—] Provinia:| 72] Dist 2 Autorizo se me notifique al Teletonos: [75-22 770 [_ int atone [FI 221 sauentecores eecvonca| Lnacortlililin 67st. DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con caracter de DECLARACION JURADA V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO: gee Deena Ae. ie a v Ae _ Sapeccorss nlrb leocedos wa ke 26549 ow = _Bdachios Cdicliee Tavreclog 5 a SE a 1] ob per3c elt 2D LUGAR Y FECHA Para consultas sobre su tramite ingrese a: www grelalibertad gob pe