Ny MAXILOFACIAL1 edi, febrene 1997 mnbre 201 reimpresidi, novi slicina ec una ciencia en permanente cambio, A medida que fas nuevas favestigaciones y Ia experiencla clinica amplian mveste co nocimien(o, se requieren redificaviones en las mxulaidades teraputicns ¥ en los Ustamieatos farmacokigiens, Las autores de esta ob 2 verificade text [a jaformacisn eon Tacntes conti arse que Sta sea completa y acmmde con las estindares aceptados eel memento Ue la publicacidn. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error human: w cambios en las ciencias médicas. los au- tores © cualgice otra pesona inp seantizan que la ttalsdad W camtenida se9 Exacta 0 completa y no se fesponsubiizan por crores U OMTsione © por Hos resultods abtendos del uso de esta informaciin, Se aconsejs a fos lectores confinnarla con otras Fuentes. Por ejemplo. » en particular, se reeomienda # los Rectores eisai 1 proypecte de cia frmaco que planecan aaoinisirar para cemificar quc fa informacion contenia en este libn ey correcta y ME mo se ham hecho cambios en la dosis sugerida o ont Lis contranvicaciones para su administrzen, Esta recomendaeidn es Ue panticular inp tuncia com respecto a Ei pam acy cada en la preparacién o Li publicacién de este abajo. 20 coe nner os ode use infreeuente EDITORIAL MEDICA. ESPANA janamericana, Alberto. Alcaces, 24 €28036) - Madrid, Expats Tels (34) 91 1317800 1 Fass (34) 91 4570919 © Mail: info@medicapansincsiessts Viste meses puna web MEXICO ype sewwmedicapanamericanteay Colada de Tlalpan N° 5022 entre Tezoguipa y Michoedn Colt La Joye ~ Delegacin Talpan - 14090 - México DLE ARGENTINA Tele (32-5) 373.200 / Fae (8 Marcela. de Alvear 2143 (CHL220AG) ‘eMule Infompe mevicopana ms Buenos Aires, Argentina Tok: (S41 y AN21-8520 J Fan: (34-11) 482 eMail info@medicapanamericanacomar S) 55.0381 VENEZUELA, Euificin Polar, Torre Oeste. Piso 6. Of, 6.C Plaza Vonemucta, Ushuniracica Los Caobos COLOMBIA Porroguia El Recreo, Municipio Libertador » C. Cantera Ta A. N° 69-19 - Santa Fe de Bogwid DC, “Teks (S8-2122) 798-1O466/30S8I2S91/S9RST19S Tel: (57-1) 28-4068 / Fas: (S7-1) S-0019 ran: (S8-212) TOS-SHNS Mail: info medicapanamericanacomso: ricana.comye ISBN: 84-7903. 1387 Depésite legal: M-47P18. 2001 x Tidus Jos derechos reservades. Fate libro © custquiera de sus partes no powin ser repraducidos ni arcivados en sistemas recuperables, o, ya sean mecsnices « clectninices, fotocopiadtorss, grahaciones 0 cuskier otro, rricara, S.A ni tramsmitidos en ninguna form 0 por nin sine permiso previo de Editorial Medica Pa © 2002 EDITORIAL MEDICA PANAMERIC [Atherto Aleucen, 24 = 28036 Madrid, spa ASA Impreso en Espana, noviemince 2001iNDICE Prologos: Manuel Armengzl......... XI Rabin M. Ranko' tu Hermann F Sailer... XIV Prefacio: Guillermo Raspall....... KV PARTE PRIMERA, PATOLOGIA QUIRURGICA GENERAL Conceptos generales en Cirugia maxilofacial ...........0. i 2. Anomalfas y deformidades congénitas y del crecimient i 3. Traumatologia maxilofacial os... 61 4 nfecciones del territario ma. ilofacial 29 Tumores de la regién maxilofacial 149 Estética en Cirugia maxilofacial 191 PARTE SEGUNDA. PATOLOGIA QUIRURGICA REGIONAL 7. Piely tejidos bandos... . 207 3. Patologia del esqueleto dseo facial... . 223 Q._Enfermedades de la articulacién temporomandibular ane 257 iO. Boca 5 1 Labio: 05 2. Faringe.... 319 13. Narizy fosas nasales. 337 14. Senos paranasales ... 357 15. Orbita v parpados . 371 16. Cuero caballuic 193 i. Oreja y conducto auditivo externo 403 Glandulas salivales .. 439 20. Enfermedades del cuello 467CONTENTS: Forewords:_M. Armengol, M.D. University of Barcelona XI RLM. Rankow, M.D. University of Columbia HE Sailer, M.D. University of Zurich... Preface: Guillermo Raspall, M.D. University of Barcelon: XV PARTONE GENERAL 1. Principles of surgery. 1 2. Anomalies and deformities . 34 3. Trauma 6 4. Infection: 99 5. tumors 149 6. Aesthetics. saunas sats . io ‘PART TWO REGIONAL 7 ‘Skin and soft tissues fect e a 207 B. Bones of the craniofacial skeleton a Q._Temporomandibular joint 257 10. Mouth, oral cavity 285 11. Lips... 305 12. Pharynx, 319 13. Nose, nasal cavity. 337 14__Sinuses 352 1B. Orbit suns au 16. Scaip, calvarium, forehead. 393 D7. External eat oe 403 18. Skull base... 419 19. Sativary lands. 439 20. Neck. . . 487 x Material protegido por derechos de autorPrélogo sido considerado por algunos como un expolio cientifico y profesional, es evidente que responde a la amplitud y complejidad de una cirugia en constante desarrollo \ unque en su momento el proceso de especializacién puede haber A partir del teonco comiin de la Cirugia general surgen, en el siglo XIX, las grandes espocialidades guiningicas clasicas como la Otorrinolaringotogia. la Urologia, la Oftalmologia y la Obstetricia y Ginecologia. A nediadlos del siglo XX quedian definitivamente constituidas las llamadas nuevas especialidades quirdrgicas como ta Neurocirugia, la Cirugia eardiaca, la Cirugia vascular o la Traumatologia y Cirugia ortopédica Una de las ditimas espacialidades quirdirgicas en establecerse como tal ha sido la Cirugia maxilofacial, Aparece en una encrucijada entre el tronco comin de la Cirugia general, fa Otorrinolaringologia la Traumatologia, la Cirugla plastica y ia Odontologia. En un principio los cirujanos que se orientan hacia este capo surgen de alguna de estas disciplinas mas alines, hasta converger en el niicles comuin que la delimita Tiene su origen en un campo de actuacién bien definido, el territorio oral y maxilofacial, cuya complejidad evidente aumenta con la creciente demanda de una asistencia cada vez mas especifica por parte de una sociedad en creciente progreso y desarrollo econémico. Uno de los cirujantos que més ha hecho en nuestro pais para el desarrollo de la Cirugia maxilofacial es el profesor Guillermo Raspall. Licenciado en Medicina y Cirugia por la Universidad de Barcelona en 1965 yen Estomatologia por la Universidad Complutense en 1967, se orienta precozmente hacla esta disciplin, preferentemente hacia la Cinugia plastica, que complementa con la Cirugia general, abteniendo ambos titulos de especialista en 1968 y 1977. Refuerza su solida formacién en los Estados Unidos. A partir de estos momentos su compromiso con la Cirugia maxilofacial le lleva a participar de una forma decisiva en el establecimiento formal de la especialidad en Espana. Desde 1979 actua como vocal en la Camision Nacional correspandiente del Ministerio de Sanidad y Consumo.x En recongcimiento a su trayectoria es nombrado. en 1987, presidente de honor de la Sociedad Espanola de Cirujancs de Cabeza y Cuello, yen 1993, presidente de !a Sociedad Catalana de Cirugia Maxilofacial y Oral. ocupando desde aquelias fechas la vicepresidencia de la Junta de Gobierno de la Academia de Ciencias Médicas de Catalufia y Bi es La voeacién docente del profesor Raspall es patente desde sus inicios en diversos aspectes. En la vertiente universitaria, como profeser tilula: de Patologia Quinirgica Oral y Maxilofacial, numerario desde 1988, en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, con su participacién en la docencia de {a parte correspondiente de la Patologia Quirdrgica de fa Licenciatura en Medicina en la Universidad Autonoma de Barcelona. En los aspectos asistenciales. en la formacién de especialistas a partir del niicleo que representa el Servicio de Cirugia Maxilofacial y Ora! que dirige en el Hospital Universitario Valle de Hebron, de Barcelona, cuya jefatura ceupa desde 1991 Fundador de una gran esc la quirdrgica, destacan sus prestigiosos cursos internacionales de formacién posgraduada y de doctorado. Completan es! libros sobre la especialidad (Tumores de c: —Salvat, 1986—. Enfermedades maxil 1990—= y Cirugia oral Editorial Médica Panamericana, 1994—). a labor la publicacién de mas de 80 articulos y de ti ra, boca, cabeza y cuello y craneofaciales —Salvat. Ante tan extraordinaria experiencia y frente a tan clara trayectoria dacente era necesaria la publicacién de un tratade en el que se desarrollaran en profundidad los aspectos doctinales propios de la especialidad. Con esta Cirugia mraxitofaci de la cara, boca, cabeza y cuello, el profesor Guillermo Ra: 1 Patologia quirdrgica spall olrece no sdlo un punto de referencia para el estudio de tados los especialistas en la materia, sino tam obligada para todos los cirujanas y médicos generales que deseen conocer la situacién aetual de fa Cirugia maxilotacial. ién una obra de cansulta Manuer Arwencor Car Catedratico de Cirugia. Jefe de Servicio de Cirugia Generat Hospital General Universitario Vaile de Hebrén Universidad Auténoma de 8.Foreword am privileged to review this textbook, Dr. Raspail is highly qualified to present this subject, by virlue of his years of experience as professor and chairman of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery at the University of Barcelona, Moreover he is exceptional as professor and chairman of the Department of Surgery at the University General Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, Spain, The contents of this text are divided into two parts which clarifies the material presented: Part one: General and Part twa: Regional, Part one encompasses: 1, Principles of surgery: 2, Anomalies and deformities 3, Trauma; 4, Infections; 5, Tumors, and 6. Aesthelics, Part two: Regional is divided into chapters which cover: 1, General considerations: 2, Basic sciences: 3, Diagnostic assessment: 4, Clinical entities, and 5, Special considerations: surgical techniques. The second! division of Part two are Anatomical Regions such as: 1. Skin and soft tissues; 2, Bones craniofacial skeleton: 3, Temporomandibular joint 4, Mouth and oral cavity: 6, Lips: 6, Pharynx: 7, Nose. nasal cavity: 8. Sinuses: 8, Orbit; 10, Scalp, calvarium, forehead; 11, External ear; 12, Skull base: 13, Salivary glands; 14, Neck; 15, Miscellanea, Or, Raspall is the author of three previous books: 1. Tumors of the face, mouth, head and neck. Saivat. Barcelona. 1986. "9 Diseases of the jaws & craniofacial skeleton, Salvat, Barcelona, 1990. 3. Ora! surgery. E. M, Panamericana, Madrid, 1994, Including this book of Maxiliofacial surgery, the Dr. Raspall has created a virtual Encyclopedia of Surgery of the Head and Neck, in calor and Spanish, deserving of English translations, and intemational recognition Rosin M, Ranwow, M.D,, FACS. Consultant Surgery of Head & Neck Coiumbia-Presbyterian Medical Center xaxv Foreword covers in an uniquely conceise way the whole field of oral and cranio- maxillofacial surgery. In a very systematic and didactic manner everything is described what maxillofacial surgery means. Neither T he author has composed a textbox on maxillofacial surgery which are forgotten the principles of surgery nor basic sciences like anatomy, embryology and physiology as far as they are really important for aur work The diagnostic assessment and all possible surgical methods and techniques for every clinical entity in every special area of the cranio. maxillofacial region is described by a surgeon who is experienced in handling the soft as well as the hard tissues. The author and his work represent the European approach ta the field of oral and maxillofacial surgery which comprises the deep conviction that only the broadest possible basic training will result in excellent functional and aesthetic treatment af inherited and acquired diseases of the human face. This text book refers to the philosophy that the full surgical spectrum deseribed can best be performed by a combined basic training in medicine and sugery on one hand side and by dentistry on the other hand. Medicine and surgery will enable the maxillofacial surgeon to handle the big and difficult cases under general and forensic aspects, dentistry will contribute the knowledge of the function and pathalogy of the masticatory systern. | wish the author that his book will have the wide distribution which it deserves. Pros. H. F Sancen, Das.Prefacio se ocupa de la patolagia de la cara. cavidad bucal y estructuras | a Cirugi Maxilofacial es la especialidad médico-quirtirgica que de la cabeza y el cuello felacionadas con las mismas, El libro esta dividido en dos partes: La parte primera incluye la patologia quirirgica general y consta de seis capitulos segun las entidades clinicas mas destacadas: Principios de la Cirugia, Anomalias y daformidades congénitas y del desarrolio, Traumatologie facial, Infecciones, Tumores y Estética facial La parte segunda consta de 14 capitulos, segun las regiones anatémicas aconsiderar. Cada capitulo ha sido ordenado en tres partes: 1.9 Generalidadss, ciencias basieas, diagnésticn, 2° Entidades clinicas. 3° Técnicas quiriirgicas En este apartado de tésnicas quirirgicas se mencionan e ilustran con excelentes dibujos de Humberto Diaz Santana las técnicas més cldsicas y tradicionales y las mas innovadoras y complejas como las de abordaje quindmgice a fa base del craneo y las de reconstruccién mediante técnicas de microcirugia. Los conceptos de la Patologia Quirdrgica Maxilofacial se deseriben de manera di ictica para facilitar su estudio y comprensién. Esta obra es el truto del trabajo de un equipo humano joven y entusiasta que no ha escatimado tiempo y esfuerzo pare cumplir el objetivo de agrupar en un solo texto el contenido de la Cirugia Maxilofacial, Deseamos que sea de interés para las estudiantes de segundo y tercer ciclo de Medicina y de Odontologia, y también para todos aquellos interesados en el conacimiento y el estudio de esta especialidad, Guntervo Rasrau.Primera parte: Patologia quirurgica general Cap, 1, CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGIA MAXILOFACIAL Car. 2. ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS Y DEL CRECIMIENTO Cap, 3. TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL Cap. 4. INFECCIONES DEL TERRITORIO MAXILOFACIAL Car. 5. TUMORES DE LA REGION MAXILOFACIAL Car, 6. ESTETICA EN CIRUGIA MAXILOFACIALCapitulo 1 Conceptos generales en Cirugia maxilofacial 1, Introduccién a la Cirugia maxilofacial En abril de 1972, la Gomisiée de Especlatidades: Mé 2 a CEE detine ta Crug al y masitofacial come fa especialidad que comprende el conjunto de conocimien tos tosrico-practicos NOs para eF dagndstico, pronds tica y tratamiento mecico-quinirgicorantapédico y pratétice y afes Siganos y estructures de asta regidn, el de preveniro detas ancenalias ies congénitas oadquirides ve fos blocey fas funciones amenarautas por rastemas patoléyieos do as tei rar fas fasion restabieciendo las 1992. ta Comisiin Nacional de la espacialidad defi. fod aus se ocupa de 42 prevenciée, ester, dlagnéstice, ne ia Cirugia oral y maxilofacial came «lz especial trotan ty 1a cesvicales relacionadas directa 0 indi fo y rehabiltaciin de fa patolegla de la cavidad at, de fa cara y craneot ob fas es ial, 31 com mismase En 1000, la int Surgeons ational Association of Maxilofacial 1s documento snternational guidelines in eral aod mavilafacial surgery, 08 tableciendo los principios que deben regir la formacién del cirujano oral y maxilofacisl. En él se estab que ests y 4 67 pacientes ambulatorios, formacion debe proporcionar una secuancia com progresiva de experien ingresades y urgencias. El espactro de ta Citugia maxi fa medades de la regid oral y maviiol incluya, pero no esta limitado, al manajo de las: facial, cinsaia alveolar y contro! del dolar citunia preprotésica, patologia enlermedades de la ATM, y medicina ora Traumato louie facial, Oncologia, incluyendo gléndulas saliva les. cirugia estética, reconstructiva, ortognstica y crane: facial La Cirugia oral y maxilotacial s a superesnecialzacion de le Cinugia, que incarpora coneci mientos y actividades de dos protesiones: la Medicina y la Odontoestomatologia. Esta situaeisn es comprensible si se considera que el tratamiento de las enfermedades de la boca (citadas en la detinicidn a2 la especialidac) requiere de conocimientos especificos. que sen impartidos en los estudios de Estomatologia u Odentologia. El4oma de la formaciees los copocialistas en Cirugia oral y manilofacial suele ser el centro de contraversia de muehas reunio 128 profesienalee. Es polémiea de asta obra, No obstante, recalcaremes adhesion a to aparta e los ot ines for specially training fn ora! and maxillofacial surgery, insistiremos en la definicion de Cirugia oral y maxiiofacial come una especialidad me cuyo ejercicio precisa de una formacién completa en Odontetogia‘Estamatotogia, 11. Limites y regiones itigs. 1y 2) Le anatomia quiring dela cara 2 division de la misma en tres sectores que corresponden groseramen: te a los tercios taciales tig). El tercio superior © frontal esté limitado por la linea de implantacién del cabello y la cutura feentonasal. El toreio medio o malar ests lnitads por la suture frontonasal y la comisura labial. Finalmente, €! te1cia inferior se sitia entre Ia comisura labial y un plane vitual que senara el hioides deleuella, Estos tres seclores se pueden a su var subslivcir, desde el punto de vista estitica y funcional, er regiones. Estas ragtones san las siguiontes tgs. 4y 5 Frontal 2 Nasal Labial Mentoniana: Temporornalar. OrbitariaFig. 1.1.—Rapiones de cabera y evllo: Cabos: 1, Frontal. 2. Masa 3, Labal 4 Mesteniara 6. Temgoras6.Cigomatia, 7. Ota. 8 Genana os 10. Auictae 11. Occipital. 12 Pavel Cue: 2 Submandituler 9. Anledon 4 Lateral. 5 Esternoceidamasioides. 6, Suprectaviulnt 7. Genian 8. Maseterina, 9, Supratioidea. 0, Infrahiodea, Todas estas regiones ste describiran con detalle os correspondientes de! libro. No obstante, ¥ citan el, «Si estas regianes guardan ua interés nosolégico que permite situar de modo preciso una lesion, sin embargo la ausencia de divisiones reales, lo intrincado de los elementos que las componen y pasan de una region a otra, hacen que desde el punto de vista prdctico la cara forme a su vez una unidad y un tode que justitiea la especialidad maxitotacial=. do Iteraimente a 1.2, Incisiones y vias de abordaje La préctica de Incisiones para abordar los diterentes cara y de las Pp fundas subyacentes se ve difcull 1d por los vases y ner vios entre las diferentes cagas tisulares, For ese maliva es esencial conocer el rayecto de estas estruc el nervia facial, de las arienas que tren la cara y del condueto de Ste turas, especialmente Las incisiones cuténeas que se realicen: deben perm: ten a 280 directo y sin obsta Fig. 12—Retacionos onive ot esquelete y los tejdon bland Esqucela: 1. Frontal 2. Naval 3 Malac 4. Maniac 5. Manlbula, Fidos blandoe: 1. Coerecabollid. 2, Fonte, 3. Cola. 4. Pispades 5. Nai. 6. jis. 7. Pout. 8, Oreja 8, Lables 10, Mentées 1, Clo, 0a, evita las estructuras nobles y ser lo mas invsibles po sible 1.21. Incisiones en cirugia reeanstructiva, Siempre que sea posible, Ie clugla reconstructiva del esquelete factal se realizard sin icislones cutdineas (liguea 6). Las vias de abordaje mas frecuentemente ulilizadlas para este tipo de prosedimientas, eon * locisiée coronal (lig. 7). Se utilca en la reqién frontal, 198 anterior del crdine ba 0 y Fegién nesoorbitaria, El punto critica es la rama frontal del nervia tasial. Para conservar- @ la altura dat robarde supraorb tt la en la tegién temporal tatio, s2 incidiré Ia hoja superticial de la fascia temporal rotunda y se continuard Ia diseecién por el plano ecuna- 0 por la grasa entre las dos hojas de la Fascia temporal profunda. hasta el arco cigemético, ci e blefaraplastia 9 cola de ceja, Util para abor dar la sutura frontocigamstica.vi | a Fig. 13.—Tereios del esquebeto eraneofaciat: a. Scipio Frontal. tan poral, parietal. B Media: Masilae, nacal, rar C. Jfoier Manabu * Incision transconjuntival (can o sin cantotomia exter: ra. pre o retroseptal), * Incision subeliae * Incisién intsooval (tig. 8), Para abordar el maxilar supe- Tier, arbotante zigamatico maxilar y mandibula, + Incisién submandibular fig. 9). Abordajes de dngulo mandibular y de condi. * Incision preauricular (tig. 9). Abordaje tide, de ATM, paré 1.2.2, Ineisiones en Oncologia. Por ols parte. lasine' siones mas utilizadas en oncologia son (cap. 20) (ig. 9: + Ineésién de Hay por una incisiéa 5 Martin, Esta incision esta formada doble ¥, proporcionanda un campo excelente para la diseccién cervical, pero presenta come inconveniantes la presencia de una doble trfurcacion enc. ‘ma del trayecto de Ia arteria carétida, la rama vertical pro- orciona un resultado estético paca aceptable y arriesga a la irigacidn del colgajo. * tnciston Mac Fee. Se compone de dos incisiones horizontaies paralelas y presenta como incanseniente una facials: A Meds: 1, Frontal. 2, Noga. Labi & Fig. 14 Region ‘Menton Laterales Temporal. Cigamaticn ral 8B Gerianayugal 8 Masetrina Paragon exposicién cervical dificultesa y la seccién de la irrigacién vertical interior y superior, * Incisién do Schobinger. Incisién con una rama hori joel angu y la-rama vertical parte @ partir de este zontal que transcurre dos centimettos por fo de la mandibut punto en el €ngulo dela mandibula hacia el borde ante rior del masculo sso hacia adelante para cruz poco, para después cunarse yd (a claviculaFig. 15. —Unidades atitleas falales. 1. rej. 2 Front. 3, Cas Pirpados. §. Nave. 6, Mella. 7. Labs. &. Ment. 9. Pmt. + Incisiin en spale de hockey». La incisién se origina en el mastoides y desciende verticalmente siguienda el borde posterior de los dos torcios superiores del estemacleido. ‘mastoidea, para a partir de este punto dirigitse medialmen. te 2 través del triénguio posterior + Incisién en «palo de hockey invertidon. En esta incision la rama horizontal transcurre paralela al borde inferior de la. mandibula desde la regién mentoniana hasta la porcién superior del estemecleidomastoidea, y a partir de este Fg. 18—Incislones y vias de abordaje lnvisbles:. 1. Coronal. 2 Vestbulo bucal superiae 3. Interio: Punto: desciende verticalmente en el triangulo posterior ‘cerca del borde anterior del estemosleidomastoideo. * Colgajo en detantal. Incision muy utlizada en la actua: lidad, y que es la de eleccién en caso de practicar vacia: mientos genglionares supragmahioideos. El componente vertical parle de! masteides, desciende por datras del borde posterior del esternocleidomastoideo y sigue un tra: yecto curvado para pasar en la linea media @ nivel de la membrana cricotiroidea, En caso de disescién unilateral cesta linea se incurva para dirigitse a nivel submental, trans. ccurriendo a nivel medial por encima de la prominencia del ccartilago tircides para evitar positles decibitos. 1.2.3. Incisiones en Cirugia oral. (2 boca no sélo per mite abordar los problemas propiamente orales, sino que debe considerarse la via de acceso natural a gran parte del fesqueleto facial. Los colgajas de acceso en Inclusiones dentarias yen cirugla periapical fueron discutidos en deta Hie en ef libro Cirugia Oral (G. Raspall), 13. Enfermedades y procedimientos Esta obra pretende recoger los enfermedades del terri torio tratado por los cirujanes mauilotaciales, asf como desA 8 las c D Fig 1.7 —Abordaje Coronal: A yB. Incision. Plano subaponeuratcs. ©. Exposissin, cribir las técnicas ufilizades para ello. La estructura del libro presenta inicialmente seis grandes categorias nose- légicas, para después entrar en una exposicién por regi nes. Esta estructura, aunque practica desde e! punto de vista docente, puede no serlo si se pretende clasiticar y coditicar fos datos. rational Classification of Diseases tiene ol propdsito de proporcionar un métedo cémoda de codificar las enfermedades y procedimientos. La in Los principales objetivas de la ICD son: @) Orientar hacia el diagnéstico detallado de cada paciante, utlizando una clasificacién completa y estable de las enfermedades, b) Proporcionar un sistema uniforme para el registro de todas las enfermedades y entidades patoldgicas. ©) Recopilar datos apidamiolégicos y comparar la pre. valencia de enfermedades utilizando el misma sistema d= registro, 2. Heridas y sus seouelas 24. Tipos de heridas En la regién mapilofacial se pueden encontrar los ris- mos tipos de herida que en cualquier otra regién del cusr po. Segiin ol tipo de agonte causante de la lesion se pue- den clasificar en; 2.1. Heridas incisas. Son las heridlas products por objetes cortantes, La separacion de fos bores de la her da sera mayor cuanto més perpendicular see la incision a las lineas de Langer. En el cusllo son frecuentes las heri das incisas por intento da suicidio u homicidio, 21.2, Heridas contusas. (a herida se debe a la accién e un objeto obtuse que acta sobre un plano duro sub yacente Fig 18~Abordae Intraoral 1. Incisin vestibul superar 2 tnciscn vestibule lforioe 2.4.3. Heridas punzantes. Se deben a agentes trau miticos puntiagudes. La solucién de eontinuidad a nivel eterno e5 minima: sin emuargo, en protundidad es mas importante. Suelen deberse a punzones, agujas, navajas u otras instrumentos con la extremidad puntiaguda. Pueden sangrar en profundicad. Su riesgo més importante es ba infeccién por proliteracién de gérmenes en un ambiente con poco oxigeno, 21.4, Hesidas con colgajo. Se deven a la accién de un agente traumstico que impacta tangencialmente a la superficie cutinea. La sutura role produce una eleva, cid de la cicari, Su correccidn ser, pues, alergar la incie sién mediante una plastia coma la Zplastia. 24.8. Heridas por arrancamiento 0 avulsién. | agente traumético arranca una regién de forma total o par cial. Si es de forma parcial, existe una conexién antre la avulsiOn y el resto del organismo,Fig 18 —tnclalones lacales:. 1. Temporal. 2. Preauiculan 3. Sub- ‘mansibul 4 Gila 8, Cantal 6, Lateral 7, Labial 2.1.6. Heridas por mordedura. Pueden ser morced ras humanas 0 de animales. So trata da heridas contam': nadas, con alto riesgo de infeccién, Serd pues importante limpiar fa herida, controlar al animal responsable de 1a mordedura y realizar una cobertura antibistica adecuada, Este tipo de heridas son candidatas a ser cerradas por segunda intencién. 2.1.7. Heridas por armas de fuego. Sus caracteris ticas especiales merecen consideracién aparte, que se aleja de los objetivos de este texto. 22. Principios gonarales de tratamiento El tratamienta se debe individualizar seguin el tipo de herida. Las hematomas no requieren tratamiento quirargh co. Se tratan con antibiéticos. fibrinoliticas, y sies preciso 8 puncionan, Las eresiones supertciales del epitelia cuténeo sélo requieron limpieza de la hovida y dejar que granule. Las heridas con colgajo con avulsién parcial pueden reponer: 3 Con un peaueno pediculo. Es importante realizar la pro filexis antteténiea ante cuslquier herida en la cara. Las normas que deben aplicarse a todo tipo de heridas son limpieza de la herida, reseccion de los bordes de forma muy conservadora, hemestasia, sutura y aplicavién de un atsito, La sutura de los tejidos blandos faciales requiere una atencién especial dig. 11). Hay que tratar los tejidos de forma muy delicada, con un material ¢ instrumental ade ccuados. La reparaciGn deberd ser muy meticulosa, bus ‘anda puntos de referencia como el ala. do la nariz, el ber rmelién de los labios 0 fos parpados. Habra también que eliminar los espacios muertos, y evitar suturar a tensién Las bordes cutdneos deben estar ligeramente evertidos. La sutura se realiza con puntos simples reabsorbibles (tig. 10), caigut para planes profundes y naion para los planios superticiales (Protenc). En la cara se usan del calibre de § cares, y de 7 cores para los pérpados. Si hay pérdida de sustancia se hacen injertos, en ge nora a partir de la region retroauricular donde la piel es del calor mAs parecido a la cara. La revision de cicatices para mejorar la estética de estas no se hard hasta el ato sola intorvencidn. En las heres de la regién parctidea se pueden produce fistulas salivares uabstruceiones del con dducto de Stenon, por lo que se ha de reconstrir el con dducto excretor de la parctia La peor secuela de un traumatismo facial es la seccién dol narvio facial. Este nervio daberd suturarse lo mas ré pirio posible, pues de fo contrario se formaré un tejido Fiorose que impide su posterior recuperacion. La principal secuela en este caso cers la imposibiiiad de cerrar of fp, con lo que quedardn expuestas la cbmea y la conjun tiva. Una buena solucién en eslos casos es colocar una lémina de ato (de 2 0). que por la gravedad permite cerrarFo 110 Su {o exparaérap.F Colchonera verte ip. 1.11 Teena de wat instrument el ojo. Al ser ligera, permite que el mésculo orbicular puede abrir el 0, Funcionalmente, el resultado es correc: to (ig. 19.139 is tipas: A. Discontiaus. 8. Continua, C. Invades, .lnvadénics en puntos inlerrumnpides de etuens. E Subeutineny tas Para la correcta valoracidn de estas heridas hay que rea lizae uns historia clinica, hacer una correcta. exploracién fisica que incluya una minuciosa inspeccién de la baca y de la sara, su palpacidn, en caso de sospecha de fracturas solicitar las proyeeciones radiograticas pertinentes y cla Sifcar las lestones para marcar un orden de prioridad de su tratamiento (ver capitulo 3, Traumatologia). 2.3. Curacién do las heridas La fisiclogia de la cicatrizacién tiene importantes impli caciones en el tratamiento de las heridas y an la calidad de las cicatrices obtenidas, 234, Etapas di * Fase vascular: La fase vascular comienza inmedia. lamente después de a formacitn de la herida, y se com a cicatrizacionpone de un primer periode da vasoeansteiceién de 5 4 10 ‘minutos, seguido de una fase de vasodtatacion donde ru: titud de células y productas plesimaticas se ponen en com: facie con la herids, + Fase inflamatoria: Durente la fase produce la fagotitesis y eliminseidn de tas bacterias y Ccuerpos extrafios que contaminan la herida. Asimismo se ectivan diversas cascades inflamatorlas (com quininas, etc) y eélvlas (macréfages, plaguetas) que pro ducen factores quimicticticos, vascactivos y prolilarativos. esenciales en la regulacién de las siguientes tases de la cicatrizacién. La fibrina producida actia como un ver adeno «pegamento tisular, permitienda Ia eliminacién de los puntos de sutura en esta fase, en las heridas no sujetas a tensién. Dura, aproximadamente, cuatro dias inflamatoria. se erent, ef la culacién por primera intencién. Continda hasta que se ciara la nerida en la cicatrizacién por segunda in. tencién + Fase de reepitelizaci6n: La reepitelizacién es critica para Ia restauracién de la funcién ebarrerar de la piel Durante esta fase se produce un aumento de la prolifera clon de fas edlulas epiteliales en fos margenes de la her. da, y una migracién de las mismas con el fin de cubrir ta herida denudada de epitelio, Si la herida es una erosion superficial, la reepitelizacién se origina en los foliculos pilo sebaceas y ots anajos cuténeos, El plano cle movieniento de las células epidérmicas viene determinado, en parte, por el contenido en agua de la her da. Esto es importar explica por qué las eresiones superticiates que se dajan secar al aire epitelizan mds lentamente que las que se p10 tegen con un apésito oclusive 0 semioclusivo («oprsiters bioclusivers, elc.). En las erosiones expuestas al aire, las células epiteliates se mueven por un plano profundo a fa te desde el punto de ita clinica, y costra y la dermis desecada, buscands el nivel de hume. dad dptimo. En contrasto, las heridas ooluidas tienen ta humedad correcta en la superficie de la netida, y ello per mite ung reepitelizacién mas répicla. + Fase de formacién dé tejide d& granulacién: El tajdo de granulacién eonsiste en una matriz de cotigene, fibre: ectina, glicoprotainas y glicosaminoglicanos que contie ne fibroblastos, miohibroblastos, células inflamatorias y neowasos farmades por la migracién de células endotelia: les. Anarece de tres a eines dlas después del inieto de fa icatrizacién. solapandose con las fases anteriores. La rap: da sintesis de coldgeno por los fibroblastos es la respory sable de! aumento de la resistencia tensional de fa cicatriz durante los diez a catorce dias que siguen a is fase intla matoria. Durante la ultima fase (remodolacién) esta fuer 22 Sélo se ineremantard ligerament, La contraccion de Is herida (movimiento centripeto de sus bordes para facilitar el cietre del detecto} esté mediada principalmente por los mictibroblastas y es maxima entre tos dias cinco y au * Fase de remodelacion: Finalmente, y aproxmada: mente, durante los nueve meses siguientes, se produce le remedelacion de las fibras de colégeno y la matriz. En esta fase se pasa de una cicatiiz abultada y eritematesa a una cicatrit blanquecina, estrecha y aplanada. La conteccién secundaria de las civatrices deberd realizarse cuando esla fase haya terminaca, y tanto e! paciente como el cirujano pueda evaluar el resultado final de la clcatne, El tipo de eotégeno predaminante en la piel normal y en las cieatrices maduras es el tipo |, mientras que en las eta. pas iniciales de la cicatrizacién predomina el tipollt. La tor: macién de puentes cruzados entre las fibras colagenas, y su reorientacién en direccién paratela a la piel, es la res: ponsable de! aumento de fa resistencia tensional de la dit: ma tase de la eieatrizacién, 2.3.2. Factores que influyen en la cicatrizacion + Técnica quirargica: La desvitalizacign de las bordes de la herida por ef manejo pace eusidadlaso de los tejidos 9 sutura no apropiada 0 exce sivamente apretada tavorere Ia infeccién y la formacion de cicatrices inestéticas. En caso de que existe tensién exce- siva se deberd considerar un «despegamiento» de los ber dos. La sutura do ta detenis debe liberar a la epielermis de toda tensidn. utiizaeign de instrument + Hematomes y seromas. Su formacién favorece le dohisconcia de la sutura y la infeceiée de la herida, Pare prevonitlos es esencial realizar una hemostasia cuidadosa y cerrar los esnacios muertos * Infecciie de la herida. La infeccién es la causa local que ms frecuentemente alarga la cicatrzacibn, condu- ciendo a resultados pobres @n la misma. La fuente mas habitual de contaminacién bacteriana 2s el propio pacien- te. Las fuentes extigenas de contaminacién se dan en tan s0!o un 5% de los casos, Las heridas se puecien clasificar segiin el grado cle contaminacién bacterians, en: a) Heridas limpias. Son las originadias en condiciones de esterilidad, y en las que no se afecta el sistema gen teurinario, ni gasts 1a, ni fraqueobronauial b) Herida fimpia contaminaga. Si se abre uno de los aparatas antes mencionados, pore e! contacto conel resto entastprimera infencién, ©) Heride contaminads. En esto c: ntaminacién hasio 12. Aci, las hrenkdas en contacto con mate nial p nem uns riesgo de infeccién del 50%. por le dejar Para redueir [a ineidens’a de infereibn de las herds convene recurtir a tibictca, 2 utili 10 de in resulta de es d en el ci asa de heridas timpias, De hecho, en ef reenciones limpias la peotia vis antinitica séto s2 ha demastrado Gti cuande une infec atat para el paciente, camo en «! caso de pr 2, Paralaheric as clara formas. ta irrigacién y el desbridaen fundamentals en el maneja deste tina ce antibidtica son las antibidtices dekan clontes. Asi Fa pratilaxts icacien mas clara adimunistrarce antes o durante la intentencién, Si ge adm nistran tres horas despuis de la contaminacién bactana na tienes escasa efecto. El antibidtica mis apropiado depende de la zona del organismo & Interveni, si, en el caso de cirugia de cabeza y 6 ogerdin artibati cos eficaces cantra coens grampositivas * Otros factores tecales, Los cuerpos extrafas (come el emplee excesiva de sulura reabsorbible, la ¢: (oor ng utilzacién de apésites oclusives 0 seminclusivs) la isquemi y a radicte cicatrizacie fapia previa san y dificultan Ia ales, Numero des (6a betes mellitus, estados carenciales, enfermedades graves ebiitantes, ete) y laumacas (cortwcaides, anticoaquiantes, quimioterdsices. ele) rete crincién detallada escapa del dmbite de este libro. fla cleatrizacién, Su des- * Tabac, Estudios recientes han relacionada un mayor ndimero de cieatrices hipertréficas y dehiscencias en furma doves. Adomés, ef tabaco afecta la inmunidad | mica come localmante, tavoreciendo aet tas infeceianes do la nena, 238, Manejo clinica de tas heridas. Las hendas mera intencidn, por segunde intencién + Primera intencién. Se habla de cierse por primera inter: chor dacierra dialermente después de la ageesién. Le ef tay das horas. y empieza a descrito. lugar a las euarenta yo el proceso de cieatriracioa tal y como + Segunda intencién, Se ha intencién cuando los bordes de la heridaine se apraximan trae Is agresién, Esto procedimients nos parmite un buen ‘ontiol y desbrigamnier ia de Gierre por segunda a de tejicos supuestamente nec tices wink p usard, ques, para cerrar heridas con: taminadas. En tal caso en la sug cle de la herida se for maré telida de granulacibe, Este es un teildo con abun. antes células inflamatcrias y canilares, de aspecto rojo slido estén rea frente camoso, El tejido de granulacién no « peitos que hat pero posee muchos 12 posibles infecciones, Cuando en el taide de granulacién existan manos d2 10.000 arganismos por miimetre cxibico la herida puede cerrarse, ya sea por bord anroimecion de kes mediante un injerto de pie! © por erecimn resi ulas enitei les adyacentes, Se hatle de granulacion crOnica como un tejido de gra ea do aun erudada, Este tejido nenos vascularizada que el tejido de granulacié sano, por la que ne podrd ser un bur Po! teslor epitelzacion, Deberd resecarse quinirgicamente la tose sont n soporte nara para asi permitir of cierre de mas tolide de granulacién, ore por tercera inten. minacién, En este casa se deja 5i ida estin én durante ur 4 jerta y en obser temp y el tercer © custo dia les bor 23.4. Injertos de piel. Los injertos de pel pueden ser Ubizados para evr herldas abiertas grandes con ted de granulacl6n sano, ELinjerto noes mas qué un seqmento de epidermis y dermis tomado de otra 20a del organism. nfa el injerto en la herida, éste se vascu laviza a partir del tejido 5: (Cuando se im Evisten injertas 6 tintos ublizados en dos grosores injertos de grosor parcial com: prenden la epidermis y una porcion de 0.01-2015 mm de grosor: Un injerto de esle grosor perm la prictica habitual. Ast, | my ee el mas comurmente incluyen la totalidad de 20,025 rom zonas donde prima as injertos de grosor dermis, Su grosor es de UNOS 9, 1. Se usarin rin 6 do gro paimente easmétiea. Es Irportante que lus bordes entra Ia herida y el injerto permanezcan inméuiles, puesto que Challamiente impediria el crecimiento poniendo la viabilidad del injarto en entredi cho, hasta que no las dos superticiesTécnica de toma de injertos de pied. En srimer lugar se ‘ealiza un molds de la zona a injertar nara ssi realizar unas foma avecusca de pie! dadora. El makie puede ser reali redo con hojas de aluminio 0 papel. & continuscién se demarcaré con azul de metilena la zona dadora gracias @ ‘2 aplicacién previa te! mold. La extraccidn del injeto 62 {acilta si eonlinuacidn se infiltray abomba la zona dado- ‘a.con una solucién de adrenalina af 1 por 100.000. Se escindirdy cortaré el injerto tal como esta orevisto. Segin ¢! famaio del delecto creado, se pov realizar una Sut ra directa, 0, do contrarta, silo superficie es Germasiowo grande, ce eubsia con un injerto de pie! parcial. La aplicacian del injerto, ya sea de piel total 0 parcial es semejante, Las suturas que fijan el injerta en pasicién se mantendrin largas, de forma que se puedan ligar por encima del injorto, mantenionds uns torunda do gasa ejar. ciondo presién sobre el injerto, A nivel dela regi6o masilotacial, os injertos de piel total més hhecuentemente utilzados son los de giel releoaut culse, parpado superior pial de Ia toss supraclavicular pial de zanas de flexion come la ingle o la fosa antecubital y piet de muslo o de la pared abdominal En los casos de injertos finas. con gran cantidad de fol culos pilesos corados, la ciatnzacién tiene lugar a los siote-nuove dias. Este hecho se deve al qran poder de ep lelizaciém residente en los foliculos piloses. En casos de injertos mas gruesos se cortan glandules sudoriparas, que estan a mds profundidad aue las foliculos piloses. Esto hard que la cicatrizacion sea mucho més lenta, Podemas. docir que ol intervalo de tiemips medio nacesario para la cicatrizacién de la zona donante es de dlez dias. 235. Factores que afectan a la cicatrizacién. L2 ina {dad Ge! tratamiento de las herides faciales no es sdb la ‘ecuperacién funcional y el ciarre do las heridas, Tiene una gran importancia e! resultado astétice Contrariamente a la creencia generat. une conecta téc niea no es gorantfa da una buena ccataa, y el eirujano maailofacial dobe conocer ls etiologias de las cicalrices inestéticas para, en la medida do lo posible, saber prove nilas 0, al meros, pradeciras y asi evitar pacientes insa tistechos Los principales factores qué alectan al pronéstico de una cieatrig son: ‘+ Relacién con tas RSTL (lig. 7.1) (Relaxed Skin Tension Linas o lineas de tensidn de la piel relajadah: Estas lineas son Gistintas de las cidsicas descritas por Langer en el adver. Una herida o incision producida en angula recto ‘0 fa lag RSTL se abiritd emoliamente {dando una cicatriz anchs © hipertrética), mientras que en una de dircceibn pparatela @ estas lineas los bordes no tenlerén a separa. se (dando una cieatric fina). Es por ello que una cicetie resultara mas estética cuanto mas paralela sea a tas RSTL. + Grosar de la piel: Depends de la zona do Ia ears sobre laque asionte [a horida. Es mas inestética una cicatrie ner pendicular @ as RSTL 5i asienta sobre pie! fina que si lo hace sobre pie! gruesa. 4 Unidas estéticas afectadas: Una cicatviz que pase de ung unidad estética Cente, Obita, nail, etc.) # otra ser mis inestética, 4 Forma oe la cieatviz: Las haridas en forma de linea uebrada [como las resultantes de una rexisién secunda ria de una cicatrie con #W¥-plastiae a extirpacién geométn- cal tienen un resultado estético superiar a las rectiineas ig. 1.13), + Angulo entre ef alano de la herida y la seiperticie cut neat Las heridas e incisiones perpendicuiares @ ls suger ficta de Ia pict dan mejores resultades estéticos. « Tension de la nial’ Las cicatrices sometidas a tension son mas anches y desagradables. Por ello s= ootienen mejores resultados en el anciano que en el joven y en el delgado que en el cbeso. « Idiasinorasia: Algunas personas san més propensas: a formas anormales de civatrizacidn (cicatrices iinerteéti 1288 y Queloides). No se conoce fa causa 238. Correccién secundaria de Jas eieatrices inestéticas 238.1. Objetivos. Antes de realizar una comaccion ‘secundaria de una cicatrz inestébca el cirujane debe exp car detenidamente al paciente ios objetives que se preter den alcanzar, para euitar decepeianes por espctativas pace realistas. El paciente ha de comprencler que ne se busca la sdesanarici6ns de la cicatriz, sino el camulfiaie de la mesma, 23.62. Momento de realizarla, Si ce trata de rev-sar tuna cicatriz elevoda. se deberii esperar hasta que haya ter minade la tase de remodelacion dela cicatr (unos nue meses), De la misma forma, zonas despigmentadas pue- den volver a a natmalidad con el tempo, Si se pretende revisar una cicatriz con mata alineacion dat kermelign dal labia o de la ceja, poco se ganard si se espera, Nunca 5% ide fas mismas, y en ellas puede estar indficada una rev siGn procon, producir’ una realineacién espontanes Jaterial protegido por derechos de autor2.3.6.3, Extirpacion simple, (2 foima mas simple a rev sid de una cicatric es fe extiroacién de [a misma y la suits ra simple. La edtimasion co hace en forma do elipse, avi tando ol tejids restundlante (corejas de perros) al final da la ‘misma, Este tratamiento séio esté indicedo cuando tos tact t01es que produjeron la cicatriz inestétice pueden ser con: trolados en la revision. Por ejemplo, sila cicatrizactén inicia fue difieulteda por una deficiente sutura, dehiscenela de la rrarida 0 infeccién. y si la direcckén de la cicetriz es parale- lea las RSTL y mo va a haber tension en la herida tras la ‘ertirpacién, este método puede brindar buenos resukadcs, 256.4. Zplastia simple y multiple. Wplastia. Desputs de fe contraccién cicatricial, las herdas largas y rectilinaas 82 acertan y oueden convertiras en cicatrices inesteicas si no estan cnentadas paralelamente a Ins RSTL. Peden aroducir deformidad esttica considerate, sobre tod si son corcanas a partes mbviles de la care. ‘coma el parpada inferce(ectrosign cicatricial) 0 la com: sura de la boca, La contraccién cicatricial es también responsable de las cleatrioes inestéticas en atrampltas ttrap-door defornity), Cuande los colgajas semicirculares © en forma de herra- dura se contraen se produce un bloques del drenaje In- fatico y el edema del colgajo Io hace claramente visite destscandolo de la piel ciecundante. Este problema as diticil de tratar. poro puede responder al slargamiento de la cicaliz con las técnicas que se deseribiran a cont La teonica de la Zplastia as ubl para alargar una cia. tiie contiaide y para reorientarla dieccion de lacicatig mas favoraglemente en relacien con lag RSTL, Esta téenica puedo sertambién dtilan la sutura primaria de helldas con alte riego de desaellar una contracture destigurants durante su cieatrizacién, Se tallan das colgajos triangulares 60", y luego se trasponen, alarganda ta longitud de la cic {rie y cambiendo 90 la direccin inicial de la cicatrie are mminente tig. 12). Ea ciestrices lamas. donde la realizacion, 2 colgajos trianaulares grandes s¢ considera inapropiade ‘donde ne se eequieren cambios ragicales en la direccibn dela cicatrz. se pueden ul para alargarta cicati y disminuir 2 impacto visual de una, clealris linea! larga. Ola Weies gue Se puede utlzar para isminuir 2! impacto visual d2 una cicatre rectiinea es ta Weplastia (liguie 13). Esta técnica larga le cicatrie rom piendo las linea de centraccidn de la erica, 2ar varias pequefas 2plastias 22.65. Inyecciones de grasa y de colageno. Las injec ciones de grasa auldioga y de colégeno se emplean para el tratamiento de las cicatrices deprimidas (com las det 3 ee LL aw 2S & ne se i et cit 4: Seccion muscblar & Tensposicon ealgas. 6. Sutra 1. tncision LLIN rein. 2 Extinpciin cca, 2 Sutra 3, Suture Fo. U1 —W-Ptastia: ‘acnd), Este tratamiento cuenta con ventajas y eon incon: venientes. Entre las primeras cabe citar que se puede rea lizar do forma ambulatoria en la consulta, bajo enestesia focal. Entee las desventajas figuran e) ato caste det eat g2no. Ia positilidad de reacciones aléigicas al mismo (ciompre So dada admuinistrar una dosis test de caligeno breviamente af tratamiento) y que los resultados san limi tados en el tiempo (embas sustancias se reabsorben}. Recientemente se han relacicnadlo las inyecciones da cota. ‘g2n9 con ef desarrollo de algunas colagenasis. 2.3.8.6. Dermabrasion y peeling quimica, Algunas ‘catrices postrauméticas, cicatrices de ecné y armugas pueden ser ratadas satistactoriamente con dermabrasisn, asociada 0 0 a un peeling quimico, Este tratamiento esta ‘especialmente indicado en lesiones lecalizadas en una ancha franja de piel. come por ejemplo jas cicatrices irre. ulares resullantes de grandes abrasiones. Las capas su perficiales de la piely la eicatrie se eliminan con una tesa de diamante (Germabrasién) 0 con un products quimico {peeling con tenol o acido tricloroacstica) que provaca una lesién similar @ una quemadura de espesor parcial, dejerr ‘Go que la Germis residual reepitelice toda la zona de una forma mas uniforme. El peeling con fone! tiene la desver: aja de provocar una despigmentacién permanente de ta piel, © que contraindica su uso en pacientes de piel oscu- rae a los que les gusla tomar el sol. La reepitelizacién es ‘completa en des semanas. 23.6.7. Tatuajes. Las zonas despigmentadas a conse: ‘cuencia de heridas, abrasiones y quemaduras pueden ser mn) por derechtratadas con técnicas de tatuaie para mejorar el resultado estética. Normalmente so requieren varias sesiones para tatuar todas las éreas despigmentadas 24, Alteraciones de la cicatrizacion Las principates altereciones que se pueden encontrar son Ia dahiseencia de ta herida, las cicatrices hipertréticas y los quatoides. RAI. Dehiscencia de fa herida. Sucle verse en her das comprometidas. En general la dehiscencia tiene lugar 4 los siete-ciez dias de la intervencién, cuando existe una baja resistencia de una herida someti¢a a altas tensiones, Es el caso de distensiones abdominales o dificultades res piratorias. La dehiscencia nuade ser el resultado de cuat quiera de los tactores antes mencionados que atectan la cicatrizacién. Ademds, durante la civatrizacion se fiberan colagenasas en los bordes de la herida come consecuen: cla det depésito de colageno y su remodelamiento, casos de pacientes comprometidos esto puede debilitar el tejido suturado. Los pacientes con enfermedades sistémi as, como insuficiencia renal o hepatica, también tienen tuna alla incidencia de dehiscencias. En general la denis: cencia de la herida requiere cirugia inmediata para preve nit complieaciones mayores. 242, Cleatrices hipertréficas. Son cicatrices pato- logicas, sobreclevadas. que permanecen dantro de los limites de la herida inieial, y que suelen mejorar espont neamente con el tiempo. Con la regresién se canvierten en cicatrices anchas y aptanadas, y si el proceso cont nia tern inan como cieatrices anchas y deprimidas. Contionen abundante tojido fibrose dense a nivel de la dermis de la herida cutanea, Este permanece dentro de los limites de Ia herida, 2 diferencia de tos queloides, Histolégicamente se aprecia mis coligeno de! habitual y nurmerases fibroblastos maduros. La cicatri2 hipertrética se estabiiza hacia los tres meses, A partir de entonces puede represar algo y reblandecerse. Es més frecuente en 'a raza negra, en orientals, en personas de piel oscura y en jovenes, La eliologia da este proceso cicatricial patoldgico es multifactorial, pero lo mas frecuente es que estén en rela clin con un tratamiento inicial incerrecto de la herida. Las cicatrices hipertréficas mejoran con el tiempe, pero 8 menudo no lo suficiente como para satistacer al pacien te o al cleujeno, En estos casos esti indicada la revision de la civatriz (escisién, Z-plastia, Wplastia, etc.), ott niéndose, por ragla general. buenos resultados, (12 24.2. Queloide, Son cicstrises patolégicas, sobroole atlas, que se extienden mas alld de Ios limites de la her Gs inicial, y que na mejaran con el tiempo. Normalmente presentan ciclos sintomitices de prurita y sensacién uren: te. En los primers tras a cuatro meses de cleatrizacién puede ser imposible distinguir elinicamente entre una cica luz hipertrofica y un queloide, pero: segin va pasande el tiempo la primera regresa, mientras que el queloide sigue ‘con un camportamients agrestna La etiologia es desconccida, pera se sabe que son mis frecuentes en individuos de piel oscura. por debajo de los lieinta afos, en cledas lecalizaciones anatémicas (lébulo de la oreja, hombeos, esterén) y en haridias cerracas a ten sion, con bordes traumatizadios, espacios muertos 0 intec: tadas, Tratamiento. Se basa en tres puntos: cirugia, presién: ‘oclusidn y fdrmacos, Ef tratamiento es dificil y, a menudo, desalentador para el citujano maxilotacial, acostumbrado ‘a obtener cicatrices finas, paralelas a las RSTL. Es muy importante ser pruderte al explicar al paciente tas resul tados que puede esperar. No existe niingiin método de tra tamiento que arovoque siempre buenos resullados. y las roeurreneiae ean froeuentes on aste process, Elmétado aistado con el au se obtienen mejores resul tados son las inyecciones intralesionales de corticoides ageténido de triamcinolona), los efectos secundasios locates son la atrolia de la piel adyacente y ta hipopig mentacién. El tratamiento do estas cicatrices es muy dl cil La escisién de la misma puede acabar en recidiva da la cicatriz hipertréfica 0 queloide, Se han hecho ensayos oplicande radioterapia peroperatoria sobre fa zona afecta El tratamiento ne ha sido mas eficaz que con cirugla sola Ineluso en casos en que se ha realizado un injerte sebre la zana afacte, el resultado no ha sido plemamente satisfac totio. El tratamiento basado en ejercer presién sobre la zona efecta también ha sido extensamente ensayad. La presin disminuiria el metabolism tisutsre incramentaria la eet. \idad colagenasa an la beri, Por citimo, ta administracién de intralosional do este. roldes (aceténicio de triameinolona) actuaria tanto a nivel ela dogradacién del coldgeno como de la respuesta local inmune, inbibiéndola. También se han hecho ensayos con ppenicilamina, eid retinoico, dextran sullato e incluso con “TGF-B (taansforming grawtir factor). El resultado na ha pasa: da de ser parcialmente satisfactario inyactanco esteraides en la harida o hactendo radioterapia previa a la cirugla,3. Reemplazo de tejidos 34. Injertos cutdneos Los injertos cuténeos son segmentos de epidermis dermis estraldas de una zona del organismo a partir de la cual recitian un aporte sanguinea nativo de esa zona y que on trasplantadas a etra zona del oryanisme, desde donde recibirén una nueva yarcularisseién Un injerta cutaneo puede ser un autainjerto (si prove. ne de fa misma persona), un aloinjerto (si proviene de un individua genéticamente distinto, pero de fa misma espe. cio} © un xenainjerta (si proviene de un individua de otra especie) 11. Tipos de injertos cutineas (1.12). Se clasitican segtin su grosor, en: 3.1.1.1, Injertos cutaneos de grosor parcial. Son aque los que contienen la epidermis y una porcién de dermis Estoa, a guvez, op subdividen en delgados, mediosy grue ses, segin la cantidad de dermis ineluidaen al injer (0.2 (145 mm). Las éreas donantes mas utlizades sone! abdo men, las nalgas y los muslos Las ventajas de los injertes cutdneos de grosor parcial son &: a) Existen muchas zonas del organism candidatas @ ser donantes, 1b) Son fEcilas de obtener ¢) Disponibilidad de zona dadora para reutilzar a los diexcatorce dias, Fp. 14 —tnjertos bres de pt: isos 7 Pel toal.2 Pe parcial ue $0.3, Meosana, 4 Fino. 1) Ligera contraccién primaria, ©) Cubre grandes dreas. #) Posibilidad de ser almacenada para su uso posterior, Entre sus inconvenientes figurary a) Estéticamente son menos adecuados quelos de gro- sor total 'b) Pueden durar menos. ©) Pueden hipempigmentarse. 0) Importante contraccién secundaria, 34.1.2. Injertos cutdneos de grosor tetal. Son aque: llos que contienen la epidermis y la dermis en su totalidad. pero sin grasa subcuténea. Son muy tiles para cubrir detectos de la cara, que no son aptos para ser cubiertos con un colgajo cuténeo (ver apartado 32.1.1, Colgaios cutdneos). Se pueden obtener injertos de un colar acepta blo para cor implantades en la cara a partir de las zonas retroauricular y supraclavicular. Las ventajas de los injetos de grosor total son a) Estéticamente son mas aceptables que los ante riores, b)Ligera contraceién secundaria (el tamanto de! injer to serd el mismo que el de la zona a recubti) ©). Mayor durabilidad, Los inconvenientes de los injertes de grosor total son los siguientes: a). Escasez de zonas dadoras. b) Contraccién primaria importante, 3.1.1.3. Injertos compuestos. Son aquellos que com prenden distintos tinos de tejides (por ejemplo piel. grasa subicutdnea, huaso © eartilago si se tralara de segmento de oreja). Estos injertos pueden ser efectivas en pacientes JOrenes 0 cuanda su extreme esté a menos de 1 cm det aparte sanguines, 3.1.2, Manejo clinico de los injertos Injertos de grosor parcial. 3.1.2.1. Instrumental, Los injertos de grosor parcial se obtienen mediante unos instrumentos especiales, Los m6 todos mAs utilizados son los siguientes: 8) Modifcada de Humby o Weck. Twenen un sistema que permite determinar el grosar del corte, El fila avanza len tamente mientras va cortando en un movimiento de vaivén, b) Dermatomo en tambo Fija la epidermis al tambor de forma que cortara ol injerto a medida que so retira ol temibor. Asi se lograré un corte de grosar uniforne,o) ‘Que con una cuchiila de movimiento oscilante ra como el de Brown © Padgett doy una onda permite ajustar el gresor dal corte. Este instrumen to es adecuada para la obtencién de largas tiras de pie 3.1.2.2. Cuidados de la zona dadora, Tras el sangrado zona dadora dos dias el vendaje estaré seco, on dos semanas la costra se desprenderd de la heride Oiro métado es la apie ranas semiper meables que se impregnan d dela fico en ial qua et este métoda ¢ leueeeitos, formande telizact olor a nivel de ja zona donamte det aacis un ampalla arta mute late n. Ader 3.2.3. Cuidados do fa zona receptora, En primer ridadosa para ase qurar un intima contact 1a. Si existe peligro da infeccién, o un excesive exudado de lia henda, se puede cordar el injerto para postericrmente aplicar una mall reite la zona dadowe y rece sorvecto drenaje del in jetto. Esta expandit la sup chica tarnbign e: fecuada cuando se 0 le de un injerto, Las zonas cortad ra El injerto puede sae fade @ receptors madian La fk era del i Importante en zona donde la inmavilizacin pueda ser dit te culuras © vend ion 0 0 till, 0 en zonas sometidas a una ciete tensidn, La exposi lin del injerto, sin ninguna prck eases de grandes su onde Ia i erticies. en pacientes quemada peccién Glaria de la Herida, para centroler et Figsgo de infeccién, es importante, Injertos de grosor totat 3.1.2.4. Método de obtencién del injerto. bt HL injerto s 1 «manualmentes, sin ningun otto instrumento «) un bisturi con una hoja del nGmere 10 0 18, Con asta te nica habitualmente queda una fine capa de tejido grasa bajo el injerto. que debers ser eliminada cuidadosamente 31.2.5. Cuidados en ta zona donante, Habitualents la zona dadora puede sulurarse y intencion. No Gbstante, en sario usar un injerta de gr eifarse por primera igun or parcial -asos puede ser nece 3.1.2.6. Guidados en la zana receptora, Son sim! njertas de grosor parcial. A menu: 4 4.4.3. Supervivencia de os injertas cuténeos 33... Lecho receptor Es fundamental que exista un 5 tho vascular que anorte los nutrientes necesarios a los tejidos recién trasplantacos. En fas primeras cuare! y ocho horas la nutricién se hace por imbibiciba 2 ue exude do la heriaa, Po tibrina sobre la nerida, ave mantener el injerte ind, & continuaciin existe un cre 33.32, Contacto tisular, £3 ia loente el sas de pércica dec 3. Proparacion de tas heridas para recibir un injerto. No todas los ol oxganisme son ay recibir un injerto, Asi. el huese denudladls de peno cai Jo de pericondirio y lot tendones na son aplos para aceplar un injerto. En estos a que realzer un colga Por otra parte. las heridas inf para serel asiento to, La miima concentiacion pacterias acepta ve 100:000 por gi uento de bactetias es Util @ la hor | injerto. El desbridamionte de la zona, asi como rimiento biolégice de-una parte del cuerpo a ot u aporte vascular. ya sea utilizando los vasos ce que son destinados, El aporte vas cular propio del colgajo llega a través de una arteria segmentarla que se convierte en arteria perforante, la cual @ en arteria cutdnea, que se rami Fg. 1.17 Colao awance VJ. lassi en female 2. evasion sa. ¥ desplazamient del celgajo. 3. Suturaen ¥ # Tipos de colgajos (Fs. 15 3.21.4. Golgajos cuténeos. + Colgajos contingentes (fig. 20). Son aquelies eo! Ios que reciben su aporte sanguine a través del plexo det niga @ subxérmico. Estos colgajas ne tienen un sistema Fig. 115 —olgale de rolaclde: |. Deleclo de forma tiangulac 2 Situ ig. 1.18 —Colpafo em ita 1. Excision. cacceinn del une! masta! co Fog 114 —Colgaje de Wansposiebin: 1, Delocto mctanguisr & Ele qajo‘en ik. 2 Tesposicion sel colgsfo hasta! efecto. 8, Suture eel vacion colgae y esison par taciiar el cine 3. Sura, ‘cig 5Fig. 118—Colaao romboldal: 1, Osfecto, 2. Elevaclon calpaj, 3. Fie Helan do os ngulos del eolan. Sats arterial y venoso claramente sistematizable, sino que se utren a través del plexo vascular subcutdneo, Ejemplos ‘de estos colgajos son la plastia en Z. Ia plastia en ¥*, las ccolgajes par rotacidn o las colgajos por transposicion, * Colgajos axiales (tig. 20), Colgajos que tienan una ertetia y una vena claramente idenlificadas que dan lugar 8 tado el plexo subdérmico. Asi pues, el aporte vascular queda mas garantizado que en el casa de las calgajos con lingentes. Esto permitiré realizar calgajos mas largos que en el caso anterior. Los colgajos axiales pueden ser ibe. rados, como colgjos libres, siendo transportadas a otras zonas del cuerpo al aleance de 1a longitud del pediculo axial del colgajo. Ejemplos de colgajes axiales son fos cok jot deltopectoral y frontal 3.2.1.2. Colgajos musculares. Los coigajos museula es sori capaces de aportar mayor soporte vascular que los anteriores, En general ee utilizan para cubrir superficies con hueso expuesta, Suelen liberarse junto con a piel de lugar de origen, En fos casos en que se incluye la piel y tejido subcuténeo on el colgaja muscular, Hablamos de colgaja miocuténeo (o musculacutines). Dicho colgajo miccutanea tiene misculo nutrids por una arteria pro ue debe ser identificada y preservada, resecando el cok aio segin determine su aporte vascular. Las colgajos musculares se utilizan pare recubsir zonas pobremente vascularizadas. Fig, 1.20.—Waseularizacbbncolgajes: A. Cutineos: 1. Abita 2 Axial 3 Enis 8. Mloceténees: 1, Arita. 2. Antal, Enis, Miocutanees. ‘Vass seementario, Pr Vasos parorantes, OC: isos Cutsnias dire tos. ME: Vasos musculoctineos