Tema 9: TCA

És important saber que és un trastorn molt complex i molt resistent al tractament. La

complexitat d’aquests trastorns ve de la mà de 4 factors:

- Component mèdico –orgànic: s’imposa al cos dietes molt estrictes, la qual cosa porta
a tenir múltiples sistemes afectats. Poden requerir un ingrés hospitalari.
- Elevada comorbilitat: ens trobem davant d’un trastorn clínic però que sovint té
l’aspecte d’una alteració de la personalitat, perquè tenim autoimatge alterada, una
manera de relacionar-se també alterada... Molt sovint tenen comorbiditat.
- Manca d’insight: manca de consciència de malaltia i, a més, els instints i motivacions
porten a la persona a mantenir el trastorn. El trastorn els dóna una sensació de poder
que el reforça, tens sensació de control sobre alguns aspectes com és la dieta. Això
dificulta molt el tractament.
- L’adolescència: fase de transició, dificultats normals de l’adolescència.

1. Bases psicopatològiques dels TCA

Què és un TCA?

- Trastorn psicològic
- Alteracions de la ingesta i estat nutricional
- Dietes restrictives voluntàries…
- …per a perdre pes o per haver fet excessos (fartaneres que donen lloc a culpa)
(trobem la sensació de control, reforçador intrínseca de sensació de poder, sensació
d’augment de l’autoestima)…
- …sovint associats a alteracions emocionals (angoixa, inseguretat, baixa autoestima)

Definició:

Trastornos psicológicos bajo cuya influencia se producen alteraciones de la ingestión de

alimentos (conducta alimentaria) y con frecuencia del estado nutricional, generalmente por
practicar dietas restrictivas, hipocalóricas, decididas voluntariamente para perder peso, o
por incurrir en excesos alimentarios asociados con frecuencia a alteraciones del estado de
ánimo (Toro, 2004).

1.1. DSM-5:

Anorèxia Nerviosa:

A. Restricció de la ingesta que porta a un baix pes (el baix pes és el que diferencia
l’AN de la BN).
 B. Por intensa a guanyar pes o conducta que ho impedeix
C. Alteració de la percepció del pes i la figura + influència excesiva d’aquests en
l’autoavaluació

Especificacions:

- Tipus restrictiu
- Amb afartaments i purgues

Gravetat:

Bulímia Nerviosa:

D. A. Presència de fartaneres (ingesta elevada -2 o 2.5 vegades més alta del

normal- + manca de control, tot i tenir pensaments intrusius i veu autocrítica)
E. B. Conductes compensatòries (purgues)
F. C. 1/ semana durant 3 mesos
G. D. Autoavaluació massa influïda per pes i imatge
H. E. No hi ha anorèxia (si es compleixen criteris anorèxia, diagnostiquem
anorèxia).

Gravetat:

1.2. Etiopatogènia:
Factors de risc:

- Factors biològics:
- Genètics
- Tr perinatals
- Sexe femení
- Pubertat / adolescència
- Factors ambientals:
- Família
- Coetanis
- Esports – professions de risc
- Factors socio-culturals
- Factors individuals:
- Personalitat
- dietes

S’ha avançat en el pes dels components biològics, es detecta que hi ha una heretabilitat,
potser no del trastorn en si però de mecanismes. La part biològica esdevé cada vegada amb
més pes, com en tots els trastorns.

Dins dels factors genètics, veiem:

AN:
- Heretabilitat 55-65%
- Història familiar d’AN, TCA, depressió, tr ansietat i TOC
- Trets caràcter/temperament (neuroticisme, perfeccionisme, evitació del dany)
- Disfunció serotoninèrgica
BN:
- Heretabilitat 55-65%
- Història familiar de TCA, obesitat, depressió i abús substàncies
- Trets caràcter/temperament (neuroticisme, impulsivitat)
- Disfunció serotoninèrgica

Dins del factor de perinatalitat:

AN:
- Anèmia materna
- Diabetis
- Preeclampsia
- Infart placentari
- Hiporreactivitat
- Problemes cardíacs neonatals
- Exposició a infeccions víriques
BN:
- Pes baix per edat gestacional
- Infart placentari
- Dificultats alimentàries primerenques
 - Talla curta

Aquests factors perinatals poden donar lloc a una immaduresa neonatal, alteració en la
reactivitat a l’estrès, afectació primerenca SN en desenvolupament que afecta en la
neurotransmissió de 5-HT.

Aquests trastorns no cavalquen sols, sinó que ho fan a sobre d’alteracions de personalitat
(trets obsessius, tendències a capficar-se, capacitat per la disciplina...).

Factors predisponents: Factors de manteniment:

- Genètics - Conseqüències inanició

- Personalitat - Interacció familiar: família amb
- Edat (13-20) certa rigidesa i disciplina,
- Sexe femení exigents. O noies que no s’han
- Nivell social mitjà-alt pogut diferenciar bé a
- Autoestima baixa l’adolescència, per excessiu pes
- Insatisfacció corporal de la família (per això primer fer
- Obesitat tractament amb família, segons
- Psicopatologia prèvia guia NICE)
- Familiars amb tr afectiu - Manteniment de la sensació de
- Familiars amb addiccions control
- Familiars amb tr de la ingesta - Aïllament social
- Obesitat materna - Cognicions anorèxiques
- Actituds familiars respecte cos-pes - Activitat física excessiva
- Valors estètics dominants - Iatrogènia: una mala elecció del
tractament. Utilitzar tractament
Factors precipitants:
basat en evidència.
- Inici dieta
- Canvis corporals adolescència
- Separacions i pèrdues
- Ruptura conjugal pares
- Contactes sexuals
- Increment ràpid pes
- Crítiques respecte el cos
- Malaltia aprimadora
- Traumatisme desfigurador
- Increment activitat física
- EVEs
- Diabetis
Aquest model seria compatible al model transdiagnòstic que veurem després, que recull la
recomanacions de Fairburn entorn a la figura i al pes que tenen l’autoestima.

1.3. Prevalença:
- AN: entre el 0,5-1%
- BN: una mica més gran
1.4. Curs:

Solen inicar-se entre els 13 i 18 anys, amb un interval de més risc entre els 12 i 24 anys.

Evolució AN:

- Remissió complerta: 50%

- Remissió parcial: 20-30%
- Evolució a bulímia: 15%
- Evolució a TCANE: 15%
- Cronicitat: 10-20%
- Mortalitat: 5%

És freqüent la migració cap a un altre diagnòstic.

Evolució BN:

- No tractades (als 5 anys): remet un 33% i recau un 33%.

- Tractades (als 6 anys):
- 60% bon pronòstic
- 30% recuperació parcial
- 10% mal pronòstic
- Als 5 anys:
- Remissió complerta: 50%
- Cronicitat: 20%
- Evolució a AN: 3%
- Evolució a TCANE: 25%
 2. Intervenció en TCA
Habitualment requeriran una intervenció mèdica, inclús ingrés. Primer es tracta el tema físic
(patró d’alimentació normalitzat, salut, alteracions electrolítiques..., reduir el risc de mort i
restablir el seu funcionament), i després farem un tractament més psicològic, començant per
la part més conductual.

Objectius generals:

1. Restaurar o normalitzar el pes i l’estat nutricional

2. Tractar les complicacions físiques
3. Educar sobre patrons alimentaris i nutricionals sans
4. Modificar les disfuncions associades al TCA (cercles viciosos, com la dieta restrictiva
pot portar a pèrdua de control, fartaneres, culpa...)
5. Tractar els trastorns associats (TOC, personalitat, labilitat emocional, ansietat, baixa
autoestima...)
6. Afavorir el suport familiar
7. Prevenir recaigudes i cronicitat

Mesures mèdiques: renutrició/suport nutricional, problemes físics i pscicofarmacologia

Mesures psicològiques: TCC aspectes nuclears i associats, modificació de mecanismes i factors

de risc

Segons el nivell de gravetat:

Atenció primària? CSM? Hopsitalització

(HdDia, ingrés)?

Depèn d’on ve l’ingrés i d’on ens situem nosaltres (on estem treballant). Potser nosaltres l’hem
de derivar.
Criteris de derivació:

- Derivació a hospitalització urgent (urgències hospital general, per tractament mèdic).

Quan l’estat físic és molt greu. Hi pot intervenir el jutge si es tracta d’una persona
adulta o amb la majoria d’edat sanitària:
- Pèrdua pes >50% en els últims 6 mesos (30% en els últims 3 mesos)
- Alteracions de la consciència
- Convulsions
- Deshidratació
- Alteracions hepàtiques o renals severes
- Pancreatitis
- Disminució de potassi <3 mEq/l o sodi (<130 o <145)
- Arrítima greu o tr de la conducció
- Bradicàrdia de <40bpm
- Altres trastorns ECG
- Síncopes o hipotensió amb TAS<70 mmHg
- HDA: hematèmesis, rectorràgies
- Dilatació gàstrica aguda

- Derivació a hospital de dia:

- Incapacitat per a programa ambulatori
- Problemes greus domicili
- Evolució pes

- Hospitalització complerta:

Aquests criteris s’han de tenir molt clars. Quan ens arriba un cas, primer hem de valorar si el
podrem portar. I això està en funció de la gravetat del tema físic, del grau de consciència de
malaltia, i de la implicació de la família. S’ha de tenir molt clara la indicació terapèutica.

Tractaments entre 20-40 sessions, primer 2-3 vegades per setmana i després es va espaiant.
 3. Anorèxia (AN)
OBJECTIUS FONAMENTALS:

1. Restaurar el pes i millorar la condició física (millorar la salut, sortir de zona de risc)
2. Eliminar els hàbits alimentaris inadequats i instaurar un patró normalitzat (mitjançant
tècniques operants d’augment de conducta)
3. Modificació de creences disfuncionals sobre el menjar, el pes i la imatge (part
cognitiva, el pes excessiu del pes i la imatge en l’autoavaluació). Per tant, estem
treballant ja aspectes emocionals.
4. Eliminació de la simptomatologia associada
5. Millora de les relacions familiars i socials (treballar els factors de manteniment i
treballar factors de protecció si és possible)

Això es divideix en una part física (que tractarà el metge majoritàriament) i una part més
psicològica (que portarem nosaltres sí o sí).

Objectius físics:

1. Normalitzar el pes i l’estat nutricional

2. Tractar les complicacions físiques
3. Sortir de la zona de risc

Objectius psicològics (AN):

1. Millorar la consciència i coneixement del problema (psicoeducació)

2. Normalitzar el patró d’ingesta
3. Regular l’activitat física
4. Eliminar les conductes compensatòries (psicoeducació i mitjançant exposició amb
prevenció de resposta, jerarquia)
5. Modificar els errors de pensament (pel que fa a la ingesta i aliments i pel que fa a la
relació amb el posicionament social de la persona)
6. Trencar els cercles visiosos

Objectius psicològics (Simp. Associats):

1. Millorar l’autoestima i l’autoeficàcia

2. Millorar l’estat d’ànim i el maneig d’emocions
3. Tractar la simptomatologia associada (no culpar, que ho coneguin)
4. Millorar l’ambient familiar
5. Normalitzar les relacions socials

Segons la guia pràctica clínica del ministeri, farem el següent:

1. El que funciona és la TCC, no hi ha cap altre tractament que tingui mínima evidència
que pot funcionar. Tot i així l’evidència segueix sent insuficient.
En adults, l’evidència d’eficàcia és moderada, mentre que en adults és baixa. Es tracten les
cognicions i tècniques de modificació de conducta, si això no funciona, no es té evidència de
què pot funcionar, és molt difícil.

Recomanacions (NICE):

1. Psicoeducació (sobre trastorn, nutrició, purgues, pautes d’ingesta, mecanismes que

sustenten el tr, grau d’activitat física, autoestima, autovaloració, cànons de bellesa,
com formem l’autoimatge...)
2. Monitorització del pes, estat físic i alimentació
3. Control de FF de risc
4. Implicar-hi la família

En adults, tenim programes més manualitzats (CBT-ED, MANTRA, SSCM), com també en
adolescents i infants.

La indicació seria, si és possible, abans que res, teràpia familiar (FT-AN : Anorexia-nervosa-
family-therapy). Si això no funciona o és contraindicat, passem a un TCC individualitzat per
l’infant o adolescent (CBT-ED : IndividualEating Disorder focused CBT / AFT-AN : Adolescent-
Focused-therapy for AN) . La teràpia familiar (FT-AN) està adreçada a apuntalar el rol de la
família a l’hora d’ajudar el noi o noia a superar el problema. Consta de 18-20 sessions al llarg
d’1 any, tot i que moltes fonts diuen que el tractament pot durar 3-4 anys. En cas de fer TCC
individual focalitzada (CBT-ED) consta de 40 sessions (40 setmanes), 2/setmana al principi i
amb 8-12 sessions familiars addicionals per permetre implicar la família i la generalització.

Farmacologia:

Normalment es tracten els trastorns associats (antidepressius, ansiolítics, antipsicòtics). NICE

recomana no fer mai tractament farmacològic només.

5. Bulímia (BN)
OBJECTIUS FONAMENTALS

1. Eliminar les fartaneres i purgues

2. Desenvolupament de pautes d’alimentació normalitzades
3. Modificació d’actituds i idees disfuncionals pes-imatge (i l’excessiu pes d’això en
l’autoavaluació, cognició)
4. Eliminar simptomatologia associada
5. Millorar relacions socials https://canalsalut.gencat.cat/ca/salut-a-
z/t/trastorns_conducta_ali

L’evidència és una mica millor pero no està clar què fer quan no funciona TCC, la teràpia
interpersonal és un bon candidat.

Nens i adolescents: millor començar per teràpia familiar (FT-BN) i només quan sigui
contraindicada o inefectiva, fer teràpia CC focalitzada en el tr alimentari individual (AFT-BN).
La BN es considera una mica menys greu que AN perquè no hi ha el baix pes.

- FT-BN: enfocat a ajudar la família a que es recuperi. 18-20 sessions (6 mesos)

- AFT-BN: intensiva també al principi, per ancorar certs processos i afavorir l’aliança. 18
sessions (6 mesos), al principi 2/setmana. 4 sessions familiars addicionals.
 Aquest es l’algoritme de teràpia
interpersonal (en cas que TCC no funcioni),
12 mesos. Hi ha la idea que darrere la BN
hi ha unes alteracions interpersonals
alterades.

No hi ha tractament farmacològic per la BN, però sí per simptomatologia associada

(antidepressius, ansiolítics, antipsicòtics), sempre acompanyada de teràpia psicològica.

6. Perspectiva transdiagnòstica
Tots els TCA poden quedar emmarcats a la perspectiva transdiagnòstica, la qual és bastant
nova. Es parteix de la idea que, d’una banda, aquests tr comparteixen un nucli psicopatològic
(del qual pengen totes les alteracions cognitives i conductuals) i que és la sobrevaloració de la
figura i el pes i la imatge corporal, així com la distorsió d’aquests elements i l’excessiu pes que
tenen sobre la persona. Degut a això, començo una dieta molt estricta, tan estricta i tan
potent com jo valoro això. Puc arribar a tenir un baix pes, o és fàcil que em descontroli i hi
hagin fartaneres, les quals em faran sentir culpable, ho he de compensar i apareixen les
purgues, laxants, diürètics... Això entra a un cercle viciós d’ansietat i depressió.

El que diu, doncs, és que hi ha un nucli patològic que pot anar agafant diferents formes, són
versions diferents d’una mateixa anomalia.
Junt amb aquesta perspectiva, apareix una proposta de Fairburn: TCC millorat, augmentat, que
té en compte tant la perspectiva transdiagnòstica com alguns mecanismes mantenidors i
obstaculitzadors de la millora, com són:

- perfeccionisme cínic
- baixa autoestima (darrere d’això hi ha un malentès sobre què és necessari per agradar-
me, el que m’han ensenyat que he de fer per ser digne d’acceptació i el fet d’agradar-
me poc, necessito un canvi, un canvi brusc i ràpid).
- intolerància als canvis d’estat d’ànim (egodistonia, malestar per aquestes emocions.
Aquestes emocions, si ens inunden, no les podem digerir psicològicament, porten a
conductes com agressions, abús de substàncies...)
- Dificultats interpersonals (caldrà millorar assertivitat, percepció autoeficàcia, HHSS,
millorar xarxa de suport).

Teràpia Enhance – CBT:

1. Etapa I (sessions 2-7) (la sessió 1 és d’acollida)

1. Formulació del cas
2. Monitorització amb registres
3. Psicoeducació: Sobre el trastorn i sobre la nutrició  patró normalitzat
4. Implicació de la família
2. Etapa II (sessions 8-9)
1. Revisió d’avenços
2. Identificació de barreres
 3. Revisió formulació disseny etapa III (per veure on incidirem)
3. Etapa III (sessions 10-18) (es tracta la part més cognitiva)
1. Identificar sobrevaloració i conseqüències
2. Augmentar la importància d’altres àrees (en la seva autovaloració i
autoestima)
3. Tractar els rituals de comprovació i l’evitació
4. Tractar la sensació de “sentir-se grassa” (RC i exposició)
5. Explorar els orígens de la sobrevaloració (treball amb autoestima)
6. Pensaments i creences relacionats amb el TCA
4. Etapa IV (sessions 19-21 quinzenals)
1. Consolidar avenços
2. Prevenir recaigudes
3. Fixar una última sessió a 20 setmanes (5 mesos) per fer un seguiment (fer que
la persona tingui en el seu context psicològic que té una sessió més endavant i
no ha quedat desprotegida amb l’última sessió, dóna una sensació de
seguretat).

Al final sembla ser que l’AN, la BN, el TCA no especificat, el trastorn per fartaneres podrien ser
una evolució d’un mateix problema.

7. Tècniques
Anirem del més superficial al més profund, comencem per la conducta i després anem al que
provoca la conducta, la cognició.

1. Psicoeducació i educació nutricional:

- Emmotllat de la dieta
2. Tècniques operants per augmentar i reduir conductes
- Monitorització i auto-registre dels canvis
- Control estimular (que comprengui com s’estructuren certs processos: una
dieta molt restrictiva, com més restrictiva més facilitat d perdre el control, si
perd el control, sentirà tanta culpa com ganes tenia de fer la dieta, aquesta
culpa portarà a la urgència d’una conducta compensatòria. S’ha d’entendre
això per intentar trencar-ho)
- Entrenament en demora (pels rituals de comprovació)
3. Reestructuració cognitiva (per la part més interna)
4. Exposició amb prevenció de resposta (per les conductes d’evitació)
5. Alfabetització en mitjans de comunicació (pel propi tractament i prevenció de
recaigudes)

Per a la simptomatologia associada:

- Maneig de l’estrès
- Habilitats socials
- Relaxació
 - Solució de problemes

PSICOEDUCACIÓ: sobre el què és una dieta equilibrada, sobre perquè és important menjar bé,
sobre com es desenvolupa la nostra imatge corporal, èe pot haver fet que desenvolupem una
imatge corporal negativa, els cercles viciosos...

També a la família, guia per famílies CanalSalut.

La psicoeducació normalment ja porta a un canvi, però en el cas de TCA, la persona afectada ja

ha buscat informació i ja creu tenir una idea de com han de ser les coses, i a més saben que els
terapeutes aniran en contra seu (no els deixaran fer el que elles volen fer). Cal que la persona
tingui formació en nutrició (que sàpiga del que parla) i cal tenir una molt bona aliança
terapèutica.  credibilitat epistèmica: grau en què em crec el meu terapeuta, que em sona
com a veritat el que em diu i que crec que em vol ajudar, que en sap prou per fer-li cas. La
imposició o tot el que sembli que ve molt de fora no servirà. Caldrà imposar una dieta per
sortir de la zona de risc però s’han de modificar estructures molt profundes. La psicoeducació
ocuparà bona part de les 40 sessions.
EXPOSICIÓ AMB PREVENCCIÓ DE RESPOSTA (EPR):

- Registre i llistat d’aliments a incorporar/ augmentar a la dieta per tal de baixar la por a
ells
- Registre i llistat de zones del cos que provoquen por i evitació
- Registre i llistat de situacions que s’eviten
- Jerarquia d’exposició
- EPR

REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA (REC):

Tant pels aspectes relacionats amb ingesta, dieta... com autoestima. Treballar les distorsions
cognitives, algunes són relacionades amb el cos i altres amb com la imatge corporal afecta
l’autoestima.

1. Diferenciar Situación-Sentimiento-Pensamiento-Hecho
2. Cuantificar la emoción
3. Identificar los pensamientos distorsionados (certa capacitat introspecció)
4. Identificar el PAT (pensament alt tensió)
5. Buscar evidencia a favor (hechos contrastables)
6. Buscar evidencia en contra (hechos contrastables)
7. Elaborar el PAE (Pensament alternatiu equilibrat)
8. Estimar el grado de confiança (que et dona aquell pensament o creença)
9. Reestimar la emoción y comprobar que ha disminuído (en haver contrastat la creença
distorsionada que tenia).

Exemple:
Què et passava pel cap abans de sentir-te així? (Abans del PAT). Quin és el pensament que més
t’angoixa? Busquem fets a favor d’aquest pensament i fets en contra.

Busquem un PAE. Te’l creus un 90% aquest PAE.

MANEIG DE L’ANSIETAT
MILLORA DE L’AUTOESTIMA: gràfic dels diferents aspectes que pesen a la vida d’una persona i
veure quina part de la teva autoestima ocupa cada un dels aspectes que esmentes. Comprovar
que la figura corporal, el pes, tenen un pes excessiu en l’autoestima. Intentar diluir aquesta
sobrevaloració.

HHSS

8. Pronòstic
Factors pronòstics:

AN:

- Bon pronòstic: personalitat histriònica i edat d’inici primerenca

- Mal pronòstic: comorbiditat, fartaneres i purgues, personalitat obsessiva, ajustament
social i durada de la malaltia.

BN:

- Bon pronòstic: menor temps inici tractament i inici adolescent

- Mal pronòstic: substàncies i laxants, TOC=major durada TCA, conflictes infantils
menjar, funcionament psicosocial i major alteració imatge.

TCA (general)  Bon pronòstic:

- Factors personals:

- Factors socials i familiars:

 - Variables relatives al tractament:

9. Prevenció
S’ha vist que incidir en els aspectes comuns dels TCA és més eficaç que en els aspectes
específics. Com que són tr tan complexos i amb tan poca eficàcia, el millor és intentar que no
apareguin  prevenir.

Com més d’hora es faci una

inversió en desenvolupament,
més grans son els guanys, mentre
que com més tardis, amb el
mateix esforç, menor és el
retorn. Una vegada hi ha el
trastorn, tot el recorregut que
hauràs de fer et costarà molt
més.

Com prevenir: en la
interiorització de cànons de
bellesa a les famílies, escoles...,
alfabetització mitjans de
comunicació, ...