GOBIERNO DE RESPONSIVA DIARIA DEL ESTADO DE SALUD DEL NINO O NINA Lugar (municipio/alcaldia, estado): Fecha (dd/mm/aaaa) ff 2021 Nombre de la guarderta: Numero de la guarderta: C. [hombre del (a) trabajador (a)]: NSS del trabajador (a): Correo electronica de contacto: Teléfono de contacto (10 digitos): El (la) que suscribe trabajador(a) usuario(a) o persona responsable autorizada mediante carta poder C. através de la presente, hago constar que mi hijo(a) a menor bajo mi responsabilidad. mianifiesta que él (ella) no ha presentado signos o sintomas de infeccion respiratoria como fiebre, tos, dolor de garganta, irritabilidad, dolor de cabeza, escurrimiento nasal, 6 algun otro relacionado con la sintomatologia del virus antes mencionado. Asimismo, manifiesto qué se han seguido de manera estricta las medidas de sana distancia y los protocolos de higiene, tanto en casa, como en la atencién y desempenio de mis labores. Nombre y firma del trabajador(a) 0 Nombre y firma de la persona responsable autorizada mediante carta poder LENSES‘GOBIERNO DE & MEXICO RESPONSIVA INICIAL Lugar (municipio/alcaldia, estado). Fecha (dd/mm/aaaa)__/__/ 2021 Nombre de la guarderia Numero de la guarderia: C. [nombre del (a) trabajador (a): NSS del trabajador (a): Correo electronico de contacto: Teléfono de contacto (10 digitos): El/la que suscribe manifiesta ser trabajador (a) de las areas de salud y/o de apoyo a estas, © de alguna otra actividad sefialada como esencial conforme al Acuerde emitido en el Diario Oficial de la Federacion del 31. de marzo de 2020, por él que se establecen acciones extraordinarias para atender la emergencia sanitaria. Manifiesto no tener familiar 0 conocido que pueda hacerse cargo de mi hijo (a) y por lo tanta, es mi libre decision asista (nombre de guarderia (namera) guarderia) Me comprameto a entregar diariamente al ingreso de mi hijo{a) a la guarderia, la “Carta responsiva diaria del estado de salud del nifie o nifia’, manifestacién sobre el contacto con personas que presenten signes y sintomas de infeccién por COVID-19, asi camo sobre la presencia de signos o sintomas de enfermedad, y que en casa se siguen de manera estricta las medidas de sana distancia y los protocolos de higiene establecidos por la Secretaria de Salud. Asimismo, en caso de laborar en areas médicas o de apoyo a éstas, Me Comprometo a cambiarme de ropa y zapatos antes de recoger a mi hijo(a) diariamente. Nombre y firma del trabajador(a) asegurado(a) BERS