bµi 12.

sinh lý bµi tiÕt níc tiÓu

Môc tiªu häc tËp: Sau khi häc xong bµi nµy, sinh viªn cã kh¶ n¨ng:
1. Tr×nh bµy ®îc qu¸ tr×nh läc ë cÇu thËn.
2. Tr×nh bµy ®îc hiÖn tîng t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë tõng phÇn èng thËn.
3. Tr×nh bµy ®îc c¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn sù t¹o thµnh níc tiÓu.
3. Nªu ®îc nguyªn t¾c, ý nghÜa cña mét sè ph¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng thËn.

ThËn cã nhiÒu chøc n¨ng quan träng. ThËn tham gia ®iÒu hoµ h»ng tÝnh néi m«i
b»ng c¸ch ®iÒu hoµ thÓ tÝch vµ thµnh phÇn dÞch ngo¹i bµo vµ ®iÒu hoµ th¨ng
b»ng acid – base th«ng qua chøc n¨ng bµi tiÕt níc tiÓu. ThËn cßn cã vai trß néi tiÕt
v× bµi tiÕt hormon renin tham gia ®iÒu hoµ huyÕt ¸p vµ s¶n xuÊt erythropoietin cã
t¸c dông lµm tuû x¬ng t¨ng s¶n xuÊt hång cÇu khi oxy m« gi¶m. ThËn cßn tham gia
vµo qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ vitamin D3 vµ chuyÓn ho¸ glucose tõ c¸c nguån kh«ng ph¶i
hydrat carbon trong trêng hîp bÞ ®ãi ¨n l©u ngµy vµ bÞ nhiÔm acid h« hÊp m¹n
tÝnh.
Qu¸ tr×nh bµi tiÕt níc tiÓu bao gåm: Läc, t¸i hÊp thu, bµi tiÕt vµ bµi xuÊt (h×nh
12.2).
1. CÊu tróc - chøc n¨ng cña thËn
1.1. §¬n vÞ thËn (nephron). Ngêi b×nh thêng cã hai thËn n»m ë phÝa sau trªn
khoang bông. Mçi thËn nÆng kho¶ng 150 gam vµ cã kho¶ng 1 triÖu ®¬n vÞ chøc
n¨ng cña thËn lµ nephron . ChØ cÇn 25% sè nephron ho¹t ®éng b×nh thêng còng
®¶m b¶o ®îc chøc n¨ng cña thËn. Mçi nephron gåm cÇu thËn vµ c¸c èng thËn (h×nh
12.1).

H×nh 12.1. S¬ ®å c¸c thµnh phÇn cña nephron.

214
 H×nh 12.2. Qu¸ tr×nh t¹o níc tiÓu
1.1.1. CÇu thËn (h×nh 12.3) gåm:
- Bäc Bowman lµ mét tói lâm trong cã bói m¹ch. Bäc Bowman th«ng víi èng lîn gÇn.
- Bói m¹ch gåm c¸c mao m¹ch (kho¶ng 20 - 40) xuÊt ph¸t tõ tiÓu ®éng m¹ch ®Õn cÇu
thËn vµ ra khái bäc Bowman b»ng tiÓu ®éng m¹ch ®i. TiÓu ®éng m¹ch ®i cã ®êng
kÝnh nhá h¬n cña tiÓu ®éng m¹ch ®Õn. BiÓu m« cÇu thËn dÑt, dµy kho¶ng 4
micromÐt (1 m = 10-6 m).

H×nh 12.3. CÊu t¹o mµng läc cÇu thËn.

215
1.1.2. C¸c èng thËn gåm:
- èng lîn gÇn lµ ®o¹n tiÕp nèi víi bäc Bowman, cã mét ®o¹n cong vµ mét ®o¹n
th¼ng (part recta).
- Quai Henle lµ phÇn tiÕp theo èng lîn gÇn. Nh¸nh xuèng cña quai Henle m¶nh,
®o¹n ®Çu nh¸nh lªn m¶nh vµ ®o¹n cuèi dµy.
- èng lîn xa tiÕp nèi quai Henle
- èng gãp.
ChiÒu dµi mét nephron lµ 35 – 50 mm. Tæng chiÒu dµi cña toµn bé nephron cña hai
thËn cã thÓ lªn tíi 70 - 100 km vµ tæng diÖn tÝch mÆt trong lµ 5 – 8 m2.
Ngêi ta chia nephron thµnh 2 lo¹i:
- Nephron vá: Cã cÇu thËn n»m ë phÇn vá thËn, cã quai Henle ng¾n vµ c¾m vµo
phÇn ngoµi cña tuû thËn. Kho¶ng 85% sè nephron lµ nephron lo¹i nµy.
- Nephron cËn tuû: Cã cÇu thËn n»m ë n¬i phÇn vá tiÕp gi¸p víi phÇn tuû thËn, cã
quai Henle dµi vµ c¾m s©u vµo vïng tuû thËn. C¸c nephron nµy rÊt quan träng ®èi
víi viÖc c« ®Æc níc tiÓu nhê hÖ thèng nh©n nång ®é ngîc dßng.
1.2. M¹ch m¸u thËn (h×nh 12.2). §éng m¹ch thËn ng¾n vµ xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch
chñ, chia nh¸nh dÇn vµ nh¸nh nhá nhÊt chia thµnh c¸c tiÓu ®éng m¹ch ®Õn. ThËn cã
hai m¹ng mao m¹ch nèi tiÕp. M¹ng thø nhÊt n»m gi÷a tiÓu ®éng m¹ch ®Õn vµ tiÓu
®éng m¹ch ®i (tøc lµ bói m¹ch n»m trong bäc Bowman). M¹ng thø hai xuÊt ph¸t tõ
tiÓu ®éng m¹ch ®i, t¹o thµnh m¹ng mao m¹ch bao quanh c¸c èng thËn. M¹ng thø nhÊt
cã ¸p suÊt cao cã ¶nh hëng lªn sù cÊp m¸u cho vïng vá vµ quyÕt ®Þnh ¸p suÊt läc.
M¹ng thø hai cã chøc n¨ng dinh dìng vµ trao ®æi chÊt. ë ngêi lín b×nh thêng, ¸p suÊt
m¸u trong tiÓu ®éng m¹ch ®Õn vµo kho¶ng 100 mmHg, trong mao m¹ch cÇu thËn lµ
60 mmHg, trong mao m¹ch quanh èng thËn chØ cßn 13 mmHg.
Mçi tiÓu ®éng m¹ch ®Õn t¹o thµnh mét bói mao m¹ch n»m trong bäc Bowman. Néi
m¹c mao m¹ch lµ néi m¹c cã cöa sæ vµ cã mµng ®¸y kh«ng hoµn toµn, do ®ã mao
m¹ch cã søc c¶n yÕu (dÔ cho huyÕt t¬ng ®i qua) vµ cã t¸c dông nh mét mµng sµng
läc (gi÷ l¹i c¸c protein vµ huyÕt cÇu). C¸c mao m¹ch trong bäc Bowman hîp l¹i vµ t¹o
thµnh tiÓu ®éng m¹ch ®i. Sau khi ra khái bäc Bowman mét ®o¹n ng¾n, c¸c tiÓu
®éng m¹ch ®i l¹i ph©n chia vµ t¹o thµnh c¸c mao m¹ch bao quanh nhiÒu ®o¹n cña c¸c
èng thËn. C¸c mao m¹ch quanh èng thËn xuÊt ph¸t tõ tiÓu ®éng m¹ch ®i cña nephron
vá nèi th«ng víi mao m¹ch cña nephron kh¸c nhau, t¹o thµnh mét m¹ng líi mao m¹ch cã
chøc n¨ng hÊp thu níc vµ c¸c chÊt hoµ tan khuÕch t¸n tõ c¸c èng thËn. C¸c mao m¹ch
thËn cã tÝnh thÊm cao (h¬n mao m¹ch c¬ x¬ng tíi 50 lÇn) nªn sù trao ®æi chÊt ë
thËn x¶y ra rÊt nhanh. C¸c tiÓu ®éng m¹ch ®i cña c¸c nephron tuû t¹o thµnh c¸c m¹ch
th¼ng (vasa recta) ch¹y theo quai Henle vµo tuû thËn råi l¹i quay l¹i vïng cÇu thËn.
Trªn ®êng ®i, c¸c m¹ch nµy t¹o nhiÒu m¹ng mao m¹ch bao quanh quai Henle. TÜnh
m¹ch thËn ®îc t¹o thµnh tõ c¸c mao m¹ch quanh èng thËn, ra khái thËn ë rèn thËn vµ
®æ vµo tÜnh m¹ch chñ. Gi÷a c¸c tÜnh m¹ch cã nhiÒu chç nèi th«ng nhau.
1.3. CÊp m¸u cho thËn.
Mçi phót cã kho¶ng 1200 ml m¸u tíi thËn (420 ml/100 gam m«/phót). Lóc nghØ ng¬i,
lu lîng m¸u thËn chiÕm kho¶ng 20% lu lîng tim. Khi vËn ®éng, lîng m¸u tíi thËn

216
gi¶m do m¹ch thËn co l¹i vµ m¸u tíi c¬ v©n t¨ng. Ngoµi viÖc cung cÊp oxy vµ chÊt
dinh dìng cho thËn, m¸u tíi thËn cßn cÇn thiÕt ®Ó ®¶m b¶o qu¸ tr×nh läc nh»m ®µo
th¶i c¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸. ThËn tiªu thô nhiÒu oxy chØ sau tim (xÊp xØ
6 ml/100 gam/ phót). Møc tiªu thô oxy cña thËn thay ®æi tû lÖ thuËn víi lu lîng m¸u
thËn, liªn quan chÆt chÏ víi sù hÊp thu tÝch cùc natri, ®µo th¶i hydro. Lu lîng m¸u
thËn gi¶m lµm gi¶m ph©n sè läc dÉn ®Õn gi¶m lîng natriclorua (NaCl) ®îc läc vµ ®-
îc t¸i hÊp thu. Møc ®é tiªu thô oxy cña thËn chñ yÕu phô thuéc vµo t¸i hÊp thu natri ë
èng thËn nªn khi m¸u tíi thËn gi¶m th× nhu cÇu oxy còng bÞ gi¶m theo. Lîng m¸u
®Õn vïng vá vµ ®Õn vïng tuû kh¸c nhau. PhÇn tuû chiÕm 20 – 25% träng lîng thËn
cßn vïng vá chØ nhËn kho¶ng 8 % lîng m¸u tíi thËn.
1.4. Bé m¸y cËn cÇu thËn. C¸c èng lîn xa cña mçi nephron ®i qua gãc gi÷a tiÓu
®éng m¹ch ®Õn vµ tiÓu ®éng m¹ch ®i. T¹i n¬i tiÕp xóc víi thµnh m¹ch, c¸c tÕ bµo
biÓu m« cña èng lîn xa biÕn ®æi cÊu tróc, dµy h¬n ë chç kh¸c, t¹o thµnh macula
densa. C¸c tÕ bµo cña macula densa cã chøc n¨ng bµi tiÕt vÒ phÝa ®éng m¹ch ®Õn.
Ngoµi ra, ë chç tiÕp xóc víi macula densa, c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n ë thµnh tiÓu ®éng
m¹ch ®Õn vµ tiÓu ®éng m¹ch ®i l¹i në to vµ chøa c¸c h¹t renin ë d¹ng cha ho¹t ®éng.
C¸c tÕ bµo nµy ®îc gäi lµ tÕ bµo cËn cÇu thËn. Macula densa vµ c¸c tÕ bµo cËn
cÇu thËn t¹o thµnh bé m¸y cËn cÇu thËn. §©y lµ c¸c tÕ bµo ®îc biÖt ho¸, võa cã
chøc n¨ng nhËn c¶m võa cã chøc n¨ng bµi tiÕt c¸c chÊt vµo m¸u ®éng m¹ch ®Õn vµ
®i khái cÇu thËn (h×nh 12.4).

H×nh 12.4. CÊu tróc bé m¸y cËn cÇu thËn.

1.5. ThÇn kinh chi phèi thËn. HÖ thÇn kinh giao c¶m cã c¸c tËn cïng chi phèi líp c¬
cña m¹ch m¸u thËn nªn tham gia ®iÒu hoµ lu lîng tuÇn hoµn thËn. ë thËn kh«ng cã
sîi phã giao c¶m.
2. läc ë cÇu thËn

217
2.1. Mµng läc ë cÇu thËn (h×nh 12.3). DÞch tõ trong lßng m¹ch ®i vµo trong bäc
Bowman ph¶i qua mµng läc gåm ba líp: (1) Líp tÕ bµo néi m« mao m¹ch; trªn tÕ bµo
nµy cã nh÷ng lç thñng (fenestra) cã ®êng kÝnh lµ 160 ; (2) Mµng ®¸y, lµ mét
m¹ng líi sîi collagen vµ proteoglycan, cã c¸c lç nhá ®êng kÝnh 110 , tÝch ®iÖn
©m vµ (3) líp tÕ bµo biÓu m« (l¸ trong) cña bao Bowman lµ mét líp tÕ bµo biÓu m«
cã ch©n, gi÷a c¸c tua nhá cã c¸c khe nhá cã ®êng kÝnh kho¶ng 70 - 75 . Mµng läc
lµ mét mµng cã tÝnh thÊm chän läc rÊt cao. Nh÷ng chÊt cã ®êng kÝnh < 70
(träng lîng ph©n tö  15.000 Dalton) ®i qua ®îc mµng; nh÷ng chÊt cã ®êng kÝnh vµ
cã träng lîng ph©n tö lín h¬n 80.000 Dalton nh globulin kh«ng ®i qua ®îc mµng. C¸c
ph©n tö cã kÝch thíc trung gian mµ mang ®iÖn tÝch ©m (vÝ dô, albumin) khã ®i
qua mµng h¬n lµ c¸c ph©n tö kh«ng mang ®iÖn tÝch. C¸c chÊt g¾n víi protein
kh«ng qua ®îc mµng. C¸c chÊt b¸m vµo mµng sÏ bÞ thùc bµo.
2.2. ¸p suÊt läc. Níc tiÓu trong bäc Bowman (®îc gäi lµ níc tiÓu ®Çu) cã thµnh
phÇn c¸c chÊt hoµ tan gièng nh cña huyÕt t¬ng, trõ c¸c chÊt hoµ tan cã ph©n tö lîng
lín. Níc tiÓu ®Çu ®îc h×nh thµnh nhê qu¸ tr×nh läc huyÕt t¬ng ë tiÓu cÇu thËn. Qu¸
tr×nh läc lµ qu¸ tr×nh thô ®éng, phô thuéc vµo c¸c ¸p suÊt. Cô thÓ lµ:
2.1.1. C¸c ¸p suÊt trong m¹ch m¸u:
- ¸p suÊt thuû tÜnh (PH) cã t¸c dông ®Èy níc vµ c¸c chÊt hoµ tan ra khái m¹ch. B×nh
thêng, PH lµ 60 mm Hg ë ®Çu vµo.
- ¸p suÊt keo cña huyÕt t¬ng (PK) cã t¸c dông gi÷ c¸c chÊt hoµ tan vµ níc. PK lµ 28
mmHg (ë ®Çu vµo) vµ 34 mmHg (ë ®Çu ra), trung b×nh lµ 32 mmHg.
2.2.2. C¸c ¸p suÊt trong bäc Bowman: ¸p suÊt keo cña bäc (PKB) cã t¸c dông kÐo níc
vµo bäc, ¸p suÊt thuû tÜnh cña bäc (P B) cã t¸c dông c¶n níc vµ c¸c chÊt hoµ tan ®i
vµo bäc. B×nh thêng, PKB b»ng 0 (protein kh«ng qua ®îc mao m¹ch ®Ó vµo bäc
Bowman); PB b»ng 18 mmHg.
Nh vËy, qu¸ tr×nh läc phô thuéc vµo sù chªnh lÖch gi÷a c¸c yÕu tè cã t¸c dông ®Èy n-
íc ra khái m¹ch m¸u (PH), yÕu tè kÐo níc vµo bäc Bowman (PKB) vµ c¸c yÕu tè gi÷ níc
l¹i trong m¹ch (PK), yÕu tè c¶n níc vµo bäc Bowman (PB). Sù chªnh lÖch vÒ ¸p suÊt
nµy t¹o thµnh ¸p suÊt läc ( Filtration Pressure PL):
PL = PH – (PK + PB)
Thay c¸c trÞ sè cô thÓ vµo c«ng thøc trªn, ta cã:
PL = 60 – (32 + 18) = 60 – 50 = 10 mmHg
Nh vËy ®Ó läc ®îc th× PL=10 mmHg, nÕu PL<10 mmHg th× sÏ g©y thiÓu niÖu,
PL=0 th× v« niÖu.
2.3. C¸c chØ sè ®¸nh gi¸ chøc n¨ng läc cña thËn
2.3.1. HÖ sè läc (Filtration coeficient, KL) cña cÇu thËn phô thuéc vµo diÖn tÝch cña
mao m¹ch vµ tÝnh thÊm cña mµng läc. HÖ sè läc ®îc biÓu thÞ b»ng ml/phót/mmHg.
Tæng diÖn tÝch mao m¹ch thËn vµo kho¶ng 1,6 m 2, trong ®ã 2 – 3% cã vai trß läc;
nh vËy diÖn tÝch läc lµ 320 – 480 cm 2. TrÞ sè b×nh thêng lµ 12,5 ml/phót/ mmHg,
cao h¬n ë mao m¹ch c¬ v©n 50 – 100 lÇn.

218
2.3.2. Lu lîng läc cÇu thËn (Glomerular Filtration Rate, GFR) lµ sè ml dÞch läc ®îc
t¹o thµnh trong mét phót; ®îc tÝnh b»ng tÝch cña hÖ sè läc nh©n víi ¸p lùc läc cña
cÇu thËn. Mçi ngµy cã kho¶ng 180 lÝt dÞch ®îc läc ë cÇu thËn, lín h¬n nhiÒu so víi
lîng dÞch ®îc läc ë c¸c mao m¹ch vßng ®¹i tuÇn hoµn (20 lÝt/ngµy). B×nh thêng, ng-
êi lín cã diÖn tÝch th©n thÓ kho¶ng 1,7 m2 cã GFR = 12,5 x 10 = 125 ml/phót.
2.3.3. Ph©n sè läc cña cÇu thËn (Filtration fraction, FF) lµ tû sè % gi÷a lu lîng dÞch
läc (ml) vµ lîng huyÕt t¬ng qua thËn (ml) trong mét phót. B×nh thêng, tû sè nµy b»ng
19-21% tøc lµ trong mét phót cã kho¶ng 20% lîng huyÕt t¬ng qua thËn ®îc läc vµo
bäc Bowman.
FF = 125 ml/650 ml = 19% hoÆc 1/5
2.4. C¸c yÕu tè ¶nh hëng lªn qu¸ tr×nh läc.
Mäi nguyªn nh©n lµm thay ®æi mét hoÆc nhiÒu ¸p suÊt dÉn ®Õn thay ®æi ¸p suÊt
läc sÏ dÉn ®Õn lµm thay ®æi lîng níc tiÓu ®Çu.
2.4.1. Lu lîng m¸u thËn. Lu lîng m¸u tíi thËn t¨ng lµm t¨ng ¸p suÊt mao m¹ch cÇu
thËn do ®ã lµm t¨ng ph©n sè läc. NÕu lu lîng m¸u qua thËn b×nh thêng th× cã
kho¶ng 20% huyÕt t¬ng ®îc läc khiÕn cho nång ®é protein huyÕt t¬ng trong tiÓu
®éng m¹ch ®i t¨ng vµ c¶n trë sù läc. Lîng m¸u qua thËn t¨ng sÏ bï cho lîng huyÕt t¬ng
®îc läc nªn nång ®é protein vµ ¸p suÊt keo kh«ng thay ®æi mÊy. Nh vËy, ngay c¶ khi
¸p suÊt mao m¹ch cÇu thËn kh«ng ®æi th× lu lîng m¸u qua thËn t¨ng lµm lu lîng läc
t¨ng. Lu lîng m¸u thËn phô thuéc huyÕt ¸p ®éng m¹ch vßng ®¹i tuÇn hoµn, cã nghÜa
lµ phô thuéc vµo thÓ tÝch m¸u toµn th©n, vµo ho¹t ®éng cña tim. NÕu mÊt m¸u
hoÆc suy tuÇn hoµn, huyÕt ¸p toµn th©n thÊp th× huyÕt ¸p ®éng m¹ch thËn còng
thÊp lµm ¸p suÊt läc gi¶m, thËn läc Ýt (thiÓu niÖu) hoÆc v« niÖu nÕu ¸p suÊt läc
b»ng 0. Ngîc l¹i, huyÕt ¸p t¨ng cao th× lîng níc tiÓu còng t¨ng (lîi tiÓu do huyÕt ¸p).
2.4.2. ¸p suÊt keo cña huyÕt t¬ng. ¸p suÊt keo trong huyÕt t¬ng gi¶m lµm ¸p suÊt läc
t¨ng. Nång ®é protein trong m¸u gi¶m qu¸ thÊp g©y phï (phï dinh dìng).
2.4.3. ¶nh hëng cña co tiÓu ®éng m¹ch ®Õn. Co tiÓu ®éng m¹ch ®Õn lµm gi¶m l-
îng m¸u ®Õn thËn vµ lµm gi¶m ¸p suÊt trong mao m¹ch cÇu thËn nªn lµm gi¶m lu l-
îng läc. Gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn g©y t¸c dông ngîc l¹i
2.4.4. ¶nh hëng cña co tiÓu ®éng m¹ch ®i. Co tiÓu ®éng m¹ch ®i c¶n trë m¸u ra
khái mao m¹ch nªn lµm t¨ng ¸p suÊt mao m¹ch cÇu thËn. NÕu co nhÑ th× lµm t¨ng ¸p
suÊt läc. NÕu co m¹nh, huyÕt t¬ng bÞ gi÷ l¹i mét thêi gian dµi trong cÇu thËn do vËy
huyÕt t¬ng ®îc läc nhiÒu vµ kh«ng ®îc bï nªn ¸p suÊt keo t¨ng, kÕt qu¶ lµ lu lîng läc
gi¶m mÆc dï ¸p suÊt trong mao m¹ch thËn vÉn cao.
2.4.5. Ngoµi ra, lu lîng m¸u tíi thËn chÞu ¶nh hëng cña c¸c yÕu tè sau:
2.4.5.1. C¬ chÕ tù ®iÒu hoµ huyÕt ¸p t¹i thËn. C¬ chÕ tù ®iÒu hoµ nµy chØ x¶y ra
ë thËn khi huyÕt ¸p trung b×nh trong ®éng m¹ch thÊp h¬n 70 mmHg nh»m tù ®iÒu
hoµ ph©n sè läc. C¬ chÕ nµy x¶y ra ë bé m¸y (phøc hîp) c¹nh cÇu thËn nªn vÉn cßn ë
thËn bÞ c¾t bá d©y thÇn kinh, ë thËn c« lËp, thËn ®îc ghÐp, ë ngêi bÞ c¾t bá tuû th-
îng thËn. Khi lu lîng läc gi¶m thÊp, sù t¸i hÊp thu natri vµ clo ë quai Henle t¨ng, lµm
nång ®é c¸c ion nµy ë macula densa gi¶m. C¸c tÕ bµo macula densa ph¸t tÝn hiÖu
lµm gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn, m¸u ®Õn cÇu thËn nhiÒu, lu lîng läc t¨ng lªn. C¬ chÕ
nµy còng gióp cho ®iÒu hßa lu lîng m¸u thËn. §ång thêi, do natri vµ clo ë macula

219
densa gi¶m, c¸c tÕ bµo c¹nh cÇu thËn gi¶i phãng renin. Renin xóc t¸c qu¸ tr×nh t¹o
angiotensin II lµ chÊt cã t¸c dông lµm co tiÓu ®éng m¹ch ®i, kÕt qu¶ còng lµm t¨ng
¸p suÊt mao m¹ch thËn vµ t¨ng lu lîng läc. Gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn vµ co tiÓu
®éng m¹ch ®i x¶y ra ®ång thêi, gãp phÇn duy tr× lu lîng läc ë møc kh«ng ®æi trong
ph¹m vi huyÕt ¸p ®éng m¹ch 75 – 160 mmHg.
2.4.5.2. ThÇn kinh giao c¶m. ThÇn kinh giao c¶m chi phèi tiÓu ®éng m¹ch ®Õn,
tiÓu ®éng m¹ch ®i vµ mét phÇn cña èng thËn. KÝch thÝch nhÑ giao c¶m thËn
kh«ng g©y t¸c dông v× c¬ chÕ tù ®iÒu hßa m¹nh h¬n kÝch thÝch thÇn kinh. KÝch
thÝch rÊt m¹nh giao c¶m thËn lµm co rÊt m¹nh c¸c tiÓu ®éng m¹ch ®Õn vµ lu lîng
läc cã thÓ b»ng 0. NÕu kÝch thÝch vÉn kÐo dµi th× lu lîng läc dÇn dÇn trë vÒ møc
b×nh thêng do lîng noradrenalin ®îc sîi giao c¶m bµi tiÕt gi¶m, do t¸c dông cña c¸c
hormon vµ do sù thay ®æi nång ®é c¸c ion trong thËn.
2.4.5.3. Hormon
- C¸c hormon g©y co m¹ch do ®ã lµm gi¶m m¸u tíi thËn vµ gi¶m lu lîng läc cÇu
thËn: Adrenalin, noradrenalin, angiotensin II, adenosin. Khi bÞ mÊt m¸u, c¸c hormon
nµy lµm gi¶m lîng m¸u tíi thËn nh»m gi÷ l¹i níc cho c¬ thÓ. Noradrenalin lµm co
m¹nh c¶ tiÓu ®éng m¹ch ®i vµ tiÓu ®éng m¹ch ®Õn. KÝch thÝch hÖ giao c¶m lµm
gi¶i phãng noradrenalin vµ angiotensin II, g©y co m¹ch. Víi nång ®é thÊp,
angiotensin II chñ yÕu g©y co tiÓu ®éng m¹ch ®i cßn víi nång ®é cao th× lµm co c¶
tiÓu ®éng m¹ch ®Õn vµ tiÓu ®éng m¹ch ®i.
- C¸c hormon g©y gi·n m¹ch do ®ã lµm t¨ng m¸u tíi thËn vµ t¨ng lu lîng läc cÇu thËn:
C¸c prostaglandin PGE2 vµ prostacyclin (PGI2) cã t¸c dông t¨ng lu lîng m¸u do lµm
gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®i vµ tiÓu ®éng m¹ch ®Õn. C¸c chÊt nµy chØ ho¹t ®éng trong
trêng hîp bÊt thêng.
2.4.5.3. C©n b»ng chøc n¨ng cÇu thËn – èng thËn. ë thËn cã c¬ chÕ néi t¹i ®¶m b¶o
cho sù t¸i hÊp thu chÊt (chñ yÕu lµ natri) ë èng thËn ®îc ®iÒu chØnh phï hîp víi sù
thay ®æi lu lîng läc cÇu thËn nh»m ®¶m b¶o thÓ tÝch dÞch ngo¹i bµo. Khi thÓ tÝch
dÞch gi¶m, èng lîn gÇn t¨ng t¸i hÊp thu natri vµ níc.
2.5. KÕt qu¶ cña qu¸ tr×nh läc ë cÇu thËn. DÞch läc tõ huyÕt t¬ng vµo trong bäc
Bowman ®îc gäi lµ níc tiÓu ®Çu. Trong níc tiÓu ®Çu kh«ng cã c¸c chÊt cã ph©n tö
lîng trªn 80.000, kh«ng cã c¸c thµnh phÇn h÷u h×nh cña m¸u. DÞch läc ®¼ng tr¬ng so
víi huyÕt t¬ng vµ cã pH b»ng pH cña huyÕt t¬ng. C¸c protein ph©n tö lîng thÊp cã
thÓ ®i qua mµng läc, nhng rÊt Ýt (chØ b»ng 1/240 lîng protein huyÕt t¬ng). Do cã sù
chªnh lÖch vÒ nång ®é protein gi÷a huyÕt t¬ng vµ dÞch läc (chªnh lÖch ®iÖn tÝch
©m) nªn trong dÞch läc sÏ cã nång ®é ion clo vµ bicarbonat (HCO 3- ) cao h¬n 5% so
víi huyÕt t¬ng ®Ó gi÷ c©n b»ng vÒ ®iÖn tÝch (c©n b»ng Donnan). C¸c thµnh phÇn
hoµ tan kh¸c trong huyÕt t¬ng vµ dÞch läc cã nång ®é ngang nhau. B×nh thêng, lîng
dÞch ®îc läc trong mét ngµy trung b×nh lµ 170 – 180 lÝt.
3.t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn
3.1. T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn gÇn
Trong 24 giê cã kho¶ng 170 –180 lÝt huyÕt t¬ng ®îc läc nhng chØ cã 1,2 ®Õn 1,5
lÝt níc tiÓu ®îc th¶i. Nh vËy, h¬n 99% lîng níc vµ c¸c chÊt ®· ®îc t¸i hÊp thu ë c¸c
èng thËn. Cã nh÷ng chÊt ®îc t¸i hÊp thu hoµn toµn, cã nh÷ng chÊt ®îc t¸i hÊp thu
mét phÇn, cã nh÷ng chÊt kh«ng ®îc t¸i hÊp thu. Qu¸ tr×nh t¸i hÊp thu diÔn ra trªn toµn

220
bé chiÒu dµi cña èng thËn. T¹i èng lîn gÇn, 70-85% natri, clo, bicarbonat, níc; hÇu nh
toµn bé ion kali, mono acid phosphat (HPO42-) vµ c¸c acid amin trong níc tiÓu ®Çu
®îc t¸i hÊp thu.
3.1.1. T¸i hÊp thu ion natri. Natri ®îc t¸i hÊp thu ë èng lîn gÇn b»ng c¬ chÕ phøc t¹p,
võa tÝch cùc, võa thô ®éng. Tho¹t tiªn, ë ®Ønh tÕ bµo, natri ®îc vËn chuyÓn theo c¬
chÕ ®ång vËn chuyÓn (khuÕch t¸n ®îc thuËn ho¸) cïng víi glucose hoÆc acid amin
vµo trong tÕ bµo èng lîn gÇn. Sau ®ã, natri ®îc vËn chuyÓn qua mµng ®¸y vµo
kho¶ng kÏ nhê b¬m Na+ - K+ - ATPase (vËn chuyÓn tÝch cùc). Nhê vËy, nång ®é
natri trong tÕ bµo thÊp vµ natri trong lßng èng l¹i ®i vµo trong tÕ bµo nhê c¬ chÕ
thô ®éng. Dßng ion nµy ®îc duy tr× nhê møc chªnh lÖch ®iÖn ho¸ cao cña natri gi÷a
lßng èng vµ tÕ bµo vµ chÝnh sù chªnh lÖch nµy huy ®éng c¸c “chÊt mang” ®a ion
hydro vµo lßng èng vµ vËn chuyÓn glucose vµ acid amin vµo tÕ bµo. Kho¶ng 67%
natri ®îc t¸i hÊp thu ë èng luîn gÇn lµ theo c¬ chÕ nµy. Sè natri cßn l¹i ®îc t¸i hÊp
thu thô ®éng qua kho¶ng kÏ gi÷a c¸c tÕ bµo èng lîn gÇn vµ vµo kho¶ng kÏ do khuÕch
t¸n theo bËc thang ®iÖn ho¸ vµ ®i theo níc.
3.1.2. T¸i hÊp thu glucose: Glucose chØ ®uîc t¸i hÊp thu ë èng lîn gÇn. Khi nång ®é
glucose m¸u thÊp h¬n 1,8 gam/lÝt, glucose ®îc t¸i hÊp thu hoµn toµn theo c¬ chÕ
vËn chuyÓn tÝch cùc thø ph¸t ë èng lîn gÇn (®ång vËn chuyÓn víi natri nhê chÊt
mang) vµ cã giíi h¹n. Møc glucose m¸u 1,8 gam/lÝt ®îc gäi lµ “ngìng glucose cña
thËn”. Nång ®é glucose m¸u t¨ng th× thËn t¨ng t¸i hÊp thu nhng kh¶ n¨ng nµy (Tm:
Transit maxima) còng cã giíi h¹n nªn khi nång ®é glucose m¸u cao h¬n ngìng glucose
cña thËn th× glucose kh«ng ®îc t¸i hÊp thu hoµn toµn vµ mét phÇn glucose sÏ bÞ
®µo th¶i qua níc tiÓu.
3.1.3. T¸i hÊp thu protein vµ acid amin: Protein ph©n tö lîng nhá vµ acid amin ®îc
t¸i hÊp thu hoµn toµn ë èng lîn gÇn theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc. Protein ®îc
chuyÓn vµo trong tÕ bµo èng thËn theo c¬ chÕ "Èm bµo". C¸c protein trong "tói" bÞ
c¸c enzym thuû ph©n thµnh acid amin. C¸c acid amin nµy ®îc vËn chuyÓn qua mµng
®¸y vµo dÞch gian bµo theo c¬ chÕ khuÕch t¸n cã chÊt mang. C¸c acid amin tù do
trong lßng èng lîn ®îc vËn chuyÓn tÝch cùc nhê protein mang ®Æc hiÖu qua mµng.
Mçi ngµy, thËn t¸i hÊp thu tíi 30 g protein.
3.1.4. T¸i hÊp thu ion bicarbonat (h×nh 12.5)

Gian bµo TÕ bµo Lßng èng

NaHCO3
Na+
Na+ Na+ HCO3-
HCO3- H+
HCO3-
H2CO3
H2O + CO2 CA
H2CO3
CO2 H2O

H×nh 12.5. Sù t¸i hÊp thu ion bicarbonat (HCO3-)

Trong 24 giê cã 4000 mEq ion bicarbonat bÞ läc theo dÞch läc nhng chØ cã 1 - 2 mEq
ion nµy bÞ th¶i ra ngoµi vµ cã tíi 99,9% bicarbonat ®îc t¸i hÊp thu. Ion bicarbonat ®-

221
îc t¸i hÊp thu chñ yÕu ë èng lîn gÇn, mét phÇn ë èng lîn xa theo c¬ chÕ vËn chuyÓn
tÝch cùc, cã liªn quan chÆt chÏ víi enzym carbonic anhydrase (CA). Mét phÇn ion
bicarbonat ®îc t¸i hÊp thu theo c¬ chÕ khuÕch t¸n thô ®éng.
Trong lßng èng lîn gÇn x¶y ra ph¶n øng:
HCO3- + H+  H2CO3  CO2 + H2O.
CO2 khuÕch t¸n vµo trong tÕ bµo èng lîn gÇn vµ kÕt hîp víi níc, t¹o thµnh H2CO3 d-
íi t¸c dông cña carbonic anhydrase, H2CO3 ph©n ly thµnh ion hydro (H+) vµ ion
bicarbonat (HCO3-).
CO2 + H2O CA
H2CO3 HCO3- + H+.
Ion hydro ®îc vËn chuyÓn tÝch cùc vµo lßng èng lîn cßn ion bicarbonat ®îc
chuyÓn vµo dÞch gian bµo cïng víi natri. Nh vËy, ion bicarbonat ®îc t¸i hÊp thu
theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc th«ng qua sù khuÕch t¸n cña CO 2 ®îc t¹o thµnh
tõ ion bicarbonat ë lßng èng.
3.1.5. T¸i hÊp thu kali, clo vµ mét sè ion kh¸c: Ion kali ®îc t¸i hÊp thu hoµn toµn ë
èng lîn gÇn theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc. Ion clo ®îc t¸i hÊp thu theo bËc thang
®iÖn tÝch. Mét sè gèc sulphat, phosphat, nitrat... ®îc t¸i hÊp thu theo c¬ chÕ vËn
chuyÓn tÝch cùc.
3.1.6. T¸i hÊp thu urª: Níc ®îc t¸i hÊp thu lµm cho nång ®é urª trong èng lîn gÇn trë
nªn cao h¬n nång ®é urª trong dÞch gian bµo. V× vËy, urª khuÕch t¸n (tíi 50-60%)
vµo dÞch kÏ, råi vµo m¸u theo bËc thang nång ®é.
3.1.7. T¸i hÊp thu níc: T¸i hÊp thu níc lµ hËu qu¶ cña t¸i hÊp thu c¸c chÊt cã lùc
thÈm thÊu cao: Natri, kali, clo, bicarbonat... ®Ó duy tr× c©n b»ng ¸p lùc thÈm thÊu.
75 – 89% níc do cÇu thËn läc ®îc t¸i hÊp thu ë èng lîn gÇn. Sù t¸i hÊp thu níc ë èng l-
în gÇn kh«ng lµm thay ®æi ¸p suÊt thÈm thÊu. Níc tiÓu ®i khái èng lîn gÇn lµ
®¼ng tr¬ng víi huyÕt t¬ng.
3.1.8. Bµi tiÕt creatinin. Creatinin ®îc läc ë cÇu thËn vµ kh«ng ®îc t¸i hÊp thu. H¬n
n÷a, tÕ bµo èng lîn gÇn cßn bµi tiÕt creatinin nªn nång ®é chÊt nµy cao trong níc
tiÓu.
3.2. Trao ®æi chÊt ë quai Henle
Quai Henle gåm nh¸nh xuèng vµ nh¸nh lªn cã cÊu t¹o kh¸c nhau. Nh¸nh xuèng vµ
phÇn ®Çu nh¸nh lªn máng; phÇn cuèi nh¸nh lªn dµy. Nh¸nh xuèng cho níc vµ urª qua,
nhng l¹i kh«ng cho natri thÊm qua. Nh¸nh lªn quai Henle t¸i hÊp thu ion natri (phÇn
®Çu t¸i hÊp thu thô ®éng, phÇn cuèi t¸i hÊp thu tÝch cùc) mµ kh«ng t¸i hÊp thu níc
do ®ã lµm dÞch gian bµo quanh quai Henle rÊt u tr¬ng, nhÊt lµ vïng chãp quai Henle.
Nh¸nh xuèng ®i vµo vïng cã ¸p lùc thÈm thÊu cao, nªn níc ®îc t¸i hÊp thu thô ®éng tõ
lßng èng vµo dÞch kÏ råi vµo m¹ch m¸u. Vai trß cña urª ë ®©y lµ lµm t¨ng ®é thÈm
thÊu ë nh¸nh xuèng cña quai Henle nªn lµm t¨ng t¸i hÊp thu níc vµ lµm t¨ng nång ®é
NaCl ë trong lßng quai.
Do hiÖn tîng trªn, níc tiÓu ®i vµo quai Henle lµ ®¼ng tr¬ng, nhng cµng ®i xuèng
quai Henle th× cµng u tr¬ng vµ ë chãp quai lµ u tr¬ng nhÊt. ChÝnh sù u tr¬ng nµy
lµm cho natri ®îc t¨ng t¸i hÊp thu ë nh¸nh lªn. Do natri ®îc t¸i hÊp thu ë nh¸nh lªn nªn
®é u tr¬ng cña níc tiÓu gi¶m dÇn, trë nªn ®¼ng tr¬ng, råi trë thµnh nhîc tr¬ng khi

222
®Õn phÇn cuèi cña nh¸nh lªn. §Õn ®Çu èng lîn xa níc tiÓu rÊt nhîc tr¬ng. Kh¶ n¨ng
t¸i hÊp thu cña quai Henle rÊt lín: T¸i hÊp thu tíi 25% natri vµ 15% níc. Ngêi ta gäi
hiÖn tîng nµy lµ hiÖn tîng “ nh©n nång ®é ngîc dßng”.
15 – 20% natri ®îc t¸i hÊp thu tÝch cùc ë ®o¹n dµy cña quai Henle. Lîng níc ®îc t¸i
hÊp thu ë quai Henle chØ vµo kho¶ng 15% lîng níc ®· ®îc läc.
3.3. T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn xa
ë èng lîn xa cã sù t¸i hÊp thu mét sè chÊt tõ dÞch läc vµo m¸u vµ bµi tiÕt mét sè chÊt
vµo níc tiÓu ®Ó ®îc ®µo th¶i ra ngoµi. T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn xa phô
thuéc vµo nhu cÇu cña c¬ thÓ.
3.3.1. T¸i hÊp thu ion natri: T¸i hÊp thu natri ë èng lîn xa theo c¬ chÕ vËn chuyÓn
tÝch cùc, chÞu t¸c dông cña aldosteron. Aldosteron lµm t¨ng t¸i hÊp thu natri ®ång
thêi lµm t¨ng bµi tiÕt ion kali. C¬ chÕ t¸c dông cña aldosteron lµ lµm ho¹t ho¸ hÖ gen
dÉn ®Õn t¨ng tæng hîp protein ë tÕ bµo èng lîn xa. Protein ®îc tæng hîp lµ protein
mang vµ protein enzym tham gia vµo sù vËn chuyÓn tÝch cùc ion natri vµ ion kali ë
èng lîn xa. Kho¶ng 5% natri ®îc t¸i hÊp thu ë èng lîn xa.
3.3.2. T¸i hÊp thu ion bicarbonat: Ion bicarbonat ®îc t¸i hÊp thu theo c¬ chÕ nh ë
èng lîn gÇn. ë èng lîn xa, t¸i hÊp thu bicarbonat quan hÖ chÆt chÏ víi sù ®µo th¶i ion
hydro.
3.3.3. T¸i hÊp thu níc: Níc tiÓu ®Õn èng lîn xa lµ dÞch nhîc tr¬ng. Trung b×nh cø
mét phót cã 20 ml níc tiÓu qua èng lîn xa; trong ®ã chØ cÇn 2ml ®· ®ñ ®Ó hoµ tan
c¸c chÊt cã trong níc tiÓu. Sè cßn l¹i 18ml kh«ng tham gia vµo hoµ tan vËt chÊt.
PhÇn níc nµy (®îc gäi lµ níc "kh«ng tham gia thÈm thÊu”) sÏ ®îc t¸i hÊp thu chñ yÕu
ë èng lîn xa vµ mét phÇn ë èng gãp. Níc ë èng lîn xa ®îc t¸i hÊp thu theo c¬ chÕ chñ
®éng nhê t¸c dông cña hormon chèng lîi niÖu (Antidiuretic Hormone - ADH). ADH
lµm t¨ng t¸i hÊp thu níc ë èng lîn xa vµ phÇn ®Çu èng gãp. C¬ chÕ t¸c dông cña
ADH lµ th«ng qua AMP vßng, ho¹t ho¸ enzym hyaluronidase trong ph¶n øng thuû
ph©n acid hyaluronic ®Ó më réng lç mµng trong qu¸ tr×nh vËn chuyÓn níc. Nhê c¬
chÕ t¸i hÊp thu níc nªn níc tiÓu ®îc c« ®Æc l¹i khi qua èng lîn xa vµ èng gãp.
3.3.4. Bµi tiÕt ion hydro (h×nh 12.6).
Trong lóc pH m¸u lµ 7,36 -7,40 th× pH niÖu lµ 4,5- 6,0 nghÜa lµ níc tiÓu acid h¬n
rÊt nhiÒu so víi m¸u. Së dÜ nh vËy lµ v× èng thËn ®· bµi tiÕt mét lîng ion hydro vµo
lßng èng. Qu¸ tr×nh nµy x¶y ra nh sau: Qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ tÕ bµo t¹o ra nhiÒu
CO2. CO2 khuÕch t¸n vµo m¸u råi vµo tÕ bµo èng lîn. Trong tÕ bµo x¶y ra ph¶n øng

Ion hydro ®îc vËn chuyÓn qua mµng tÕ bµo vµo lßng èng lîn, cßn natri ®îc t¸i hÊp
thu ®ång thêi vµo m¸u. Trong èng lîn ion hydro kÕt hîp víi ion mono acid phosphat,
víi ammoni, víi c¸c gèc acid h÷u c¬ yÕu hoÆc víi c¸c gèc kh¸c ®Ó ®îc th¶i ra ngoµi.
Ion hydro cßn kÕt hîp víi ion bicarbonat ®Ó t¹o ra H2CO3 vµ H2CO3 l¹i ph©n ly thµnh
CO2 vµ H2O. CO2 ®îc vËn chuyÓn vµo trong tÕ bµo ®Ó t¹o ra ion bicarbonat råi ®îc
hÊp thu vµo m¸u.
Gian bµo TÕ bµo Lßng èng

223
 Na2HPO4

Na+
Na+
Na+ NaHPO4-
HCO3- H+
HCO3- NaH2PO4
H2O + CO2 CA
H2CO3

H×nh 12.6. Bµi tiÕt ion hydro

3.3.5. Bµi tiÕt ammoni (NH3) (h×nh 12.7)
NH3 ®îc t¹o thµnh ë èng lîn xa chñ yÕu do glutamin bÞ khö amin díi t¸c dông cña
glutaminase. NH3 dÔ dµng khuÕch t¸n qua mµng tÕ bµo vµo lßng èng lîn. ë ®©y
NH3 ®îc kÕt hîp víi ion H+ t¹o thµnh NH4+ vµ ®îc th¶i ra ngoµi díi d¹ng muèi
ammoni.

Gian bµo TÕ bµo Lßng èng

NaCl
Na+
Na+ Na+ Cl-
HCO3- H+
HCO3- NH4Cl
H2O + CO2CA H2CO3
NH4+
Glutamin NH3
Acid glutamic
H×nh 12.7. S¬ ®å bµi tiÕt NH3
3.3.6. Sù bµi tiÕt ion kali. Ion K+ ®· ®îc t¸i hÊp thu hoµn toµn ë èng lîn gÇn. èng lîn
xa bµi tiÕt ion K+ díi t¸c dông cña aldosteron. Díi t¸c dông cña aldosteron, ion Na+ ®îc
t¸i hÊp thu cßn ion K+ ®îc vËn chuyÓn theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc vµo lßng
èng.
3.3.7. Bµi tiÕt mét sè chÊt kh¸c. TÕ bµo èng lîn xa cßn bµi tiÕt phenol, para-amino
hippuric acid (PAH), creatinin, c¸c acid m¹nh, c¸c s¶n phÈm cña thuèc ®a tõ ngoµi
vµo, c¸c chÊt ®éc l¹ sinh ra trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ hoÆc tõ bªn ngoµi vµo c¬
thÓ theo nhiÒu ®êng kh¸c nhau.
3.4. Trao ®æi chÊt ë èng gãp. èng gãp n»m ë vïng tuû thËn u tr¬ng, thuËn lîi cho sù
t¸i hÊp thu níc. Sù t¸i hÊp thu níc ë èng gãp chÞu t¸c dông cña ADH. Níc ®îc t¸i hÊp
thu ë èng gãp (kho¶ng trªn 9% lîng níc ®îc läc ë cÇu thËn) vµo kho¶ng kÏ ë vïng tuû
nªn lîng níc tiÓu gi¶m, níc tiÓu ®îc c« ®Æc. èng gãp t¸i hÊp thu kho¶ng 2-3% natri.
Mét Ýt urª ®îc t¸i hÊp thu ë èng gãp nhng phÇn lín chÊt nµy ®îc t¸i hÊp thu ë quai
Henle, tíi èng lîn xa råi xuèng èng gãp vµ ®îc th¶i ra ngoµi theo níc tiÓu. èng gãp
còng bµi tiÕt ion hydro theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc nh ë èng lîn xa.
4. Kh¶ n¨ng vËn chuyÓn tèi ®a cña èng thËn.
4.1. Kh¶ n¨ng vËn chuyÓn tèi ®a cña mét chÊt bëi èng thËn lµ lîng tèi ®a cña
chÊt ®ã ®îc èng thËn vËn chuyÓn trong mét phót. Kh¶ n¨ng t¸i hÊp thu tèi ®a ®îc ký
hiÖu lµ Tm hoÆc Tr; kh¶ n¨ng bµi tiÕt tèi ®a ®îc ký hiÖu lµ Tm hoÆc Ts. C¸c chÊt

224
®îc t¸i hÊp thu nhê chÊt mang vµ cã Tm (hay Tr) lµ ion mono acid phosphat, sulphat
(SO42-), glucose vµ c¸c monosaccharid, c¸c acid amin, acid uric, albumin, acetoacetat,
 hydroxybutyrat,  cetoglutarat. C¸c chÊt ®îc bµi tiÕt cã Tm (hay Ts) lµ para-amino-
hippuric (PAH), salicylat, mét sè thuèc lîi niÖu, vitamin B1 (thiamin), penicillin. Nång
®é ngìng cña mét chÊt lµ nång ®é trong huyÕt t¬ng cña chÊt ®ã mµ nÕu vît qu¸ th×
chÊt ®ã xuÊt hiÖn trong níc tiÓu. Mçi chÊt cã ngìng riªng.
Acid uric vµ kali lµ c¸c chÊt võa ®îc t¸i hÊp thu, võa ®îc bµi tiÕt ë thËn. Kali vµ
natri kh«ng cã Tm.
Kh¶ n¨ng vËn chuyÓn (t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt) cña mét chÊt ®îc ®o mét c¸ch gi¸n
tiÕp qua lîng ®îc läc vµ lîng ®îc ®µo th¶i cña chÊt ®ã.
4.2. Kh¶ n¨ng läc cña èng víi mét chÊt lµ lîng chÊt ®ã ®i vµo èng thËn mçi phót. L-
îng nµy b»ng tÝch cña lu lîng läc ë cÇu thËn (GFR) vµ nång ®é chÊt ®ã trong huyÕt
t¬ng (PX):
Kh¶ n¨ng läc = GFR x PX= mg/phót
Trong thùc tÕ, v× GFR b»ng ®é thanh th¶i cña inulin (CIN) nªn ®îc tÝnh theo CIN x PX
4.3. Tèc ®é bµi tiÕt cña mét chÊt lµ lîng chÊt ®ã cã trong níc tiÓu trong mét phót.
Lîng nµy b»ng tÝch cña lu lîng níc tiÓu (V) vµ nång ®é chÊt ®ã trong níc tiÓu (UX):
Kh¶ n¨ng bµi tiÕt = UX x V = mg/ml
NÕu tèc ®é bµi tiÕt lín h¬n kh¶ n¨ng läc hoÆc clearance cña chÊt ®ã lín h¬n C IN th×
chÊt ®ã ®îc èng thËn bµi tiÕt. NÕu kh¶ n¨ng läc cña mét chÊt lín h¬n tèc ®é bµi tiÕt
th× chÊt ®ã râ rµng ®îc t¸i hÊp thu.
4.4. Kh¶ n¨ng vËn chuyÓn tèi ®a (Tr hoÆc Ts) lµ hiÖu sè cña kh¶ n¨ng läc (C IN .
PX) vµ tèc ®é bµi tiÕt (UX . V):
Tr = CIN . PX - UX . V (mg/phót)
Ts = UX . V – CIN . PX (mg/phót)
5. Nguyªn lý mét sè th¨m dß chøc n¨ng thËn thêng dïng
5.1. Th¨m dß chøc n¨ng läc cña cÇu thËn b»ng phÐp ®o ®é thanh th¶i
(clearance)
5.1.1. §Þnh nghÜa: §é thanh th¶i (clearance) cña mét chÊt X lµ thÓ tÝch huyÕt t¬ng
®îc thËn läc s¹ch chÊt ®ã trong mét phót, tøc lµ hiÖu qu¶ läc s¹ch mét chÊt khái
huyÕt t¬ng. Clearance cña mét chÊt ®îc tÝnh theo c«ng thøc:

(ml/phót)

Trong ®ã:
CX lµ clearance cña mét chÊt (ml/phót)
UX lµ nång ®é chÊt ®ã trong níc tiÓu (mg/ml)
PX lµ nång ®é chÊt ®ã trong huyÕt t¬ng (mg/ml)
V lµ lîng níc tiÓu trong mét phót (ml/phót)
5.1.2. §é thanh th¶i creatinin

225
Creatinin néi sinh lµ chÊt cã nguån gèc tõ creatinin cña c¬, do cÇu thËn läc. B×nh th -
êng th× lîng do èng thËn bµi tiÕt rÊt nhá. Do vËy, ®o ®é thanh th¶i creatinin lµ mét
ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ ®¸ng tin cËy ®Ó ®¸nh gi¸ sù läc ë cÇu thËn. Tuy vËy, xÐt
nghiÖm nµy kh«ng gióp nhiÒu trong viÖc ph¸t hiÖn sím tæn th¬ng thËn do c¸c cÇu
thËn lµnh ph× ®¹i ®Ó ho¹t ®éng bï. Ph¶i mÊt ®i 50 -70% diÖn tÝch läc cña cÇu
thËn th× míi lµm gi¶m ®é thanh th¶i creatinin. Ngoµi ra, khi läc ë cÇu thËn thÊp, c¸c
èng thËn t¨ng bµi tiÕt nªn cã thÓ lµm kÕt qu¶ bÞ sai l¹c. Gi¸ trÞ b×nh thêng (víi diÖn
tÝch da lµ 1,73 m2): 100-120 ml/phót. Víi phô n÷, ph¶i nh©n kÕt qu¶ víi 0,85. Sau 30
tuæi, cø 10 tuæi l¹i trõ ®i 6,5 ml/phót. CÇn ph¶i mÊt Ýt nhÊt 50 -70% th× ®é thanh
th¶i creatinin míi b¾t ®Çu bÞ gi¶m. Ngêi ta cho r»ng cho ®Õn 30 ml/phót th× thËn
bÞ suy võa ph¶i. Gi÷a 15 vµ 30 ml/phót th× suy thËn nÆng. Gi÷a 10 vµ 15 ml/phót
th× cÇn ph¶i läc m¸u. Díi 10ml/phót th× ®é thanh th¶i creatinin cho c¸c gi¸ trÞ cao
h¬n thùc vµ ngêi ta cã thÓ ®iÒu chØnh b»ng ®é thanh th¶i urª. §é thanh th¶i urª - ng-
îc l¹i - ®¸nh gi¸ thÊp t×nh tr¹ng suy thËn ë giai ®o¹n cuèi.
5.1.3. §é thanh th¶i PAH. PAH lµ mét acid h÷u c¬ yÕu, l¹ víi c¬ thÓ, kh«ng ®îc gi÷
l¹i, kh«ng ®îc chuyÓn ho¸, ®îc èng lîn gÇn bµi tiÕt (cã Ts). PAH ®îc ®µo th¶i theo
níc tiÓu díi d¹ng nguyªn vÑn. NÕu cha ®¹t ®Õn TmPAH (kho¶ng 80 mg/phót ë ngêi tr-
ëng thµnh) th× chØ mét lÇn qua thËn lµ m¸u ®îc läc s¹ch PAH . Do cã gÇn 10% PAH
g¾n vµo protein huyÕt t¬ng nªn kh«ng ph¶i tÊt c¶ PAH ®Òu ®îc läc dÔ dµng vµ
nång ®é PAH trong huyÕt t¬ng cao h¬n trong dÞch läc. Tuy vËy, lîng PAH g¾n
protein kh«ng lµm gi¶m nhiÒu sù bµi tiÕt cña èng thËn. V× Tm PAH t¬ng ®èi h»ng
®Þnh nªn PAH ®îc dïng ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng bµi tiÕt cña èng thËn (Ts).
Víi bÊt kú nång ®é PAH nµo trong huyÕt t¬ng th× lîng PAH ®îc ®µo th¶i trong mét
phót còng lín h¬n lîng PAH ®îc läc (UPAH x V > CIN x PPAH). NÕu PPAH thÊp th× tÊt
c¶ PAH kh«ng ®îc läc sÏ bÞ bµi tiÕt vµ toµn bé PAH ®îc ®µo th¶i nhê qu¸ tr×nh läc
vµ qu¸ tr×nh bµi tiÕt. NÕu PPAH lín h¬n 20 mg/100 ml th× sù bµi tiÕt lµ tèi ®a vµ ®¹t
®îc TmPAH. Khi ®· ®¹t ®îc TmPAH, lîng PAH ®îc bµi tiÕt trong mét phót lµ h»ng
®Þnh vµ kh«ng phô thuéc vµo PPAH n÷a. Khi qu¸ TmPAH th× CPAH phô thuéc vµo sù läc
ë cÇu thËn, v× vËy lîng PAH ®îc bµi tiÕt chØ chiÕm mét phÇn nhá trong tæng sè
PAH ®îc ®µo th¶i.
PAH còng cßn ®îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ cÊp m¸u thËn (øng dông nguyªn lý Fick).
5.1.4. §é thanh th¶i inulin: Lµ ph¬ng ph¸p chuÈn ®Ó ®o møc läc cÇu thËn nhng ®îc
dµnh cho c¸c phßng xÐt nghiÖm chuyªn khoa do kü thuËt khã. Gi¸ trÞ b×nh thêng (víi
diÖn tÝch da lµ 1,73 m2) lµ 80-160 ml/phót ë nam vµ 90-140 ml/phót ë n÷.
5.1.5. §é thanh th¶i EDTA ®îc ®¸nh dÊu b»ng cr«m 51: Cho phÐp ®¸nh gi¸ møc läc
cÇu thËn mµ kh«ng cÇn ph¶i thu níc tiÓu. §©y lµ ph¬ng ph¸p theo dâi suy thËn dµnh
cho chuyªn khoa.
5.1.6. §Þnh lîng urª huyÕt: B×nh thêng, nång ®é urª trong huyÕt t¬ng thÊp h¬n 8,2
mmol/l. Nång ®é urª phô thuéc vµo møc läc cÇu thËn, vµo lu lîng níc tiÓu, vµo sù t¹o
thµnh urª tõ tho¸i ho¸ protid mµ møc ®é tho¸i ho¸ l¹i phô thuéc vµo sù cung cÊp
protid. Do vËy, t¨ng urª huyÕt võa ph¶i cã thÓ lµ do gi¶m läc ë cÇu thËn, hoÆc do
c¸c yÕu tè kh¸c nh thiÕu níc, mÊt níc do thuèc lîi niÖu hay do chÕ ®é ¨n cã nhiÒu
protein.
5.2. Th¨m dß chøc n¨ng èng thËn

226
5.2.1. NghiÖm ph¸p c« ®Æc vµ pha lo·ng níc tiÓu: Kh¶ n¨ng pha lo·ng níc tiÓu sau
khi uèng nhiÒu níc hoÆc c« ®Æc níc tiÓu khi bÞ thiÕu níc phô thuéc phÇn lín vµo
chøc n¨ng cña èng thËn. Trong suy thËn, nghiÖm ph¸p h¹n chÕ níc (nhÞn uèng) lµ
nguy hiÓm vµ kh«ng cã Ých.
5.2.2. Test víi vasopressin: Tiªm vasopressin ngo¹i sinh g©y t¸c dông nh khi h¹n chÕ
níc, tøc lµ lµm gi¶m bµi niÖu vµ t¨ng ®é thÈm thÊu cña níc tiÓu.
5.2.3. §o tû lÖ ®µo th¶i natri: §o tû lÖ ®µo th¶i natri so víi ®é thanh th¶i creatinin
cho biÕt vÒ chøc n¨ng cña èng thËn. Tû lÖ % ®µo th¶i natri ®îc tÝnh theo c«ng
thøc:
(Natri níc tiÓu / Natri m¸u)
x100%
Creatinin niÖu/Creatinin huyÕt t¬ng)
Tû lÖ ®µo th¶i natri díi 1% lµ dÊu hiÖu t¨ng nit¬ tríc thËn. Gi¸ trÞ trªn 3% gîi ý cã
ho¹i tö èng thËn.
5.2.4. §Þnh lîng vÕt lithium: §é thanh th¶i lithium lµ mét chØ b¸o tèt vÒ t¸i hÊp thu
natri ë èng thËn. Tuy nhiªn, v× ®a lithium ngo¹i sinh vµo c¬ thÓ lµm rèi lo¹n chøc
n¨ng cña èng thËn nªn ngêi ta ®· dïng ph¬ng ph¸p x¸c ®Þnh ®é thanh th¶i lithium
b»ng c¸ch ®Þnh lîng lithium néi sinh nhê phÐp ®o quang phæ hÊp phô nguyªn tö (®îc
thùc hiÖn t¹i mét sè phßng thÝ nghiÖm chuyªn khoa). Ph¬ng ph¸p nµy h÷u Ých ®Ó
ph¸t hiÖn t¨ng t¸i hÊp thu natri ë èng lîn gÇn trong cao huyÕt ¸p vµ ®Ó chÈn ®o¸n
ph©n biÖt suy tríc thËn víi ho¹i tö èng thËn cÊp.
5.2.5. NghiÖm ph¸p acid ho¸ níc tiÓu: Cho phÐp x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng thËn lµm gi¶m
®é pH cña níc tiÓu b»ng c¸ch ®µo th¶i c¸c acid cè ®Þnh vµ ph©n biÖt nhiÔm acid
do èng lîn gÇn víi nhiÔm acid do èng lîn xa.
5.2.6. §o lu lîng m¸u thËn: Lu lîng m¸u thËn lµ tû lÖ lu lîng tim ®îc dµnh cho hÖ
m¹ch cña thËn (b×nh thêng, tû lÖ nµy lµ tõ 1/4 ®Õn 1/5 lu lîng tim lóc nghØ ng¬i).
Cã thÓ x¸c ®Þnh lu lîng m¸u thËn tõ ®é thanh th¶i acid para-aminohippuric (PAH)
lµ mét chÊt ®îc thËn ®µo th¶i hoµn toµn (nÕu nång ®é trong m¸u kh«ng qu¸ cao). §é
thanh th¶i PAH thÓ hiÖn lu lîng m¸u thËn; nÕu tÝnh to¸n cã dùa vµo hematocrit th×
cho biÕt lu lîng m¸u cña thËn.
5.3. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh thËn
C¸c chÈn ®o¸n h×nh ¶nh cã t¸c dông ph¸t hiÖn c¸c bÊt thêng vÒ h×nh th¸i cña thËn
vµ ®êng dÉn níc tiÓu (nang, sái, hÑp, t¾c, viªm, khèi u …) vµ phÇn nµo cho biÕt s¬
bé chøc n¨ng thËn (ø níc, t×nh tr¹ng ngÊm thuèc, ®äng thuèc c¶n quang…). Cã nhiÒu
ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh thËn b»ng X quang (chôp ®iÖn quang æ bông
kh«ng chuÈn bÞ, chôp ®êng tiÕt niÖu qua tÜnh m¹ch, chôp niÖu qu¶n - bÓ thËn ngîc
dßng, chôp bµng quang ngîc dßng, chôp m¹ch thËn, chôp ®éng m¹ch sè ho¸ …), chôp
siªu ©m c¾t líp, chôp h×nh b»ng céng hëng tõ h¹t nh©n … Sù ph¸t triÓn cña chÈn
®o¸n h×nh ¶nh ®· thay thÕ dÇn cho c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng chÊt ®ång vÞ
phãng x¹.
6. C¬ chÕ t¸c dông cña c¸c thuèc lîi niÖu
6.1. Thuèc lîi niÖu thÈm thÊu lµ chÊt ®îc läc nhng kh«ng ®îc hoÆc Ýt ®îc t¸i hÊp
thu nªn lµm cho ¸p suÊt thÈm thÊu trong èng thËn cao, gi÷ níc l¹i trong lßng èng nªn
lµm t¨ng lîng níc tiÓu. VÝ dô, mannitol, sucrose.

227
6.2. Thuèc lîi niÖu cã t¸c dông t¹i quai Henle (vÝ dô furosemid): øc chÕ t¸i hÊp thu
clo vµ natri ë nh¸nh lªn cña quai Henle, ngoµi ra còng cã t¸c dông ë èng lîn gÇn. Do
nång ®é clo vµ natri trong níc tiÓu cao nªn ¸p suÊt thÈm thÊu trong èng thËn cao, gi÷
níc l¹i trong lßng èng nªn lµm t¨ng lîng níc tiÓu.
6.3. Thuèc lîi niÖu kh¸ng aldosteron (vÝ dô, spironolacton). Thuèc c¹nh tranh víi
aldosteron ë èng lîn xa vµ èng gãp, øc chÕ trao ®æi natri – kali ë èng thËn, lµm gi¶m
t¸i hÊp thu natri vµ gi¶m ®µo th¶i kali.
6.4. Thuèc lîi niÖu kh¸ng carbonic anhydrase (vÝ dô acetazolamid) g©y lîi niÖu,
t¨ng ®µo th¶i bicarbonat, Ýt ®µo th¶i natri vµ kali vµ lµm níc tiÓu kiÒm.

C©u hái tù lîng gi¸

1. Tr×nh bµy vÒ cÊu t¹o cña mµng läc cÇu thËn vµ nªu ý nghÜa.
2. Tr×nh bµy vÒ c¬ chÕ läc ë cÇu thËn.
3. Tr×nh bµy vÒ vai trß cña lu lîng m¸u thËn ®èi víi qu¸ tr×nh läc ë cÇu thËn.
4. Tr×nh bµy vÒ vai trß cña ¸p suÊt keo huyÕt t¬ng, co tiÓu ®éng m¹ch ®i vµ ®Õn
®èi víi qu¸ tr×nh läc ë cÇu thËn.
5. Tr×nh bµy vÒ c¬ chÕ tù ®iÒu hoµ t¹i thËn.
6. Tr×nh bµy vai trß cña c¸c hormon ®èi víi qu¸ tr×nh läc ë cÇu thËn.
7. Tr×nh bµy vÒ t¸i hÊp thu ion natri ë èng lîn gÇn.
8. Tr×nh bµy vÒ t¸i hÊp thu glucose, protein vµ acid amin ë èng lîn gÇn.
9. VÏ s¬ ®å t¸i hÊp thu ion bicarbonat ë èng lîn gÇn.
10. M« t¶ sù trao ®æi ion natri vµ níc ë quai Henle.
11. Tr×nh bµy sù t¸i hÊp thu ion natri, bicarbonat vµ níc ë èng lîn xa.
12. M« t¶ hoÆc vÏ s¬ ®å bµi tiÕt ion hydro ë èng lîn xa.
13. M« t¶ sù t¸i hÊp thu ion natri ë c¸c ®o¹n cña èng thËn vµ vai trß cña aldosteron.
14. M« t¶ sù t¸i hÊp thu níc ë c¸c ®o¹n cña èng thËn vµ vai trß cña ADH.
15. VÏ s¬ ®å bµi tiÕt NH3 ë èng lîn xa.
16. Nªu ®Þnh nghÜa, nguyªn lý vµ ý nghÜa cña phÐp ®o ®é thanh th¶i (clearance).

228