Số GYCBH: A22001514625

VĂN BẢN XÁC NHẬN

VỀ VIỆC KÊ KHAI HỒ SƠ YÊU CẦU BẢO HIỂM & CHỮ KÝ ĐIỆN TỬ
Kính gửi: TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ

Bên mua bảo hiểm (BMBH): Nguyễn Thị Thúy Em Số CMND/CCCD: 251098620

Người được bảo hiểm (NĐBH)/Người đại Nguyễn Thị Thúy Em Số CMND/CCCD: 251098620
diện theo pháp luật của NĐBH:

Bằng việc ký tên dưới đây, Tôi/Chúng tôi là BMBH/NĐBH/ Người đại diện theo pháp luật của NĐBH - có tên trên GYCBH
trên xác nhận và đồng ý rằng:
Tôi/Chúng tôi đã đọc và được tư vấn về sản phẩm bảo hiểm nhân thọ, được giải thích về quy trình kê khai, ký và nộp hồ sơ
yêu cầu bảo hiểm trực tuyến thông qua website https://sp.baovietnhantho.com.vn;
Tôi/Chúng tôi đã hoàn tất bộ Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm có số tham chiếu nêu trên bao gồm các tài liệu: GYCBH, Tài liệu
minh họa quyền lợi bảo hiểm (MHQLBH), bằng việc kê khai các thông tin về nhân thân, sức khỏe, tài chính, nghề nghiệp và
các thông tin khác trên cổng thông tin điện tử của Bảo Việt Nhân thọ (website: https://sp.baovietnhantho.com.vn).

Tôi/Chúng tôi đã rà soát mọi thông tin tại GYCBH/MHQLBH và đây là các thông tin chính xác, đầy đủ do chính
Tôi/Chúng tôi đã cung cấp. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng các thông tin này sẽ được dùng làm căn cứ để Bảo Việt Nhân thọ xem xét,
đánh giá rủi ro, phát hành Hợp đồng bảo hiểm cho Tôi/Chúng tôi.

Tôi/Chúng tôi đã tự mình ký vào GYCBH/MHQLBH bằng cách viết trên màn hình cảm ứng hoặc viết bằng thiết bị hỗ trợ
trên máy tính (hoặc bằng chuột máy tính). Tôi/Chúng tôi đồng ý để Bảo Việt Nhân thọ in chữ ký này vào các mục chữ ký của
Tôi/Chúng tôi trên GYCBH, MHQLBH. Tôi/Chúng tôi đồng ý Bảo Việt Nhân thọ có toàn quyền sử dụng chữ ký của
Tôi/Chúng tôi trên các tài liệu bản điện tử hoặc chữ ký tại văn bản này làm chữ ký mẫu cho việc xác minh các chữ ký trong tất
cả các văn bản khác liên quan đến bộ hợp đồng bảo hiểm.

Tại thời điểm ký văn bản này, Tôi/Chúng tôi hoàn toàn tự nguyện, trong trạng thái tinh thần minh mẫn và cam kết không có
bất cứ khiếu nại, khiếu kiện đối với toàn bộ nội dung xác nhận nêu trên. Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng bộ Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm
nộp qua website https://sp.baovietnhantho.com.vn và Văn bản xác nhận này là một phần không thể tách rời của Hợp đồng bảo
hiểm giữa Tôi/Chúng tôi và Bảo Việt Nhân thọ.

Xác nhận chữ ký của NĐBH/Người đại diện theo

Xác nhận chữ ký của Bên mua bảo hiểm pháp luật của NĐBH
Chữ ký 1 Chữ ký 2 Chữ ký 1 Chữ ký 2

Họ và tên: Họ và tên: