ORDEN DE COBRO IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-905731900 Fecha de Expedicion: 2021/12/22, Hora: 12:28:09 Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL EPS SUI ® Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO, " Recobro: NO APLICA IAGION DEL AFILIADO (@'70008320905780000008(82)0080000010202264539}20220821, 1 ro20226468 VERONICA ZAPATA SANCHEZ BENEFICIARIO Edad: 19 afos Fecha: 2010/11/18 Semanas Colzadas: 314 Plan: POS COOMSOCIAL ESTADIO Tol: 4461584 Tol Contacto: 5873968 Colular: 3008356062 Correa: AMST723@HOTMAILCOM INFORMACION DEL PRESTADOR GRUPO ANTIOGUENO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA- NIT 900460371 cH: 50011208801 ENP! Direccién: CL11 B SUR#47-GBAGUACATALA1 Datos de Contacto: 6044489040. - 3104486894 - CITAS@CENPLCOM.CO INFORMACION DEL COBRO. Grupo de ingresos: A Tipo de convenio: SUCITA Tipo de Cobra: CUOTA MODERADORA Porcontaje de Copago: Vator: 3,500, Tope Maximo: (Gobrago en: PRESTADOR PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Ceaiga | Codigo | Cédigo Procedimientos Autorizados Gédigo | Cantidad curs _| suracuPs | taritario Diagnéstico 20276 | 50800 [50800 [CONSULTA NEUROLOGO INFARTIC (C403 H OBSERVACIONES ‘SERIOR USUARIO RECUERDE PRESENTARGE 16 MINUTOS ANTES DELA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA YLLEVAR TODOS LOS RESULTADOS 'SEAOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL. COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHADE ATENCION, 'SALUDIVES O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MIEDELLIN 0 018000520222 DESOE EL. RESTO DEL PAIS. SY MEDICINA PREPAGADA ESTE DOCUNENTO ES VALIDO HASTA 202204721. UNA VEZ CUNPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD SURAMERICANA SA. Vilido correo electronica VALEORVE