Kérelem-adatlap az egyszeri segély igényléséhez

  TAJ száma:   085-332-122

  Neve:   Nedelkovits Katalin
  Korábbi neve:  
  Születéskori neve:   Nedelkovits Katalin
  Születési helye:   Budapest IX.
  Születési ideje:   1979.07.11.
  Anyja születési neve:   Lukács Katalin Ilona
  Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca, 1027 Budapest
házsz ám) :   Margit krt. 54

  Tartózkod ási/levelezési címe : 2071 Páty

  Fenyves utca 6.

  Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:   mnedkata@gmail.com 06302597657

Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?   Nem

Van-e gyámja / gondnoka?   Nem

Nyugellátásban (árvaellátásban), rendszeres p énzellátásban részes ül-e?   Igen

  Ha igen nyugellátás és/vagy rendszeres Rokkantsági ellátás
pénzellátás megnevez ése:
 

  Ha igen mely időpontt ól:   2005.04.18.

  Ha igen folyósítási törzssz áma:   275-68856 -3
  Havi jövedelem összege: 54510 Ft
(a nyugellátás és egyéb jövedelem együttes  
összege)

Megváltozott munkaképess égű?   Igen

Egyed ül él-e?   Nem

  Ha nem, a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozz átartoz ó(k): 

Részes ült-e már korábban egyszeri seg élyben?   Nem

Nyújtott-e be egyszeri seg ély iránti kérelmet?   Nem

Indoklás

  A kérelem indoklása, a különös méltánylást 2005 óta rokkant nyugdíjas vagyok,

érdemlő körülmények megjelölésével,
igazolások csatol ásával (pl.: egészs égi
állapotról, közeli hozz átartoz ó egészs égi
állapotáról, gyógyszerk öltségről, közüzemi díj
elmaradásról szóló igazolás, temetési számla,
katasztr ófa, elemi csapás okozta k árokkal
kapcsolatosan felmer ült költségekről szóló  Ezért nyújtom be a kérelmemet.
Aláírás: ______________________________
igazolás stb.):  
TAJ szám: 085-332-122 Kelt: ____________,
2 gyermeket nevelek egyedül. A
Covid-19 vírus helyzet miatt az
árak megemelkedtek. Havi jövedelmem
a rokkant nyugdíjból ( 54.510ft)
és a családi pótlékból áll( 29.
600). Gyermektartást nem kapok.
______. ___. ___.
Tisztelettel:
Oldalszám: 1 / 3

Nedelkovits Katalin
   A kérelem indoklása, a különös méltánylást 2005 óta rokkant nyugdíjas vagyok,
érdemlő körülmények megjelölésével, 2 gyermeket nevelek egyedül. A
igazolások csatol ásával (pl.: egészs égi Covid-19 vírus helyzet miatt az
állapotról, közeli hozz átartoz ó egészs égi árak megemelkedtek. Havi jövedelmem
állapotáról, gyógyszerk öltségről, közüzemi díj a rokkant nyugdíjból ( 54.510ft)
elmaradásról szóló igazolás, temetési számla, és a családi pótlékból áll( 29.
katasztr ófa, elemi csapás okozta k árokkal 600). Gyermektartást nem kapok.
kapcsolatosan felmer ült költségekről szóló  Ezért nyújtom be a kérelmemet.
igazolás stb.):  
Tisztelettel:

Nedelkovits Katalin

III. Nyilatkozat

Nedelkovits Katalin kijelentem, hogy előzetes letart óztat ásban, illetve szabads ágveszt és büntetés
hatálya alatt nem állok, továbbá a szociális igazgat ásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III.
törvény 57.§-a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlak ásos intézményben nem élek.

   Igen

IV. Nyilatkozat

Nedelkovits Katalin kijelentem, hogy a szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 4. § (1)
bekezd és a) pontja szerint havi jövedelmem: 84.110

Záradék

Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról sz óló   2011. évi CXII. t örvény,
valamint a t ársadalombiztos ítási nyugellátásról sz óló  1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes
nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal
összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult.

  Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a
valótlan adatszolg áltatásból ered ő  kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon
belül bejelenteni az ig ényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra
való jogosults ágomat érinti.

Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éséhez csatolni kell a szab ályszerű meghatalmaz ást.
Mellékelt iratok száma: ________

  A kinyomtatott és aláírt űrlapot, illetve a Budapest F őváros Kormányhivatala

mellékleteket a következ ő postai címre kérjük   1916 Budapest
elküldeni:

Javaslat:

 
Javasolt havi összeg: .................................... Ft

........................, 20..... ...............hó ...........nap

                            .............................................
                                            előadó

TÁJÉKOZTATÓ
A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni.
A választ a megfelel ő  kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám
írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre
rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő   á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával
érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
A k érelem-adatlap al áírása n élkül az ig ény nem b írálható   el. Ha az ig énylő í rástudatlan,
  kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük
feltüntetése) is szükséges.

Nem állapítható  meg kivételes nyugell átás, és nem enged élyezhet ő  kivételes nyugell átás-
Aláírás: ______________________________
emelés, illetve egyszeri seg ély annak a szem élynek, aki el őzetes letart óztat ásban van,
TAJ szám:ágveszt
szabads 085-332-122 Kelt:
és b üntetését ____________,
t ölti, ______.
vagy a szoci ális igazgat ___.
ásról ___.ális ellátásokról
és szoci
Oldalszám: 2 / 3
sz óló   1993. évi III. t örvény (a tov ábbiakban Szt.) 57. §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja
szerinti tart ós bentlak ásos int ézményben él, a gyermekek v édelméről és a g y ámügyi
 ........................, 20..... ...............hó ...........nap

                            .............................................
                                            előadó

TÁJÉKOZTATÓ
A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni.
A választ a megfelel ő  kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám
írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre
rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő   á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával
érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
A k érelem-adatlap al áírása n élkül az ig ény nem b írálható   el. Ha az ig énylő í rástudatlan,
  kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük
feltüntetése) is szükséges.

Nem állapítható  meg kivételes nyugell átás, és nem enged élyezhet ő  kivételes nyugell átás-
emelés, illetve egyszeri seg ély annak a szem élynek, aki el őzetes letart óztat ásban van,
szabads ágveszt és b üntetését t ölti, vagy a szoci ális igazgat ásról és szoci ális ellátásokról
sz óló   1993. évi III. t örvény (a tov ábbiakban Szt.) 57. §-a (2) bekezd ésének a) -c) pontja
szerinti tart ós bentlak ásos int ézményben él, a gyermekek v édelméről és a g y ámügyi
igazgat ásról s z óló   1997. évi XXXI. t örvény szerinti otthont ny újtó   ellátásban r észes ül,
illetőleg javítóintézetben van elhelyezve.
Az Szt. 4. § (1) bekezd ésének i) pontja szerinti rendszeres p énzellátások:
a t áppénz, a csecsem őgondoz ási d íj, a gyermekgondoz ási d íj , a z öregs égi nyugd íj, a
korhatár el őtti ellátás, a szolg álati járandóság, a balettm űvészeti életjáradék, az átmeneti
bányászjáradék, a rehabilit ációs j áradék , a m e g v áltozott munkak épess égű   személyek
ellátásai, az öregs égi j áradék, a munkak éptelens égi j áradék, az özvegyi járadék, a n övelt
összeg ű ö regs égi, munkaképtelens égi és özvegyi j áradék, az özvegyi nyugd íj - kivéve az
ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házast ársa jogán árvaellátásra jogosult fogyat ékkal
élő, illetve tart ósan beteg vagy legal ább k ét árvaellátásra jogosult gyermek eltart ásáról
gondoskod ó   személy özvegyi nyugd íját -, a baleseti t áppénz, a hozz átartoz ói baleseti
nyugellátás, az 1991. évi IV. t örvény alapj án foly ósított p énzbeli ell átás , a b ányászok
egészs égkárosod ás i j áradéka, a rokkants ág i j áradék, a hadigondozottak és nemzeti
gondozottak p énzbeli ellátásai, a gyermekgondoz ási seg ély, a gyermeknevelési támogatás,
a z i d őskorúa k j áradék a , a r e n d e l k e z és r e állás i t ámogatás , a b érpótló   juttatás,
foglalkoztat ás t h e l y e t t e s ítő   támogatás , a r e n d s z e r e s s z o c i ál i s s e g él y , és a z
egészs égkárosod ás i és gyermekfel üg y e l e t i t ámogatás , a z ápolás i d íj , a n e m z e t i
helytállásért elnevez ésű   pótlék , a k özszolg álati j áradék, valamint az uni ós rendeletek
alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos t ípus ú ellátás.

Az Szt. 4. § (1) bekezd ésének a) pontja szerint jövedelem:

a) jövedelem: - az (1a) bekezd ésben foglalt kivétellel az elismert költségekkel és a befizet ési
kötelezetts éggel csökkentett
aa) a s z e m élyi j övedelemad óról s z óló   törvény szerint meghat ározott, belf öldről vagy
külföldről s z ármazó   - megszerzett - vagyoni érték (bev étel), ide értve a j övedelemként
figyelembe nem vett bevételt és az ad ómentes jövedelmet is, és
 
ab) azon bev étel, amely ut án az egyszer űsített v állalkozói adóról, illetve az egyszer űsített
köztehervisel ési hozz ájárulásról szóló törvény szerint ad ót, illetve hozzájárulást kell fizetni;

Az 1a pont alatt az al ábbiakat kell érteni: Az (1) bekezdés a) pontjában foglaltakt ól eltérően
e törvény alkalmazásában nem minősül jövedelemnek:
1. a temet ési seg ély, az alkalmanként adott átmeneti seg ély, a lakásfenntart ási támogatás,
az ad óss ágcsökkentési támogatás

Elismert költségnek minősül: a szem élyi jövedelemad óról szóló törvényben elismert költség,
valamint a fizetett tart ásdíj. Ha a mag ánszem ély az egyszer űsített v állalkozói ad ó   vagy
egyszer űsített k öztehervisel ési hozz ájárulás alapj ául szolg áló   bevételt szerez, a bev étel
csökkenthet ő   a s z e m élyi j övedelemad óról s z óló   törvény szerint elismert k öltségnek
minősülő   igazolt kiad ásokkal, ennek hi ányában a bev étel 40% -ával. Ha a mez őgazdas ági
őstermelő  adóé vi őstermelésből sz ármazó  bevétele nem t öbb a kistermel és értékhatáránál
(illetve ha r ész ér e t ámogatást foly ósítottak, annak a foly ósított t ámogatással n övelt
összeg énél), akkor a bev étel csökkenthet ő az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-
ának megfelel ő ö sszeggel, vagy a bev étel 85% -ának, illetőleg állattenyészt és eset én 94%-
ának megfelelő összeggel.

Befizetés i k ötelezetts ég n e k m i n ősül : a s z e m él y i j övedelemad ó, a z e g y s z e r űsített

vállalkozási ad ó, a mag ánszem élyt terhel ő   egyszer űsített k öztehervisel ési hozz ájárulás,
egészs égbiztos ítás i h o z z ájárulás és j árulék , e g észs égüg y i s z o l g áltatás i j árulék,
nyugdíjjárulék, nyugd íjbiztos ítási j árulék, mag án-nyugdíjpénztári tagd íj és munkav állalói
járulék.

Aláírás: ______________________________
TAJ szám: 085-332-122 Kelt: ____________, ______. ___. ___. Oldalszám: 3 / 3