SE 25. JUMLAH BANGUNAN, Cen F_PERNYATAAN SUBJEK PAJAK Saya menyatakan bahwa informasi yan dea lok 9 telah saya Berka dalam formulir inf termdsuklampivannya adalah bonar, elas ska menurut Keadaan yang sebenamnya, sesual dengan Prose ayat (2) Undang-Undang No. 12 Tahun 1985, 26. NAMA SUBJEK PAJAK / 27. TANGGAL, "28, TANDA TANGAN KUASANYA 9/,29 1 + Dalam ha ertindak sak oa sa, Surat Kuasa harep dilampitkan, + Balam hal Subjek Pajak mendatarkan sendit Od pam + Dalam al 8 me ian send Odjek Paik Supaya menggambarkan Sket/Denzh Lokasi Objek Palak Balas wakt mem aemeaisn SPOP 20 (ga plu) har soak ctrma leh Subjek Pjak seca Pasa sate UO No, 12 Tahun 188. ee SS LORE) PETUGAS PENDATA AGUS SUWARSONO ASUS SUWARSON | MENGETAHU! PEJABAT YANG BERWENANG 2. TANGGAL (TaL/eLN/THN) [TTT T TTT) | 93. tancoat (taveunyrany COCCI 30. TANDA TANGAN 34, TANDA TANGAN # 5 ‘31, NAMAVELAS.__. z 95. NAMAJELAS= 92. NIP [ } | s6. nie TUTTI ‘SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK Bee ee Subarti G:8.X9). 182 -198D — "80.5 665/498, STngeongan Pemukinan 280 Wo falar Ug a2 feats Luas + 282 wi Tegal - Semarang alan besac a Gontoh Penggambaran KETERANGAN : jk (tanpa skal), ~ Gambarkan skotenah oka! obek Pi ea yang dihubungkan dengan jalan rave rook jalan lingkun fainlain, yang mudah ciketahu s jalan lingkungan dan ~ Sebutan bela sebelah utara, selatan, & iikan sebel é z ‘patas peri fimur dan barat. S| Kame A Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN TEGAL No, Formate ] Dot BP2D a (ey SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Se et wale Bor anda ang pada kom yang eu. BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH K/ ABUPATEN TEGAL, 4-4eNIS TRARISAKS! [_] 1. Perekaman Data [x] 2. Pemutakniran: ata 3, Penghapusan Data PR’ KT/KAB “KEC KEL/DES 2. NOP 323] [28] Plele of 17) [olels} (olalelo} [2 8. NOP BERSAMA oO Tu Ol Oo SNA BLOK ~ NO. URUT KODE 6. NAMA JALAN (elk lok I TU I 8. KELURAHAN / DESA RW _10.8T Mule inl [lglonTel I {of} (elels) PEs 11. STATUS turemitx []2Penyova [] .Pengecla []4.Pematat [] 5 Senken va peneruaan []1ews*) []2A0R1*) [F] .Pensinans) []«.8acan — [] s.tsinme 13. NAMA SUBJEK PAJAK % 14, NPWP sham Wary 11 i I T I o 15._NAMA JALAN. 16. BLOK/ KAV/ NOMOR. fell felwl 162 I to To 47,_KELURAHAN / DESA 18.AW _19.RT foo) bile! bislunTs i 2] [elo ]3) 20. KABUPATEN | KOTA - KODE POS (xla[oL TtlzlelAle TUT I 21. NOMOR KTP atrsle2ion Mi leetI- [-BIlolon | DATA TANAH JAS TANAH 4F . 2 Me) fafelay Iw 3: ZONA NILAITANAH’ CL eneinta tian 24, JENIS TANAH Tanah + 2. Kavling 3, Tanah ‘a-Fesiias Benguan OO” SP Bain Kosong / ee catatan :*) yang penghasiannya sematamataberesal dari gal slau uang pensiuran Dilanjutkan di halaman beri Dipindai dengan CamScanner