Rujukan :

Tarikh :

Tuan,

PENGESAHAN STATUS KEDIAMAN TERJEJAS AKIBAT BANJIR

Perkara di atas adalah dirujuk.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa kediaman pemohon seperti maklumat di bawah telah terjejas
akibat banjir:

Nama

No. Kad Pengenalan

Alamat Kediaman yang

Terjejas Akibat Banjir

Tarikh Bencana

Sekian, terima kasih.

Saya yang menjalankan tugas, COP RASMI PEGAWAI DAERAH / JKK

……………………………………………………….
Nama:
Jawatan:
Tarikh :

Nota: Surat pengesahan ini hanya diterima sekiranya disahkan oleh Pegawai Daerah / Pengerusi / Pegawai
yang diberi kuasa JKKK.