Tema 7: Trastorn d’Ansietat

Generalitzada (TAG) i Trastorn

d’Ansietat per Separacio (TAS)
1. TRASTORNS D’ANSIETAT EN DSM-5

Tenim diversos trastorns d’ansietat: Trastorn d’Ansietat per Separació, mutisme selectiu,
fòbies especifiques, trastorn d’ansietat social, trastorn de pànic, agorafòbia, trastorn d’ansietat
generalitzada, trastorn d’ansietat induït per substàncies i trastorn d’ansietat per afecció
mèdica.

Els tr ansietat venen per dues vies: hereditària i modelatge.

Un TAS no passa amb l’edat, sinó que es consolida. El que fan persones amb TAS són
conductes evitatives, les quals donen lloc a una gratificació (se’n va l’ansietat), de manera que
es reforça la conducta d’evitació. TAS i TAG són freqüents en la infància, tot i que no tant com
el TDAH. Comporten un gran patiment per la excessiva preocupació. Amb el tractament, els
temperaments ansiosos no deixaran de ser-ho però aconseguirem fer-ho tolerable i evitar
conductes d’evitació.

Al DSM-5 ja no s’inclou el TOC dins els tr ansietat.

CRITERIS CLÍNICS DSM-5

TAG

A. Ansietat i preocupació excessiva (anticipació aprensiva), que es produeix durant més

dies dels que ha estat absent durant un mínim de 6 mesos, en relació amb diferents
successos o activitats (com a l’activitat laboral o escolar)
B. A l’individu li és difícil controlar la preocupació
C. L’ansietat o la preocupació s’associen a 3 o més dels 6 símptomes següents (i al menys
alguns símptomes han estat presents durant més dies dels que han estat absents en
els últims 6 mesos). Nota: en nens només es requereix 1 ítem.
1. Inquietud o sensació d’estar atrapat o amb els nervis de punta
2. Fàcilment fatigat
3. Dificultat per concentrar-se o quedar-se amb la ment en blanc
4. Irritabilitat
5. Tensió muscular
6. Problemes de son (dificultat per a adormir-se o per continuar dormint, o son
inquiet i no satisfactori).
D. L’ansietat, preocupació o els símptomes físics causen malestar clínicament significatiu
o deteriorament en l’àrea social, laboral o altres
E. L’alteració no es pot atribuir als efectes fisiològics d’una substància o d’una afecció
mèdica (ex: hipertiroïdisme).
 F. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental. (tr de pànic, FS, TOC,TEP,
TAS, AN, tr dismòrfic corporal, tr ansietat per enfermetat, SQZ).

TAS

A. Por o ansietat excessiva i inapropiada per al nivell de desenvolupament de l’individu

concernent a la separació de les persones de vincle, que es posa de manifest per al
menys 3 de les següents circumstàncies:
1. Malestar excessiu i recurrent quan es preveu o es viu una separació de la llar
o de les figures de major vincle.
2. Preocupació excessiva o persistent per la possible pèrdua de les figures de
vincle, o de que puguin patir un possible dany , com una malaltia, mort,...
3. Preocupació excessiva i persistent per la possibilitat d’un esdeveniment
advers (ex: perdre’s, ser raptat, tenir un accident, posar-se malalt) causi la
separació d’una figura de vincle
4. Resistència o rebuig persistent a sortir, lluny de casa, a l’escola, a la feina o a
un altre lloc per por a la separació.
5. Por excessiva i persistent o resistència a estar sol o sense les figures de vincle
a casa o a altres llocs.
6. Resistència o rebuig persistent a dormir fora de casa o a dormir sense estar a
prop d’una figura de vincle
7. Malsons repetits amb el tema de la separació.
8. Queixes repetides de símptomes físics (ex: mal de cap,...) quan es produeix o
es preveu la separació de les figures de vincle).
B. La por, l’ansietat o l’evitació és persistent, dura al menys 4 setmanes en nens i
adolescents i típicament 6 setmanes o més en adults.
C. Malestar clínicament significatiu o deteriorament social, acadèmic, laboral o altres
àrees importants de funcionament.
D. L’alteració no s’explica millor per un altre tr. Mental. Com el rebuig per anar-se’n de
casa per resistència excessiva al canvi en un TEA;deliris o al·lucinacions en tr.
Psicòtics;agorafòbia;TAG; tr. Ansietat per malaltia

2. PREVALENÇA

TAS:

(Echeburúa, 2009):

- 4 % en nens i adolescents
- Major incidència en el sexe femení
- Edat mitja: 9 anys

DSM-5 (APA,2013):

- 4% en nens; 1,6 % en adolescents; 0,9-1,9% en adults

TAG:

DSM-5 (APA,2013):

- EUA: 0,9% en adolescents; 2,9% en adults.

- Altres països: 0,4% a 3,6%.
- Dues vegades més prevalent al sexe femení.

S’ha de ser crítica amb aquestes dades perquè molts cops el trastorn no es detecta fins l’edat
adulta que la persona acudeix a consulta, però l’ansietat estava present des de petita.

3. TRACTAMENT

Recomanacions pel tractament:

TCC és el tractament d’elecció per al TAG i TAS en nens i adolescents. El tractament dura unes
10 sessions. TCC inclou diferents estratègies:

- Desensibilització sistemàtica o exposició gradual (l’important és reduir l’evitació,

enfrontar-se a les situacions, fins a ser capaços d’estar davant l’estímul que genera por
sense sentir ansietat)
- Autocontrol (per vèncer la por): relaxació, autoreforç i autoinstruccions
- Maneig de contingències: programes d’intervenció familiar.

TAS:

Objectiu: Incrementar la conducta d’independència del nen amb activitats que comporten la
separació dels pares.
Estratègies:

- Maneig de contingències:
o Eliminar les conseqüències que reforcen negativa i positivament les conductes
d’evitació del nen als EE ansiògens.
o Reforçar les conductes positives.
- Exposició gradual a les situacions que generen ansietat:
o Disminuir progressivament la conducta de por.
o Augmentar l’afrontament.

3.1. TAG i TAS: Autocontrol: Entrenament en relaxació

- Relaxació progressiva i variants: tècnica d’elecció en TAG.

- Premissa: La reducció de tensió fisiològica alleugereix la sensació subjectiva d’ansietat.
- Ajuda al nen a mantenir la seva ansietat en un nivell tolerable.

En nens petits comprovar que el nen té habilitats mínimes, s’han de complir aquests requisits:

- Pot estar quiet durant 5 segons

- Manté el contacte ocular durant 5 segons
- Habilitats d’imitació
- Compleix instruccions senzilles

 No compleix: fer preparació per a la relaxació

Fases entrenament en relaxació:

Fase 1: Preparació per a la relaxació: Ensenyar al nen a situar-se en posició de relaxació:

- Modelatge, instruccions verbals, ajuda física, moldejament, reforç positiu material

- Temperatura adequada i evitar distractors (sorolls,...)
- Roba còmoda
- Ensenyar a discriminar entre tens i relaxat: ex: joc de la marioneta/ robot-peluix o
ninot de drap (Kendall i Braswell, 1986)

Fase 2: Fase educativa:

“Quan et poses tens o nerviós, certs músculs del teu cos es posen tensos, si aprens a relaxar-
los, quan es posin tensos en diferents situacions tu podràs relaxar-los i sentir la sensació
oposada a la tensió, et sentiràs relaxat perquè els teus músculs estaran relaxats”

Fase 3: Posició de relaxació, estirat, assegut.

Fase 4: Tensió i relaxació de grups musculars

- És el procediment per adults de Jacobson (1938)

- Depenent de l’edat del nen, més o menys grups musculars:
 1. Extremitats superiors
2. Cap i coll
3. Tronc
4. Extremitats superiors

Entrenament en imaginació de Kosppen (1974):

Imagina...

- Apreta (una llimona)

- Estira els braços com un gat molt mandrós
- Amaga’t com una tortuga
- Una mosca al teu nas
- Et trepitja un elefant, posa la panxa molt dura perquè no et faci mal
- Enfonsa els teus peus al fang

A part de les tècniques de relaxació de Jacobson també hi ha les de relaxació, perquè les de
Jacobson no les pot fer en cotextos naturals.

Pautes específiques per a la relaxació infantil:

- Sessions més curtes i freqüents que amb adults: ex: sessions diàries de 15 minuts
- Eliminar EE distractors com TV, joguines,...
- Els exercicis es presenten com un joc divertit
- Adaptar el llenguatge a l’edat del nen
- El terapeuta ha de modelar cada un dels exercicis
- Es pot utilitzar la guia física
- Es treballen grans zones musculars i en menor número que amb adults
- Es poden utilitzar joguines o imatges per il·lustrar la tensió-relaxació: ex: robot-peluix,
la respiració: instruments musicals de vent,...
- Proporcionar reforçadors materials, d’activitat o fitxes.

3.2. Autocontrol: entrenament en respiració profunda

Objectiu: Que el nen assoleixi el control de la seva respiració i sigui capaç de mantenir-lo en
situacions ansiògenes. Que no hi hagi hiperventilació.

Tècnica: ensenyar-li a respirar amb respiracions lentes i profundes.

Per facilitar l’aprenentatge:

- Bombolles de sabó
- Bufar una espelma fent oscil·lar la flama
- Inflar un globus lentament
- Jugar a moure bufant una pilota de ping-pong
- Tocar instruments de vent com la flauta, harmònica,... demanant que respiri
abdominalment
- Imaginar una tassa xocolata (o imatge agradable)

3.3. Autocontrol: entrenament en autoinstruccions

 Meichenbaun i Goodman, 1971
 Modificar les verbalitzacions internes i substituirles per altres més adaptades. Seran
autoinstruccions guiades cap a l’afrontament de la situació que genera ansietat.
 TAS: “li passarà alguna cosa als pares? Ho passaré molt malament si se’n van deixant-
me aquí”.  missatges de “ho puc fer”, “sóc capaç”...

1. Fase educativa

2. Identificar les verbalitzacions que el nen es fa quan es sent ansiós

3. Fer amb el nen un llistat de possibles autoverbalitzacions:

- Autoinstruccions de preparació: “Haig d'enrecordar-me de respirar tranquil, passarà

ràpid aquesta estona sense els meus pares”
- Autoinstruccions de confrontació: “No té perquè passa'ls-hi res, em relaxo i de seguida
estaré millor”
 - Autoinstruccions d’afrontament en moments crítics: “Estic una mica nerviós, si em
tranquil·litzo aviat estaré millor, vinga!, segur que sóc capaç!”
- Autoinstruccions de resolució i reforç: “No ha sigut per tant, bé, he estat una mica
nerviós però m’he controlat!, és normal que em costi, la propera vegada estaré millor”.

REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA (RC)

- Sobreestimació del perill

- Infravaloració
- Focalització en el fracàs
o Pensament dicotòmic
o Sobregeneralització
o Personalització
o Abstracció selectiva
- Detectiu: quina és la evidència? Identificar el pensament que té un biaix cognitiu i
ajudar-los a veure que està esbiaixat, que és ansietat mentidera.
- I si?... Em segresten, la meva mare es posa malalta,...
o Lleus: estar a habitació sol a casa: Què és el pitjor que em pot succeir?:
Experimentar ansietat (en aquests casos busquem el pitjor que pot passar).
o Greus: ex: abandonament : Què és el més probable que podria succeir?... (en
aquests casos busquem la probabilitat)

RESOLUCIÓ DE PROBLEMES (RRPP)

1. Quin és el problema? Ex: la mare arriba a casa més tard de lo habitual

2. Interpretació inadequada: Hi ha tingut un accident
3. Explicacions alternatives: Hi ha tràfic
4. Accions inadequades: Plorar, cridar
5. Accions alternatives: Ajudar al pare a preparar el sopar.

4. TRACTAMENT ESPECÍFIC EN TAS

1. Elaborar una jerarquia en funció de:
1. Distància de separació de la persona estimada, cada vegada major
2. Temps de separació cada vegada més perllongats
3. Senyals de seguretat (per exemple, la porta oberta)
2. Selecció d’un agent anti-por: Relaxació, joc, riure, música preferida,...
(recursos que poden utilitzar, estratègies de relaxació o distracció que fan
baixar l’ansietat)
3. Pràctica diària de l’exposició: Es practica d’acord amb el pla traçat, per
exemple: el nen escolta la seva música preferida mentre resta separat de la
seva mare durant el temps acordat, cada dia les metes són més altes. Sempre
 haurem de fer una exposició gradual per fer que la corba de l’ansietat baixi,
començant per les situacions que menys pors generen.
4. Reforç positiu de les separacions: Després de cada exposició, hem d’haver
pactat amb la família algun tipus de reforç: elogi i privilegis, economia de
fitxes.

5. PROGRAMES DE TRACTAMENT TAG I TAS

Sempre farem servir programes estructurats, com ara:

COPING CAT:

“El gat habilidós”(Kendall, 1990): Tamanys de l’efecte en assajos controlats: (d+= 1,22; 1,33):
Gran millora: tractament molt beneficiós.(Kendall, 1994; 1997).

 Objectius:
o 1ª fase: Adquirir coneixement sobre l’ansietat i el seu afrontament
(Psicoeducació) i Adquirir habilitats d’afrontament de l’ansietat (Formació).
o 2ª Fase: Practicar les HH d’afrontament, adquirides en la fase anterior, en
situacions ansiògenes (Exposició).
 Procediment:
o 1ª Fase: Entrenament en HH d’afrontament de l’ansietat.
o 2ª fase: Exposició en imaginació i en viu.
 Materials actuals revisats de 2006: manual del terapeuta (objectius i procediment),
llibre de treball del nen (continguts de cada sessió), i llibre de tasques per casa.
 Aplicació individual i en grup.
 Aplicació fidel al programa i flexible, adaptada al cas.
 16 sessions, d’ una hora de durada, dividides en 2 fases.
 Traducció al castellà: El Gato Valiente (Kendall,2010): Manual del terapeuta y libro de
actividades.

1ª PART: sessions

1. Explicació Pla FEAR (“TEMOR”) T.E.M.O.R :

2. Detecció respostes psicofisiològiques,
motores i cognitives (detectar on senten ells T: ¿Tengo miedo, estoy asustado?
la por i els pensaments que li venen al cap) E: ¿Espero que pase algo malo?
3. Jerarquia
4. Relaxació M: Medidas o acciones que ayudan
5. Autoinstruccions
O: Observación
6. Reestructuració cognitiva i resolució de
problemes R: Recompensa
7. Autocontrol: Autoobservació-valoració-
reforç.
8. Revisió de coneixements i HH apreses.
2ª PART: sessions

9. Exposició (interacció) en situacions d’ansietat lleu

10-13. En situacions d’ansietat moderada
14-15. severa
16. Revisió. Prevenció de recaigudes: El terapeuta supervisa la interacció, actua de model i
reforça.

El nombre de sessions dependrà de cada persona. Inclou una sessió a cada part amb els
pares.

FRIENDS:

Barret, 2000. (d+=6,12): Molt eficaç. (Short, Barret i Fox, 2001). Rev: FRIENDS for live. Barret,
2005. Shortt, Barret i Fox (2001). Basat en la família. Elaborat a partir del Coping Koala
(adaptació Barret (1995) de Coping Cat). Es semblant al Coping Cat però més enfocat a grup.

F- Feeling worried? Inclou intervenció familiar:

R- Relax and feel good – Reestructuració cognitiva per a pares
I- Inner Thoughts – Entrenament en suport a la parella
E- Explore Plans – Anima a construir una xarxa de suport social
N- Nice work, so reward yourself!

D- Don’t forget to practice!

S- Stay Calm

Intervenció familiar:

- 12 sessions de 40 minuts després de les sessions individuals amb el nen.

- 3 blocs de 4 sessions:
1. Maneig de contingències: Reforç positiu i extinció.
 Reforçadors: elogis descriptius, conseqüències naturals, privilegis i
recompenses tangibles.
 Extinció: La primera vegada que el nen es queixa, el pare o mare
escolta amb atenció i respon empàticament. Si les queixes es
repeteixen, se li recorda que posi en pràctica les estratègies
d’afrontament del koala, i es retira l’atenció fins que deixi de queixar-
se.
 2. Afrontament de l’ansietat dels pares.
 Identificació de les pròpies preocupacions, emocions i sensacions en
situacions d’ansietat
 Entrenament en RRPP i modelatge RR apropiades
3. HH de Comunicació i resolució de conflictes: Finalitat: prevenció de
recaigudes
 Consistència dels pares: HH per arribar a acords i parar l’escalada de
conflicte entre ells i respecte a l’ansietat del nen.
 Comunicació de parella: escolta activa amb un temps acordat diari.
 Resolució de conflictes: setmanalment una estona per tractar
problemes familiars amb les tècniques de RRPP.

FORTIUS:

Méndez, Llavona, Espada y Orgilés, 2012.

 Dirigit a nens de 8 a 12 anys. Existeix una adaptació per a adolescents.

 Espot utilitzar per emocions com l’ansietat, però també per depressió i ira.
 Objectiu: Desenvolupar fortalesa psicològica i prevenir dificultats emocionals:
afrontament situacions difícils i control emocions negatives.
 12 sessions d’una hora de durada.
 Aplicat en context clínic (Tr. Ansietat, especialment TAS) i escolar (prevenció universal,
selectiva i indicada).
 3 blocs:
- Emocional: disminució activació vegetativa excessiva: relaxació, respiració i
visualització tranquil·litzadora.
- Conductual
- Cognitiu: modificar la preocupació, els pensaments negatius i la indecisió: RC,
RRPP i autoinstruccions.