil sociale, etc. Interventia terapeutica trebuie sa includa urmatoarele: - farmacoterapie; - psihoeducatie pentru pacient si familie; - stabilirea unui plan terapeutic de comun acord cu pacientul tinand cont de tabloul clinic, evolutia sub tratament, complianta, varsta, sex, statut social, profesional, economic, etc. Recomandari pentru tratamentul farmacologic: = atunci cand este posibil alegerea antipsihoticului se va face impreuna cu pacientul caruia i se explica beneficiile si posibilele efecte secundare (este preferabil ca pacientul sa afle totul de la medicul sau decat sa descopere singur de la alti pacienti, medici, presa, internet, etc ceea ce submineaza increderea pe care se bazeaza relatia cu terapeutul si de care depinde aderenta la tratament). Alegerea ar trebui facuta tinand cont atat de tabloul clinic prezent cat si de comorbiditatile somatice sau psihice. - in masura posibilitatilor se va tine cont in luarea deciziei si de stilul de viata al pacientului = se recomanda alegerea de prima intentie a unui antipsihotic atipic administrat pe cale orala;~ nu se recomanda escaladarea rapida la doze maxime (,neuroleptizare rapida”); ~ fu se recomanda asocierea cu alte antipsihotice decat pentru foarte scurt timp cand un antipsihotic este inlocuit cu un altul; ~ daca apar efecte secundare insuportabile sau care nu pot fi corectate se inlocuieste produsul cu un alt antipsihotic atipic; ~ daca antipsihoticul este tolerat dar are o eficacitate partiala se creste treptat !a doza maxima acceptata timp de 4-6 saptamani; ~ daca antipsihoticul este tolerat dar este lipsit de eficacitate tratamentul nu va fi schimbat inainte de 4-6 saptamani; ~ in cazul prezentei unui raspuns partial, a prezentei agresivitatii sau insomniei Marcate, se poate augmenta tratamentul cu timostabilizatori si/sau sedativ- hipnotice, ultimele pentru 0 perioada limitata la maximum 3 luni; ~ daca tratamentul este eficace dar pacientul nu este compliant se recomanda asocierea unei terapii cognitive centrata pe complianta. Daca si in acest caz Pacientul nu este compliant recomandam evaluarea unui antipsihotic depot; ~ daca si al doilea antipsihotic atipic este lipsit de eficacicate sau daca nu este tolerat se recomanda utilizarea clozapinel (v. tratamentul formelor rezistente); ~ »mal binele este dusmanul binelui’. Daca un antipsihotic permite o remisie de calitate fara efecte secundare suparatoare nu recomandam schimbarea tratamentului doar pentru ca a aparut un nou antipsihotic; ~ Pacientul trebule evaluat periodic: zilnic in cursul episodulul acut. Dupa episodul acut evaluarea se va face in functie de nevoi, dar nu mai rar de o data pe luna. Evaluarea se poate limita la un examen clinic sau pot fi folosite scale pentru simptome si calitatea vietii. Scalele pot fi administrate de oricare dintre membrii echipei daca au o formare recunoscuta in utilizarea instrumentului respectiv; ~ Fecomandam continuarea tratamentului atipsihotic cel putin 1 an dupa atingerea unel remisiuni complete. Nu exista nici un argument pentru ca un antipsihitic instituit in timpul spitalizarii care s-a dovedit eficace si care a fost bine tolerat de pacient sa fie schimbat atunci cand pacientul este ingrijit in ambulator. Daca un pacient cu schizofrenie prezinta un episod acut trebuie evaluat contextul in Care acesta s-a produs: lipsa compliantei, evenimente traumatizante, etc, Daca recaderea se datoreaza intreruperii tratamentului recomandam ~ daca pacientul nu a intrerupt tratamentul din cauza intolerantei sau a Ineficacitatii atunci se reia antipsihoticul folosit la doza la care s-a dovedit eficace;~ daca pacientul a intrerupt tratamentul din cauza reactillor adverse excesiv de Suparatoare, se va administra un alt antipsihotic; ~ daca pacientul a intrerupt tratamentul datorita ineficacitatil atunci se va folosi un antipsihotic diferit sau clozapina daca in istoricul boli pacientului au fost folosite doua antipsinotice in doze eficiente pentru o perioada suficienta si s« au dovedit ineficace; Daca decompensarea intervine ca urmare a unor evenimente traumatizante se va creste doza antipsihoticului care s-a dovedit eficient anterior. Daca crestera dozel nu se dovedeste suficienta: ~ _8€ poate augmenta tratamentul cu un timostabilizator ~ se poate folosi un alt antipsihotic ~ _S€ poate asocia 0 forma de psihoterapie, consiliere etc, Toate recomandarile facute in capitolul dedicat primulul episod sunt valabile st in tratamentul episodului acut. Daca recaderea s-a produs din cauza unor evenimente traumatizante atunci ar trebul introduse in planul terapeutic individual pe langa antipsihotice interventii care sa stimuleze capacitatile de coping si gestiunea stressului. ‘Tratamentul agitatiei sau al agresivitatii Uneori pacientii pot fi agitati sau pot prezenta un comportament agresiv care Decesita 0 tranchilizare rapida. Rolul tranchilizarii rapide este sa calmeze pacientul si sa reduca riscul de violenta Daca pacientul accepta, tratamentul se pot administra oral: > benzodiazepine; ~_antipsihotice tipice sau atipice cu proprietati tranchilizante (haloperidol, levomepromazin, clorpromazin, tiapridal, zuclopentixol, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprazidona). Daca este posibil, se va administra antipsihoticul pe care am dori sa il alegem pentru tratamentul de lunga durata. ~ eventual timostabilizatori (carbamazepina, acid valproic) Daca pacientul nu accepta tratamentul oral, acesta va fi administrat injectal - benzodiazepine; ~_antipsihotice tipice sau atipice disponibile in forma injectabila (haloperidol, clorpromazin, tiapridal, zuclopentixol, olanzapina, aripiprazol, ziprazidona). Gonsideram ca zuclopentixolul ar trebui totusi evitat datorita duratei lung! a efectulul. Daca este posibil, se va administra antipsihoticul pe care am dorh Sa il alegem pentru tratamentul de lunga durata.Daca se opteaza pentru folosirea unui antipsihotic tipic se va lua in considerare asocierea unui agent anticolinergic pentru a reduce riscul aparitiei distoniei sau al altor efecte extra-piramidale. In perioada acuta, mai ales in cazul administrarii parenterale a tratamentulul Medicamentos, se vor monitoriza constantele vitale (tensiune, puls, tensiune arteriala, rata respiratorie) - la inceput la fiecare 15 minute, apoi la fiecare 30 de minute. In cazul prezentei agitatiei seu agresivitatii importante, in vederea protejarii Pacientului, @ personalului medical si a celorlalti boinavi se poate institui contentia, in conditiile prevazute de Legea 487/2002. Tratamentul de mentinere O data ce pacientul a iesit din faza acuta se pune problema evitarii unel recaderi. Recomandam continuarea tratamentului cu antipishoticul care a indus remisiunea. Dupa obtinerea remisiunil se poate avea in vedere reducerea dozei antipsihoticului pentru tratamentul de mentinere, dar aceasta trebuie facuta cu prudenta si ar trebui limitata la cazurile in care efectele adverse prezente risca sa scada aderenta 'a tratament si nu pot fi controlate prin introducerea unei medicatii suplimentare. Decizia de reducere a tratamentului se va lua impreuna cu pacientul, explicandu-i acestuia riscurile la care se supune. Pe perioada reduceril dozajului contactul dintre Pacient si medic va fi mai frecvent pentru a putea fi observate eventuale semne linice de recadere, In majoritatea cazurilor tratamentul antipsihotic este necesar intreaga viata, Se poate admite ca dupa 2-5 ani de la ultimul episod acut, daca remisia este de buna calitate si daca pacientu! compliant intelege boala de care sufera si este constient de riscurile pe care le implica intreruperea tratamentului, de comun acord psihiatrul, echipa terapeutica si pacientul pot incerca o reducere treptata a dozelor Pana la intreruperea tratamentului. Este recomandabil ca intregul proces care a condus la aceasta decizie rara sa fie documentat in fisa pacientului si ca reducerea tratamentului sa fie lenta, cu monitorizare atenta din partea psihiatrului, Pentru tratamentul de mentinere se poate opta pentru o formulare depot (haloperidol decanoat, zuclopentixol, risperidona consta, olanzapina depot) in cazul in care pacientul este necompliant sau prefera aceasta forma de administrare. Recomandam ca tratamentul cu aceasta forma de medicatie sa se initieze dupa testarea tolerantei la antipsihoticul ales prin administrare orala pentru o perioada suficienta de timp, Se va administra cea mai mica doza eficace.Tratamentul in formele rezistente In cazul esecului sau a intolerantei la doua antipsihotice atipice sau daca dupa folosirea unui antipsihotic atipic persista idei suicidare se poate folosi clozapina. Clozapina este medicamentul unanim recomandat in formele rezistente la tratment Clozapina se administreaza: - dupa un examen hematologic; * CU acordul informat al pacientulul sau al reprezentantului sau legal; ~ este recomandat ca macar la inceput tratamentul sa se faca fara a asocia si alte medicamente; * fecomandarile privind frecventa hemoleucogramei variaza de la tara la tara, Cum riscul cel mai mare de complicatii este in primele 18 saptamani se recomanda ca in aceasta perioada hemoleucograma sa se efectueze saptamanal. Apoi la doua saptamani pana la sfarsitul primului an de tratament, dupa care se face lunar; ~_ indiferent de schema aleasa recomandam ca la 300 de mg sa se evalueze Gaca s-a inregistrat o ameliorare si doar daca este necesar sa se creasca doza. Daca dupa doua saptamani nu se inregistreaza nici o ameliorare se poate continua cu cresterea dozei. Doze maxima este de 900 mg/zi. Dozele de pana la 200 mg pot fi administrate in doza unica seara; > de retinut ca nivelul piasmatic al clozapinei este mai scazut la fumatori; ~ _unele studii sugereaza ca ameliorarea este un proces care caracterizeaza Primul an de tratament, deci tratamentul nu trebuie intrerupt prea repede Pentru 0 aparenta lipsa de eficacitate; ~ daca tratamentul a fost inceput in spital un membru al echipei verifica daca pacientul a inteles ca trebuie sa-si faca hemoleucograma periodic si eventual 'a inceput i se poate aminti telefonic cand trebuie sa 0 faca; ~ daca tratamentul este inceput in amblator, in primele doua saptamani pacientul este vazut zilnic si se monitorizeaza: tensiunea arteriala, pulsul, temperatura; ~ daca pacientul prezinta o tahicardie persistenta in repaus se poate verifica daca prezinta semne clinice de miocardita sau de cardiomiopatie Daca dupa 0 peioada rezonabila de timp nu se inregistreaza nici o ameliorare exista studi in literatura care sugereaza o crestere a eficacitatii asociind clozapina cu alte antipsihotice tipice sau atipice in functie de optiunea si experienta medicului curant. Alternative la tratamentul cu clozapine in formele refractare la tratament o Constituie asocierea de 2 antipsihotice functie de optiunea medicului curant.Examene e si paraclinice Recomandam evaluarea: TA, puls la initierea tratamentului si apoi in functie de indicatille clinice; Greutate: la fiecare vizita in primele sase luni dupa initierea tratamentulul apoi cel putin la trei luni; Hemoleucograma: anual; pt clozapine se practica in conformitate cu indicatiile pt acest antipsihotic; Evaluare renala, hepatica si tiroidiana anual sau mai frecvent daca se considera necesar; EKG: daca este necesar; Glicemia: primele trei luni dupa initierea tratamentului pt medicamentele care modifica glicemia si apoi anual; Prolactinemia: la fiecare vizita se evalueaza clinic aparitia simptomelor care sugereaza o crestere; anual pt medicamentele despre care se stie ca Provoaca o crestere a prociatinei; Efecte extrapiramidale: se evalueaza clinic la fiecare vizita; Examen oftalmologic: la initierea tratametului si apoi la doi ani la pacienti cu varsta sub 40 de ani, anual dupa 40 de ani.