You are on page 1of 80

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MAKARTI II


Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun :
Desa/Kelurahan : SETIA MULIA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Panjanng Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah

(BB) Lahir Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 1 4/12/2018 L M. Arsya Malik 3200 50 2 1 Agus setia mulia 8 3

2 1 7/24/2016 P 6206 1024 1012 0022 6206 1064 0716 0001 Nadia Nanda P 2500 48 1 1 Carwa 6206 1017 0865 0002 setia mulia 3 1

3 1 8/21/2015 L 6206 1012 0717 0001 6206 1061 0815 0001 Mourina Agustuina 49 1 Agus Susilo 6206 1005 0191 0003 setia mulia 5 2

4 1 5/22/2016 L 6206 1010 0914 0001 6206 1062 0516 0001 Mey Nanda C.S. 3300 49 1 Sugiyanto 6206 1017 0988 0001 setia mulia 4 2

5 1 11/30/2018 L Maila 49 1 Parman setia mulia 1 1

6 1 9/19/2017 L 6206103010180003 6206101909170001 Zulvianiko 49 1 Sumarno 6206101803910001 setia mulia 6 2

7 2 1/4/2015 L 6206 1019 0112 0028 6206 1004 0115 0001 Abdul Rohman 49 1 Selamet 6206 1001 0280 0002 setia mulia 2 1

8 1 4/26/2015 P 6206 1013 0916 0003 6206 1066 0215 0001 Verimitha Esterlin 3300 50 1 Feri Okvianto 6206 1005 1090 0001 setia mulia 5 2

9 2 3/18/2015 L 6206 1025 0810 0137 6206 1016 0314 0001 A.Rizqi Aditia 49 1 Rawoh Suwito 6206 1004 0679 0003 setia mulia 2 1

10 1 10/5/2014 L 6206 1026 0318 0003 6206 1005 1014 0001 Rahmad Aditia 49 1 Ahmad Abidin 6206 1027 1187 0001 setia mulia 9 3

11 1 5/30/2015 P 6206 1005 0116 0002 6206 1030 0515 0001 M.Azka Putra 49 1 Riwanto 6207 0727 0893 0001 setia mulia 7 3

12 1 4/30/2018 L Alifa Syahla 49 1 Imam setia mulia 3 1

13 1 10/27/2015 P 6206 1022 0216 0001 6206 1067 1015 0001 Munadia Rizky A 49 1 Riskan 6304 0405 0286 0002 setia mulia 7 3

14 1 P M.Yusuf 49 1 Iwan setia mulia 8 3

15 1 5/16/2015 P 6206 1020 0116 0001 6206 1056 0515 0001 Meicha Azahra 2900 48 1 Indar Siswoyo 6206 1028 0391 0001 setia mulia 8 3

16 2 2/11/2016 P 6206 1012 0215 0002 6206 1011 0216 0001 M. Alfathir 49 1 Priyo Ngatiyo 3305 1020 0282 0001 setia mulia 7 3

17 1 11/7/2015 L 6206 1010 1215 0001 6206 1047 1115 0001 Tasya Nurfita 3600 49 1 Doni 6206 1022 0594 0001 setia mulia 8 3

18 1 11/28/2014 L 6206 1013 0812 0004 6206 1028 1014 0001 Farel Alviando 49 1 Sugiman 6206 1027 1289 0001 setia mulia 7 3

19 1 11/19/2016 L 6206 1013 0117 0001 6206 1015 1116 0001 M. Andika Pratama 49 1 Supri Riadin 6206 1005 0589 0001 setia mulia 8 3

20 2 4/9/2017 L 6206 1025 0810 0283 6206 1009 0417 0001 A.Fajar Baidawi 49 1 Kadarudin 6206 1014 1286 0001 setia mulia 5 1

21 2 9/22/2017 P 6206 1029 0415 0001 6206 1022 0917 0001 Anton Patria 49 1 Sugeng 6206 1030 0976 0001 setia mulia 4 2

22 1 11/20/2016 L 6206 1026 0218 0002 6206 1020 1016 0001 M. Nadif Narendra 50 1 Wiji 6206 1001 1095 0001 setia mulia 1 1

23 1 3/27/2015 P 6206 1025 0810 0091 6206 1067 0315 0001 Dila Safira 50 1 Turinoyono 6206 1020 0475 0003 setia mulia 1 1
24 1 11/16/2017 P 6206102803190007 6271035611170001 Akita Naila 50 1 Wibowo 6271031010920007 setia mulia 1 1

25 1 8/5/2014 L 6206 1021 0218 0001 6206 1045 0814 0001 Rosianita 49 1 Hari Sumarno 6206 1016 0690 0001 setia mulia 4 2

26 3 1/6/2015 P 6206 1024 1017 0001 6206 0946 0115 0001 Salsa Bila 50 1 Sugeng 6206 1006 0671 0002 setia mulia 1 1

27 3 3/31/2015 P 6206 1025 0810 0078 6206 1071 0315 0001 Dona 50 1 Jumain 6206 1001 0778 0023 setia mulia 2 1

28 3 3/31/2015 L 6206 1025 0810 0078 6206 1071 0315 0001 Doni 50 1 Jumain 6206 1001 0778 0023 setia mulia 2 1

29 2 5/5/2014 P 6206 1025 0810 0003 6206 1005 0514 0002 A. Ridho Efendi 49 1 Ahmad Ikrom 6206 1004 0578 0002 setia mulia 1 1

30 2 10/12/2017 L 6206 1002 1013 0002 6206101210170001 Ariya Juna 50 1 Wares 6206 1007 0572 0001 setia mulia 4 2

31 2 9/8/2018 L 6206102506190002 6206100909180001 M. Rafi Alhanan 49 1 Sarifudin / Rahmawati 6206104711940001 setia mulia 6 2

32 4 4/19/2014 L 6206 1016 0112 0039 6206 1019 0414 0001 Al Ayubi 3000 50 1 Syahrudin 6206 1004 0268 0004 setia mulia 2 1

33 5 8/2/2016 P 6206 1016 0112 0039 6206 1042 0816 0001 Dini Asyifa Putri 2500 49 1 Syahrudin 6206 1004 0268 0004 setia mulia 2 1

34 2 4/20/2015 L Said Alfalah 3200 50 1 Husni setia mulia 5 2

35 3 5/21/2016 L Said Alfattah 3400 50 1 Husni setia mulia 5 2


620610130117000 2 620610651016000 2 620610200593000 2
36 1 10/25/2016 p Hafiza Azzahra 3200 50 1 Hari 3 1

37 Arif I 49 Nurcahyo

38 2 1/6/2015 P 6206102410170001 6206094501150001 Elvira S 49 Sugeng 6206100606710002 1 1

39 1 6/18/2016 L 6206100210170002 6206101806160001 Hafidz Alfarizi 49 Alfianur 6206100503760001 5 1

40 Agung P 49

41 Efan A H 49

42 1 5/16/2015 P 6206102001160001 6206105605150001 Meyka Azahra 49 Indar Siswoyo 6206102803910001 8 3

43 1 5/23/2019 L 6206103010180001 6206102306190001 Devan Ramadhan 49 Sajianto 6206101206930001 1 1

44 Bilqis 50

45 M. Luthfi 50

46 2 3/20/2019 P 6206101901120077 6206106003190001 Arin Fismaya 50 M. Riski Santoso 6206101502870001 3 1

47 Angel 50

48 Juliano 49

49 Nasa 49

50 M. Riski 49

51 3 5/13/2019 P 6206102508100216 6206105305190001 Nayla Nur Fadila 49 Sutrisno 6206100807800001 4 1

52 Hafis 49

53 A. Kelvin 49

54 A. Syarif 49 Ambiri

55 1 5/30/2015 L 6206100501160002 6206103005150001 M.Rafa Azka P 49 Riwanto 6207072708930001 7 3

56 Vriskila 49 Harianto
57 Rafi 49 Syaribudin

58 A.Alvin 49 Hari

59 1 5/18/2019 L 6206101010180001 6206101805150002 M.Nussa 50 Teguh Prayitno 6206103001920001 4 1

60 4 3/31/2015 L 6206102508100078 6206103103150001 Deni Saputra 49 Juma'in 6206100107780023 1 1

61 1 4/17/2019 P 6206100708180002 6206105704190001 Nur Asifa 49 sarno 6206101709910001 4 2

62 1 5/17/2019 P 6206102009190004 6206105705190001 Hilyatunnafizah 49 Abdullah 6206100107890007 4 2

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
90
tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


pengukuran 1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

2/1/2019 6.2 1 1 1 2 1 1 1 2

2/1/2019 9.7 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 13.2 93 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 11.6 87 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 4.5 1 1 1 2 1 1 1 2

2/1/2019 11.6 81 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 13.4 97 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 14.1 98 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 18.9 108 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 13.7 93 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 12 93 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 9.1 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 16.2 96 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 12.8 81 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 15 96 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 14.5 94 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 12.9 93 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 15.7 106 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 10 84 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 14.3 87 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 8.9 76 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 10.8 87 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 15.4 104 2 1 1 1 1 1 1 1


2/1/2019 8.9 79 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 13.4 99 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 18.8 103 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 15.7 98 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 16 100 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 14.5 104 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 10 76 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 7.4 65 2 1 1 1 1 1 2

2/1/2019 16 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 9.7 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 18.9 105 2 1 1 1 1 1 1 1

2/1/2019 11.9 92 2 1 1 1 1 1 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MAKARTI
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun :
Desa/Kelurahan : BAKUNG RAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Panjang Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah

(BB) Lahir Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Akbar Maulan
1 3 7/17/2017 L 6206 1026 0110 0021 620610170717000 1 3800 1 1 Budianto 620610100675000 1 0858 2137 9293 Bakung Raya
Isna
2 2 4/20/2017 P 6206 1030 0312 0003 620610600417000 2 2900 1 1 Kusnadi 620610160682000 3 0822 5307 3430 Bakung Raya
A.Aliansyah
3 1 4/21/2017 L 6206 1008 0817 0001 620610210417000 1 4000 1 2 Imam.W 620307120788000 9 0815 2285 1905 Bakung Raya
Raziq Abdulah
4 2 9/28/2017 L 6206 1024 0810 0010 620610280917000 1 3800 1 2 Ratijan 620610110979000 2 0858 2893 0567 Bakung Raya
M.Mawardi
5 1 6/28/2017 L 6206 1015 0518 0003 6206 1028 0617 0002 3000 1 1 Sarwani 620317060895000 1 0816 4932 5058 Bakung Raya
Anggun.S.R.
6 4 3/18/2017 P 6206 1026 1113 0004 620610580317000 1 3500 1 1 Tursino 620610080873000 1 Bakung Raya
Sugeng.A.
7 1 8/23/2014 L 620610160418000 3 620609230814000 1 3500 1 1 Agus.R 620610190892000 1 0852 52341483 Bakung Raya
A.Nurul.F.
8 2 9/28/2017 P 620610200617000 4 620610680917000 1 2000 1 2 Masrohadi 620610240284000 2 0852 5088 8056 Bakung Raya
Farel.I.
9 2 21//01/2015 L 620610260810004 9 620610130917000 1 3700 1 1 Trimo 620610170384000 1 0857 0540 7542 Bakung Raya
M.Ali
10 1 9/22/2014 L 620610230218000 1 620204220914000 1 _ 2 M.Saipul 620204051179000 1 Bakung Raya
Kaela M.S.
11 2 9/10/2016 P 620610268010003 7 620610500916000 1 3600 1 1 Hartono 620610020287000 1 0858 8538 6625 Bakung Raya
M.Fahmi.A
12 2 5/16/2016 L 620610030712000 2 620610160516000 2 3300 1 1 Agus.P 620610220879000 3 0853 49473104 Bakung Raya
Anita Sari
13 2 5/31/2015 P 620610240810003 9 620610053115000 1 3800 1 1 Nyoto.O 620610090769000 1 0813 5019 6577 Bakung Raya
Farenta.A.
14 2 2/19/2014 P 620610240810001 4 620610590214000 2 3000 1 1 Suyono 620610100974000 1 Bakung Raya
Lia Astriana
15 2 5/22/2018 P 620610030615001 2 620610620518000 1 2800 1 1 Paiman 620609070775000 2 0823 5320 9145 Bakung Raya
Ratu.R.N.I
16 2 9/12/2018 P 6206100805120007 6206105209180001 3800 1 1 Kirsam 6206 1022 0384 0002 0823 5171 9116 Bakung Raya
Feri R
17 1 7/28/2014 L 620610120115000 1 620610280714000 1 2200 1 2 Maryadi 620610200388000 1 0815 4925 6765 Bakung Raya
Rizky.P
18 1 7/2/2016 L 620610260516000 2 330512020716000 3 2800 1 2 Parijo 620610030589000 1 0858 2177 0130 Bakung Raya
Farel.A.Y.
19 1 11/9/2016 L 620610020915000 4 620610091116000 1 3400 1 1 Tumirin 620610240793000 1 0822 1811 0183 Bakung Raya
A.Khoirul.A.
20 1 12/13/2014 L 620610030615000 5 620610131214000 1 3600 1 1 Ratimin 620610150187000 2 0852 5250 8600 Bakung Raya
Intan Nur
21 1 4/21/2016 P 620610081117000 1 620610670414001 2 _ 1 1 Rianto 621106060687000 3 Bakung Raya
Hera.S
22 1 2/18/2014 L _ _ 3500 1 1 Sugeng _ Bakung Raya
Ayu Wandira
23 2 12/16/2016 P _ _ 3100 1 1 Yana _ Bakung Raya
Mariah.F
24 2 3/16/2017 P 620205300413000 1 620206660317000 1 3700 1 2 Eko 620213190479000 1 0857 8747 0768 Bakung Raya
A.Faisal.R
25 2 7/5/2015 L 620610081212002 2 620610050715000 1 3000 1 1 A.Suratno 620610030482000 4 0812 5513 7900 Bakung Raya
H.Salsadiah
26 2 10/4/2018 P 6206103110120017 _ 3900 1 1 Siswanto 6206 1001 0388 0001 0821 5212 5371 Bakung Raya
Safira Zahra
27 1 8/9/2017 P _ _ 1800 1 1 M.A.Gopur _ Bakung Raya
M.Rafi Al.F
28 2 1/24/2019 L 6206 1024 0810 0055 _ 3200 Suhar 6206 1015 0383 0002 0857 5234 8360 Bakung Raya
Adifa.S.N
29 2 2/1/2019 P 620610030615000 5 _ 3700 Ratimin 620610150187000 2 0852 5250 8600 Bakung Raya
Muhammad R A
30 1 1/24/2019 L 3000 Sutar
Nazar M
31 3 11/30/2013 L 3000 Tukiman
Adam Malik
32 2 2/14/2015 L 6206101010130006 6206101402150001 Suseno 6206100711780001
Nabila Salwa R.
33 3 6/26/2017 P 6206101010130006 6206106605170001 Suseno 6206100711780001
Verinmitha Esterlin
34 1 2/26/2015 P 6206101309160003 6206106602150001 Feri Okvianto 6206101309160003
Wahdaniyah
35 2 8/30/2019 P 6206100309100263 6206107008190001 Imam Mukti 6206101302830001
Alfan Alfarizi
36 2 9/26/2019 p 6206102401120012 6206102609190001 Sodik 6206102105770001
Naori Aprilia
37 9/28/2019 p Warduki
Rahmadani
38 6/23/2019 L Pariyanto
Aqila Nafiza Zahra
39 3/7/2019 P Ratijan
Nadiya
40 9/2/2018 P Dedi
Alika Naila P
41 1/7/2020 P Misdedi

42

43
MAKARTI
FEBRUARI

RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


pengukuran 1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(26)
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (27) (28)

8 3 2/1/2019 10.2 104 2 1 1 1 1 1 1 1

7 3 2/1/2019 9.6 102 2 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2/1/2019 11.6 112 2 1 1 1 1 1 1 1

8 3 2/1/2019 10.5 102 2 1 1 1 1 1 1 1

7 3 2/1/2019 10.5 100 2 1 1 1 1 1 1 1

5 2 2/1/2019 9.2 99 2 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2/1/2019 14 125 2 1 1 1 1 1 1 1

5 2 2/1/2019 8 97.5 2 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2/1/2019 12.5 111 2 1 1 1 1 1 1 1

3 1 2/1/2019 1 1 1 1 1 1 1

7 3 2/1/2019 9.5 104 2 1 1 1 1 1 1 1

4 2 2/1/2019 13.5 1 1 1 1 1 1 1 1

4 2 2/1/2019 13.5 115 2 1 1 1 1 1 1 1

6 2 2/1/2019 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2/1/2019 6.9 64 1 1 1 1 1 1 1 2

6 2 2/1/2019 7 65 1 1 1 1 1 1 1 2

4 2 2/1/2019 17.5 127.5 2 1 1 1 1 1 1 1

6 2 2/1/2019 12.5 110 2 1 1 1 1 1 1 1

4 2 2/1/2019 12.1 111 2 1 1 1 1 1 1 1

7 3 2/1/2019 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 2/1/2019 1 1 1 1 1 1 1

1 1 2/1/2019 14.4 125 2 1 1 1 1 1 1 1

1 1 2/1/2019 10.1 105 2 1 1 1 1 1 1 1


2 1 2/1/2019 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 2/1/2019 13.6 110 1 1 1 1 1 1 1 1

5 2 2/1/2019 6.1 59 1 1 1 1 1 1 1 2

7 3 2/1/2019 9.5 96 1 1 1 1 1 1 1 1

5 2 2/1/2019 46 1 1 1 1 1 1 1 2

7 3 2/1/2019 49 1 1 1 1 1 1 1 2

7 3

7 3

15 3

5 1

4 1

6 2

6 2

8 3

6 2
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : Nama
Kabupaten /kota : Bulan
Puskesmas/kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

Tanggal lahir
No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.
ALITA DI POSYANDU
Posyandu :
:
:

NIK Ayah
No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


/HP Ayah pengukuran 1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : P.BUNDA
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : SINGAM RAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 1 6/20/2014 P Yunita Nurul Singam Raya 8 4 2/6/2019 14.4

2. 2 5/9/2015 P Vivi Budi Singam Raya 9 4 2/6/2019 15.6

3. 2 12/3/2015 P 6206 1020 0112 0001 6206 1043 1215 0001 Putri 3000 Lasimun 6206 1023 0486 0001 Singam Raya 5 3 2/6/2019 11.8

4. 2 7/2/2016 L 6206 1003 1017 0002 6206 1031 0816 0001 Hoiril 4000 Hasan 6206 1012 1290 001 Singam Raya 5 3 2/6/2019 10.5

5. 1 10/26/2016 L 6206 1023 0516 0001 6206 1026 1016 0001 Dafa 2400 Hendra 6206 1023 1195 0002 Singam Raya 10 5 2/6/2019 11.8

6. 4 5/1/2017 L Ansyori Najib Singam Raya 7 4 2/6/2019 10.5

7. 2 5/8/2017 P 6206 1024 0112 0003 6206 1048 0517 0001 Riska 2700 Jumaris 6206 1019 0383 0003 Singam Raya 10 5 2/6/2019 9.2

8. 2 10/27/2017 L Gilang Iwan Singam Raya 7 4 2/6/2019 10.7

9. 2 12/25/2017 P Kharisma Sodiman Singam Raya 6 3 2/6/2019 9.3

10. 1 /09/2017 L Riski Wariatin Singam Raya 7 4 2/6/2019 9.3

11. 2 1/18/2018 L 6206 1019 0212 0060 6206 1018 0118 0001 Yuda 2600 Yudi 6206 1001 1280 0001 Singam Raya 4 3 2/6/2019 9

12. 2 5/20/2018 P 6206 1006 0910 0135 6206 1020 0518 0001 Permana 3500 Lasmin 6206 1007 1186 0001 Singam Raya 4 3 2/6/2019 8

13. 2 7/24/2018 P 6206 1006 0910 0115 Cahaya 1800 Suhari 6206 1004 0370 0002 Singam Raya 8 4 2/6/2019 6.4

14. 2 8/10/2018 L 6206 1016 0610 0015 Riski 3600 Sanim 6206 1006 0182 0001 Singam Raya 9 4 2/6/2019 7.2
15.
2 11/7/2018 L Alfin Miswan Singam Raya 8 4 2/6/2019 5.9

riska
azam

salsa
hafidz
shakila
zidan
rivano
amanda
elva
harun
PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

100 2 1

98 2 1

97 2 1

98 2 1

88 2 1

82 2 1

77 2 1

84 2 1

75 2 1

73 2 1

73 1 1

69 1

60 1

64 1

59 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MAWAR I
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : KAMPUNG BARU

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Panjang Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 1 6/30/2018 L Alif Musyarif 3200 48 1 1 Saiful Arif K.Baru 9 2 2/1/2019 7.4

2. 1 5/21/2017 L Fauzi 3400 49 1 1 Ari Cahyono K.Baru 1 1 2/1/2019 10.6

3. 1 3/31/2016 P 6206 1003 1116 0007 6206 1071 0316 0001 Aqila Nurairin 3500 50 1 2 M.Arif 6206 1022 0588 0001 K.Baru 10 2 2/1/2019 11

4. 1 9/30/2017 P 6206 1027 0218 0001 6206 1070 0917 0001 Mikha Deviana 2900 51 1 1 Widayat 6206 1015 0193 0001 K.Baru 10 2 2/1/2019 9.1

5. 2 9/25/2016 P 6206 1027 1112 0004 6206 1065 0916 0001 Saffa 3300 48 1 1 M.Rudi 6206 1003 0486 0001 K.Baru 15 3 2/1/2019 10.6

6. 1 6/8/2018 P Humaira Aulia 3500 49 1 1 Rahmat K.Baru 10 2 2/1/2019 7.8

7. 1 11/28/2018 L M.Novan Zaelani 3000 49 1 1 Zainal K.Baru 8 2 2/1/2019 5.3

8. 6 12/8/2015 L 6206 1003 0910 0364 6206 4008 1215 0001 M.Alfatar 2500 48 1 1 Poniran 6206 1005 0867 0001 K.Baru 4 1 2/1/2019 14.3

9. 2 10/26/2017 L 6206 1003 0910 0152 6206 1026 1017 0001 M.Rafa Ramdani 3000 49 1 1 Karji 6206 1017 0979 0001 K.Baru 11 2 2/1/2019 9.1

10. 2 5/27/2015 P 6206 1003 0910 0188 6206 1067 0515 0001 Nurwasila 2100 48 1 2 Suyono 6206 1001 0118 2003 K.Baru 1 1 2/1/2019 11.8

11. 1 3/17/2018 P Riska Nurwidi 3000 49 1 1 Sarifudin K.Baru 6 2 2/1/2019 9

12. 1 5/24/2016 L 6271 0326 1212 0002 6271 0324 0516 0006 Azril Haikal 2300 48 1 1 Giat 6271 3266 1920 007 K.Baru 4 1 2/1/2019 11.3

13. 3 10/11/2018 P Syifa Aulia 3400 50 1 1 Sakiman K.Baru 11 3 2/1/2019 6.1

14. 2 10/12/2018 P Rani Syafira 2400 48 1 1 Sulani K.Baru 6 2 2/1/2019 4.1


15.
2 4/14/2017 L Lufi Bagus Padli 3800 49 1 1 Hartono K.Baru 12 3 2/1/2019 10.4
16.
1 7/18/2016 L 6206 1021 1014 0002 6206 1018 0716 0001 Salhudin 3100 49 1 1 Abdul Rohim 6206 0908 0287 0001 K.Baru 10 2 2/1/2019 11.8
17.
2 4/5/2016 P 6206 1018 0610 0004 6206 1045 0416 0001 Zahira 4300 50 1 1 Wahyudi 6202 0629 0489 0003 K.Baru 2 1 2/1/2019 13.2
18.
2 10/3/2017 P 6271 0312 0613 0022 6271 0343 1017 0004 Zahira Aulia 3300 49 1 1 M.Zaelani 6271 0302 0684 0012 K.Baru 10 2 2/1/2019 8.6
19.
3 1/12/2016 L 6206 1026 0110 0009 6206 1012 0116 0002 Iqbal 3500 49 1 2 Saulan 6206 1022 0476 0001 K.Baru 2 1 2/1/2019 13
20.
3 1/16/2017 P 6206 1018 0610 0016 6206 1056 0117 0001 Triani Nurhakiki 2000 48 1 1 Sobirin 6206 1001 0172 0002 K.Baru 6 2 2/1/2019 9.6
21.
3 7/30/2015 L 6206 1013 1210 0019 6206 1030 0715 0001 M.Baitul Amin 3700 49 1 2 Suyadi 6206 1006 0873 0001 K.Baru 2 1 2/1/2019 11.5
22.
1 5/20/2014 P Yuni Nur Azizah 2500 48 1 1 Sokeh K.Baru 2 1 2/1/2019 16.7
23.
2 5/10/2017 L 6206 1004 0910 0005 6206 1010 0517 0001 Bima Bintang 3300 49 1 1 Abror 6206 1023 0584 0001 K.Baru 6 2 2/1/2019 9.9
24.
2 7/30/2018 L Nandra Revandi 3000 50 1 1 Pahrudin K.Baru 10 2 2/1/2019 6.9
25.
2 4/25/2018 P 6206 1026 0313 0005 6206 1065 0418 0001 Denia Khairunisa 2000 49 1 1 Slamet Harianto 6206 1018 0588 0001 K.Baru 6 2 2/1/2019 7.7
26.
2 9/21/2015 P 6206 1003 0910 0394 6206 1061 0915 0001 Adinda 2300 49 1 2 Muhtadin 6206 1010 0878 0005 K.Baru 6 2 2/1/2019 13.4
27.
3 8/17/2015 P 6206 1003 0910 0300 6206 1057 0815 0001 Dwi Agustin 3800 50 1 2 Masino 6206 1014 1049 0001 K.Baru 2 1 2/1/2019 14.5
28.
5 4/4/2017 L Hendra Widodo 3600 50 1 1 Acuk K.Baru 2 1 2/1/2019 10.2
29.
2 12/10/2018 P Nayla Natalea 3000 49 1 1 Aris K.Baru 1 1 2/1/2019 4.9
30.
2 4/5/2017 P 6206 1006 1212 0002 Assypa N 2800 48 1 1 Rimba Wanto 6206 1010 1085 0005 K.Baru 11 3 2/1/2019 9.8
31.
2 1/26/2017 P 6206 1013 1210 0002 6206 1066 0117 0001 Nia Rahmawati 3100 50 1 1 Bowo 6206 1005 0336 0001 K.Baru 15 3 2/1/2019 12.7
32.
3 4/20/2017 P Aprilia 2800 49 1 1 Umban K.Baru 13 3 2/1/2019 8.7
33.
2 12/15/2016 P 6206 1003 0910 0330 6206 1055 1216 0002 Aulia Fatmawati 3300 50 1 1 Misbah 6206 1004 1079 0001 K.Baru 4 1 2/1/2019 10.7
34.
1 5/3/2018 P Elisa Safitri 2900 49 1 1 Asep K.Baru 10 2 2/1/2019 8.2
35.
2 2/7/2017 P 6206 1003 0910 0233 6206 1047 0217 0001 Indah 3800 50 1 1 Prastio 6206 1025 0876 0001 K.Baru 15 3 2/1/2019 10.3
36
2 3/8/2016 L 6206 1015 0910 0044 6206 1008 0316 0001 Adji Pramana 3100 49 1 1 Suwarso 6206 1012 0682 0003 K.Baru 9 2 2/1/2019 13.5
37
1 7/12/2014 P 6206 1005 1144 0002 6206 1052 0714 0001 Selvi Ira Safitri 2200 48 1 2 Suhendro 6206 1015 0386 0004 K.Baru 1 1 2/1/2019 13.1
38
2 2/23/2017 P 6206 1003 0910 0377 6206 1063 0217 0001 Cika Vanesa 2800 48 1 1 Margono 6206 1023 1280 0002 K.Baru 3 1 2/1/2019 9.7
39
2 7/11/2014 L 6206 1029 0710 0003 6206 1011 0714 0001 Ramadani 3200 50 1 2 Agus 6206 1030 3780 001 K.Baru 9 2 2/1/2019 14.3
40
4 7/7/2015 P Nurselviana 3700 50 1 2 Slamet K.Baru 5 1 2/1/2019 13.8
41
4 2/5/2015 P Putri Indah 4000 50 1 2 Hasanudin K.Baru 7 2 2/1/2019 14.5
42
2 10/22/2015 L 6206 1018 0610 0003 6206 1022 1015 0001 M.Rizky Oktavianto 3500 49 1 2 Soroto 6206 1019 0770 0001 K.Baru 7 2 2/1/2019 16.2
43
1 3/28/2015 P Aisyah 50 1 2 Edi K.Baru 2 1 2/1/2019 16
44
2 7/11/2016 P 6206 1026 0516 0003 6206 1051 0716 0001 Salsa Geafani 2500 49 1 1 Sugiatno 6206 1014 0486 0002 K.Baru 6 2 2/1/2019 12.2
45
7 1/4/2019 L Ahmad Fauzi 3500 49 1 1 Rumani K.Baru 11 3 2/1/2019 4.5
46
1 4/25/2015 p 6206 1021 1014 0001 6206 1065 0415 0001 Naelatus Saleha 2800 48 1 2 Soleh 6206 1011 0780 004 K.Baru 11 3 2/1/2019 13.3
47
3 3/8/2017 P 6206 1030 0610 0004 6206 1049 0317 0001 Klara Choiriah 3600 50 1 1 Bambang 6206 1014 0875 0001 K.Baru 3 1 2/1/2019 10.4
48
1 12/22/2018 L Aditya A. 3200 50 1 1 Samsul K.Baru 9 2 2/1/2019 4.5
49
1 12/28/2014 P 6206 1019 0718 0002 6271 0468 1214 0001 Zaskia 3300 50 1 1 Yayan 6271 0402 0178 0003 K.Baru 5 1 2/1/2019 14.5
50
2 6/21/2015 L 6206 1003 0910 0177 6206 1021 0615 0001 Ahmad 2500 49 1 2 Sampirin 6206 1010 0179 0002 K.Baru 1 1 2/1/2019 12.7

Meina Rahman 49 Karji

Wahdaniyah 49 Imam M

Nafisya Rahmadani 50

Salwa Ziya A 49

Arfan Alfarizi 50

Ayla P.L 49 Edi Sutikno

Khoiril R 49 M.Kholil

Asyfa F 49 Ngatiarno

Nur Laeli 49 Sulianto

Eryan P.N 49 Yayan


Syaffa B.L 49 M.Rudi

Elvano 50 Mahfudz
PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A
Umur
Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 5
1=telentang Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

65.5 1 1

83.5 1 1

86.5 2 1

76 1 1

84.4 2 1

65 1 1

55 1 2

92.2 2 1

77 1 1

93 2 1

71 1 1

88.2 2 1

60 1 2

53.5 1 2

84 1 1

86.5 2 1

90.2 2 1

72.5 1 1

90.2 2 1

81 2 1

89.5 2 1

100.1 2 1

79 1 1

65 1 1 1 1 1 1 1 1

68 1 1
94.7 2 1

93.3 2 1

80.5 2 1

53 1 2

79 1 1

83 2 1

75 1 1

83 2 1

69 1 1

81 1 1

91.3 2 1

93.6 2 1

82.5 2 1

97.5 2 1

93.5 2 1

98.6 2 1

98.5 2 1

99.4 2 1

93.6 2 1

55 1 2

94.6 2 1

81.5 1 1

55 1 2

100.2 2 1

92.3 2 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MAWAR II
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : KAMPUNG BARU

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 6 11/14/2018 P Clara Safira 3200 1 1 Abed Nego 6206 1029 0782 0002 K.Baru 27 6 2/1/2019 5.8

2. 2 3/10/2018 L 6206 1016 0913 0005 Alim Muazam 3600 1 1 Durahim 6206 1010 0486 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 9.3

3. 3 1/20/2018 6206 1003 0910 0365 6206 1020 0118 0001 Nizar Al Iqbal 1 1 Fahrudin 6206 1009 0578 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 11.3

4. 4 12/23/2017 P 6206 1003 0910 0357 Putri Aqila 1 1 Mahdian 6206 1012 0668 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 7.9

5. 1 L M.Azizul Hakim 1 1 Hadiansyah K.Baru 6 2/1/2019 10.6

6. 1 9/25/2017 P Azzahra Cantya 2800 1 1 Herfiansyah K.Baru 25 6 2/1/2019 9.5

7. 2 9/11/2017 L 6206 1021 1015 0001 M.Nazril Ilham 2900 1 1 Arifin 6206 1004 0482 0006 K.Baru 27 6 2/1/2019 11.1

8. 4 8/26/2017 L 6206 1024 0610 0166 Renaldi Andhika 3700 1 1 Supriwahyudi 6206 1018 0875 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 12

9. 1 8/26/2017 L 6206 1014 1116 0023 6206 1026 0817 0001 A.Kelvin Fahlevi 2700 1 1 Slamat Hariyadi 6206 1001 1019 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 9

10. 4 7/24/2017 L 6206 1030 0610 0001 6206 1024 0717 0001 M.Hayru Rickaldi 3500 1 1 Dede M 6206 1028 0880 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 11

11. 2 1/5/2017 L 6206 1003 0910 0362 6206 1005 1017 0001 M.Ardika Dwi.A 3800 1 2 M.Fuadudin 6206 1015 0378 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 14.2

12. 3 11/28/2016 P 6206 1019 0410 0001 6206 1068 1116 0001 Ainayya Fattyyatur 3000 1 1 Helmansyah 6206 1005 0775 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019 9.8

13. 2 11/29/2016 P 6206 1018 0709 0021 6206 1069 1116 0001 Almeera Hasna 3200 1 1 Minal Ahdin 6206 1019 0981 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 9.8

14. 2 9/3/2016 P 6206 1003 0910 0365 6206 1043 0916 0001 Nazwa Aqila 1 1 Fahrudin 6206 1009 0578 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 11.5
15.
3 7/31/2016 L 6206 1016 0610 0019 6206 1005 0716 0001 M.Harun 3800 1 1 Muhammad 6 1013 1169 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 12.4
16.
5 7/11/2016 L 6206 1018 0709 0020 6206 1011 0716 0001 Marfel Juan Karna 3500 1 1 Abed Nego 6206 1029 0782 0002 K.Baru 27 6 2/1/2019 10.5
17.
3 11/13/2015 P 6206 1006 1212 0022 6206 1050 1115 0001 Nurmaulidya 3100 1 1 Ruslin 6206 1014 0377 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019 9.9
18.
1 9/8/2015 L Rubianur 2500 1 1 Nuriman K.Baru 25 6 2/1/2019 13.5
19.
4 6/27/2015 L 6206 1029 0610 0011 M.Ramadhani 1 1 Misriadi 6206 1006 0879 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019 16.5
20.
1 6/30/2015 L 6206 1006 0718 0002 6206 1030 0615 0001 A.Ramdani 1 1 Junaidi 6206 1007 1187 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019 12.3
21.
2 5/11/2015 P 6206 1007 0616 0005 6206 1051 0515 0001 Nisaul Magfiroh 1 2 Kadir K.Baru 26 6 2/1/2019 13.8
22.
2 4/1/2015 L Idho Fahruji 1 2 Suhardiansyah K.Baru 25 6 2/1/2019 12.7
23.
1 10/16/2014 L 6206 1023 0414 0003 6206 1016 1014 0001 M.Haikal Hasani 1 1 Dedi Irawan 6206 1023 0391 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019 12.6
24.
9/18/2014 P 6206 0930 0914 0004 6206 0958 0914 0001 Putri Dira Sari 1 2 Ruslan 6206 0912 1281 0001 K.Baru 6 2/1/2019 12.1
25.
4 8/24/2014 P 6206 1003 0910 0396 6206 1003 0910 0357 Aqila Sifa 1 2 Untung 6206 1013 0477 0002 K.Baru 27 6 2/1/2019 14.8
26.
4 7/25/2014 L 6206 1018 0709 0020 6206 1025 0714 0001 Farel Julian 1 2 Abed Nego 6206 1029 0782 0002 K.Baru 27 6 2/1/2019 14
27.
2 5/5/2014 P 6206 1003 0910 0392 6206 1005 0514 0001 Nor Hafizah 1 2 Arbani 6206 1013 0476 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019 18.3
28.
4 7/5/2016 L Ahmad Hairiyan 1 2 Wahyudin K.Baru 25 6 2/1/2019 12
29.
2 6/12/2015 P 6206 1014 1116 0022 6206 1052 0615 0001 Sarifah 1 1 Nahdianur 6206 1020 0283 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 13
30.
2 3/23/2016 L 6206 1030 0911 0012 6206 1023 0316 0001 Dzaki Hafidzh Zahdan 2100 1 1 M.Idrus 6206 1014 0377 0001 K.Baru 25 6 2/1/2019 12
31.
1 6/1/2014 L 6206 1001 1116 0006 6206 1001 0614 0001 Dzaki Fairuzio ELN 3500 1 1 Ansyarudin 6271 0110 0886 0008 K.Baru 25 6 2/1/2019 24
32.
2 6/3/2018 P '6206 1012 1112 0003 Alyasa Orlin Kesuma 3100 1 1 Fauzi Kesuma 6206 1025 0483 0001 K.Baru 26 6 2/1/2019
33.
3 8/30/2018 P 6206 1020 1212 0001 Ayra Alfarisa 3000 1 1 Delly 6206 1014 0880 0001 K.Baru 27 6 2/1/2019
PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

56.5 1 1 1 1 1 2

72 1 1

74 1 1

72 1 1

79 1 1

76 1 1

81 1 1

80 1 1

74 1 1

75 1 1

88 2 1

81 2 1

81 2 1

85 2 1

86 2 1

80 2 1

86 2 1

94 2 1

98.5 2 1

88 2 1

96 2 1

93.5 2 1

89.5 2 1
90 2 1

101 2 1

98 2 1

109.6 2 1

98 2 1

95.5 2 1

89 2 1

112 2 1

1 1

1 1 1 1 2 2 2 2
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MELATI III
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : BANGUN JAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran 1=telentang

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak 2= Berdiri

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

1. 2 6/22/2014 P 6206 1024 1012 003 Nafisa Askia 300 1 2 Jonokenedie 6206 1011 0879 0002 Bangun Jaya 20 5 2/1/2019 13.5 103 2

2. 1 6/22/2015 P 6206 1006 0717 0001 Adiba Afifah 2900 1 2 Jaelani 6206 1019 0285 0001 Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 14.6 105 2

3. 2 7/13/2015 P 6206 1019 0412 0003 6206 1053 0715 0001 Askia Sakira 3200 1 1 Mafruhin 6206 1022 0589 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 14.6 101 2

4. 2 2/15/2015 P 6206 1029 0610 0001 Syahnas 3000 1 1 Nasikin 6206 1004 7900 0001 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 14.5 103 2

5. 2 1/9/2015 P 6206 1081 0810 0259 6206 1049 0115 0001 Zaina Maulida 3300 1 1 Miswanto 6206 1021 8960 0001 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 16 107 2

6. 2 7/18/2015 P 6206 1028 1217 0005 6206 1058 0715 0001 Afika Askanah 3100 1 1 Ista Supriono 6206 1010 1085 0004 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 19.9 103 2

7. 1 10/5/2015 P 6206 1003 1116 0014 6206 1054 1015 0001 Salsabila 300 1 1 Sutaji 6201 0608 0985 0004 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 16.7 108 2

8. 2 9/30/2018 L Alfino Daffa 3400 1 1 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 7.2 1

9. 1 10/14/2015 P 6206 1031 0810 0275 Nidaul Ajwah 3100 1 1 Bahraini 6206 1015 0668 0002 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 10.9 2

10. 2 9/12/2018 P Fatimah 3300 1 1 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 6.3 6.2 1

11. 4 7/7/2016 P 6206 1001 0910 0339 Fitriani 2900 1 1 Agusni 6206 1010 0878 0004 Bangun Jaya 20 5 2/1/2019 11 92 2

12. 1 4/5/2016 P Aprilia Asyifa 2900 1 1 Fauju 6202 0502 0597 0002 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 13.5 105 2

13. 2 10/20/2018 L M.Rafa 2500 1 1 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 6.2 1

14. 1 3/29/2016 P 6206 1007 0617 0014 6206 1069 0316 0001 Nor Delisa 3000 1 1 Suhadi 6206 1008 0896 0002 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 13.5 108 2
15.
2 6/2/2016 P 6206 1001 0910 0060 Adiba Ade Syahkila 3200 1 1 Sahrani 6206 1001 0771 0006 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 20 107 2
16.
1 7/31/2016 P Nur Khalifah 3000 1 1 Abdurrahman Bangun Jaya 20 5 2/1/2019 11.6 2
17.
3 11/18/2016 P 6206 1017 0112 0011 6206 1059 0916 0002 Nahla Askia 3000 1 1 Supiansyah 6206 1003 0678 0002 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 12 82 2
18.
1 11/18/2016 P 6206 1002 0714 0002 6206 1056 1116 0001 Sabrina Daniyan 3000 1 1 Ramadan 6206 1014 0294 0004 Bangun Jaya 20 5 2/1/2019 9.2 80 2
19.
11/16/2016 P 6206 1025 1012 0011 6206 1058 1116 0001 Safarina 3000 1 1 Saukani 6206 1005 0185 0004 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 10.5 86 2
20.
3 5/26/2017 P 6206 1010 1013 0006 Nabila Salwa 3100 1 1 Suseno 6206 1007 1178 0001 Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 10.1 76 1
21.
2 2/14/2015 L Adam Malik 3500 1 1 Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 15.3 2
22.
3 6/5/2017 P 6206 1001 0910 0002 Kaila Puspa 3100 1 1 Suwarto 6206 1011 0368 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 11.2 87 1
23.
3 9/5/2017 P 6206 1001 0910 0247 Siti Salasiah 2900 1 1 Idham 6206 1009 0982 0002 Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 8.5 72 1
24.
3 10/23/2017 P Afilia Ananda 2900 1 2 Jupri Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 8.5 71 1
25.
3 12/8/2017 P 6206 1022 0510 0002 6206 1048 1217 0001 Deswita 3100 1 1 Harsono 6206 1011 0175 0001 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 8.6 72 1
26.
2 5/12/2018 P 6206 1022 1013 0001 Vionetta 3200 1 1 Jaenudin 6206 1026 0991 0001 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 7 67 1
27.
3 8/11/2018 P 6206 1031 0810 0259 Aisyah Putri 2900 1 1 Miswanto 6206 1021 0886 0001 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 8.1 61 1
28.
2 8/17/2018 P Aliqa 3000 1 1 Dedi Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 7.3 64 1
29.
3 10/7/2018 P 6206 1031 0810 0214 Nindi 3400 1 1 Kateno 6206 1027 0767 0002 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 7.5 65 1

30. 4 4/9/2014 L 6206 1028 0110 0002 M.Sabari 3200 1 1 M.Zairin 6206 1015 0575 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 17.5 116 2

31. 5 6/7/2016 L M.Ramadhan 3300 1 1 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 12 90 2

32. 6 11/21/2017 L M.Ihsan Hanifaisal 3000 1 1 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 7.6 79 2

33. 3 2/24/2015 L 6206 1001 0709 0002 6206 1012 0215 0001 M.Faqih Z 3200 1 1 Safransyah 6206 1005 1072 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 13.9 104.5 2

34. 3 11/4/2015 L 6206 1001 0910 00373 M.Ismail 3500 1 1 Hartono 6206 1012 0279 0002 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 13.5 102 2

35. 2 12/18/2015 L 6206 1018 0615 0004 6206 10181215 0002 M.Ismail 3400 1 1 Rohili 6206 1008 0387 0001 Bangun Jaya 20 5 2/1/2019 12.3 93 2
36
2 3/31/2016 L 6206 1031 0810 0285 M.Ilham Fadilah 3300 1 1 A.Sholihin 6206 1007 0378 0002 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 13.7 95 2
37
5 4/17/2016 L 6206 1024 0610 0020 6206 1017 0416 0001 M.Gibran 3900 1 1 Sodikin 6206 1019 1272 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 19.3 102 2
38
6 8/27/2018 L M.Dirga 3000 1 1 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 7.4 64 1
39
4 8/31/2016 L 6206 1031 0810 0346 Alfianur 3200 1 1 Hadriansyah 6206 1001 0771 0005 Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 12.6 86 2
40
3 11/24/2016 L 6206 1001 0910 0055 6206 1024 1116 0002 Arfan Faiz 2900 1 1 Fauzi H. 6206 1007 0383 0001 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 10 90 2
41
3 L 6206 1001 0910 0319 6206 1016 0317 0001 M.Rafa Azka 4000 1 1 Bahrani 6206 1018 0276 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 9.8 83
42
3 5/4/2017 L 6206 1001 0910 0017 6206 1004 0517 0001 M.Mahardika 3500 1 1 Subandi 6206 1003 0573 0002 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 11.9 82 1
43
1 9/24/2017 L 6206 1030 1018 0006 M.Sahrul AL 3400 1 1 Sugeng 6206 1020 0890 0002 Bangun Jaya 22 5 2/1/2019 11.3 78 1
44
3 11/17/2017 L 6206 1001 0910 0374 A.Syafa.M 3500 1 1 Suyitno 6206 1015 0471 0001 Bangun Jaya 21 5 2/1/2019 9.2 80 1
45
1 2/12/2017 L Afif Fairuz 2700 1 1 Mulyadi Bangun Jaya 19 5 2/1/2019 1
46
1 31/102017 L 6206 1024 1016 0013 Freyza 3000 1 1 Noormasah 6206 1012 1187 0001 Bangun Jaya 23 5 2/1/2019 2
ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(21) (22) (23) (27) (28)

1
1

1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MEKAR BALITA
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : SUBUR INDAH

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1. 9/29/2015 L 620610030309000 7 620610290915000 1 Amri Azhari 3500 Eno 620610020263000 1 Subur Indah 20 3 2/11/2019

2. 7/29/2017 P 6206102508100110 620610170717000 1 Reva Aliatun N 3400 Ujang Nurhadi 620610250782000 1 Subur Indah 20 3 2/11/2019

3. 12/17/2015 P 620610260116000 1 620610571215000 1 Kayla S.J 4000 Heri Susanto 620610021093000 1 Subur Indah 13 3 2/11/2019

4. 5/25/2016 L 620610270810012 7 620610250516000 1 Ahmad Kembar 1900 Sahim 620610120482000 2 Subur Indah 8 2 2/11/2019

5. 12/10/2016 P 620610180417000 1 620610501216000 1 Maudilatul K 3100 Abdul Kholik 620610151091000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019

6. 1/9/2017 P 620610280316000 1 620610490117000 1 Kesya Zahra 3200 Ismail Sholeha 620610140692000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019

7. 6/29/2016 P 620610241116000 1 620610690616000 1 Alifa H.R 2400 Mansyah 620610030790000 1 Subur Indah 5 1 2/11/2019

8. 7/27/2014 L 620610300810029 6 620610091116000 1 M.Afif 3700 Rumadi 620610060382000 2 Subur Indah 38 2 2/11/2019

9. 7/16/2015 P 620610221015000 2 620610660715000 3 Adiba 3100 Mistopurlangsari 620610050491000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019

10. 9/13/2016 L 620610150814000 3 620610130916000 1 Agam 2000 Rudi Efendi 620610270780000 2 Subur Indah 38 2 2/11/2019

11. 7/26/2016 L 620610121016000 1 620610260716000 1 Aldi.Z 2700 Sahman 620610130916000 1 Subur Indah 5 1 2/11/2019

12. 11/29/2015 L 620610060411000 1 620610291115000 2 Haikal 3000 Pendi 620610170583000 1 Subur Indah 9 2 2/11/2019

13. 6/8/2015 L 620610221015000 1 620610080615000 1 M.Syarif N 2300 Juli M 620610010795000 9 Subur Indah 9 2 2/11/2019

14. 10/17/2016 L 620610240810012 5 620610171016000 1 Alif Oktavia 3000 Saeful Kholik 620610120580000 2 Subur Indah 9 2 2/11/2019
15.
2/19/2014 P 620610021012000 3 620610590214000 1 Anggun N 2300 Yuliana 620610080778000 4 Subur Indah 9 2 2/11/2019
16.
1/9/2016 L 620610270810003 9 620610090116000 1 Rayhan 3000 Subur 620610110979000 2 Subur Indah 3 1 2/11/2019
17.
6/4/2015 P 620610090517000 2 620610440615000 2 Aqila 3600 Jarwanto 331711150584000 4 Subur Indah 3 1 2/11/2019
18.
12/12/2015 P 620610240810008 3 620610521215000 2 Salwa 2300 Slamet R 620610121078000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019
19.
9/19/2017 P 620610041116000 1 620610590917000 1 Ayu Wulandari 2800 Jumain 620610050591000 2 Subur Indah 1 1 2/11/2019
20.
1/1/2018 L 620610270810004 5 620610010118000 1 Deni Alfian 3100 Wajito 620610100281000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019
21.
6/27/2015 P 620610150910000 1 620610670615000 1 Andini 3000 Jumiran 620610030577000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019
22.
4/21/2017 P 620610110309000 3 620610610417000 1 Husanah 2900 Ali Muksin 620610170883000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019
23.
10/30/2016 P 620610021012003 2 620610701016000 1 Oxsa,S.P 3000 Lasiman 620610030690000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019
24.
12/17/2014 L 620610250315000 5 620610171214000 1 Ridwansyah 3200 Buncing Tunggal 620610150896000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019
25.
8/23/2017 P 620610260810011 8 620610630817000 1 Yumna 3000 Suryansyah 620610110478000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019
26.
4/14/2017 L 620610240810007 6 620610140417000 1 Ihsan 2800 Jumadi 620610010775001 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019
27.
8/1/2018 P 620610270810010 7 Rafifa 2900 Supryanto 620610221182000 2 Subur Indah 7 2 2/11/2019
28.
1/15/2016 P 620610040512000 1 620610550116000 1 Nagita 3100 Sagimin 620610221182000 2 Subur Indah 7 2 2/11/2019
29.
11/24/2013 P 620610270810013 8 620610641113000 1 Najiva S 3000 Sutrisno 620610200581000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019
30.
4/3/2017 L 620610090617000 5 620610030417000 1 Dzakwan 3100 Samsul Arifin 620610200882000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019
31.
8/5/2016 P 620610270810013 3 620610450816000 1 Khairunisa 2800 Jamil 620610120878000 3 Subur Indah 7 2 2/11/2019
32.
4/19/2014 P 620610021012000 6 620610590410000 2 Aprilia F 2700 Abdul Mubin 620610051079000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019
33.
6/28/2017 L 620610270810012 8 620610280617000 1 Firly 3400 Khusaeri 620610020881000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019
34.
9/10/2015 L 620610250810019 5 620610100915000 1 Afdol Azi 3000 Wardoyo 620610140883000 2 Subur Indah 19 4 2/11/2019
35.
7/16/2015 L 620610200111000 5 620610160715000 1 Abid 3200 Slamet Purnomo 620610180679000 1 Subur Indah 19 4 2/11/2019
36
7/25/2015 P Indi 3100 Karyadi 620610140482000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019
37
11/23/2015 L 620610250810074 9 620610231115000 2 M.Zaim 3000 Joko Santoso 620610101075000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
38
6/1/2017 P 620610250810029 8 620610410617000 1 Regina 3000 Sabar Rahmat 620610010480000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
39
4/1/2016 L 620610200616000 2 620610010416000 1 Nur Fauzi 2900 Hayanto 620610101185000 2 Subur Indah 18 4 2/11/2019
40
12/15/2016 P 620610260810001 0 620610551216000 1 Maulida k 3400 Sugino 620610260380000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
41
3/21/2018 P 620610250810024 2 620610510318000 1 Wahyu 1900 Elly Purwanto 620610140480000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
42
3/23/2018 P 620610260810000 2 620610630318000 1 Aulianur 3400 Suratno 620610080572000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
43
9/28/2015 L 620610260810002 2 620610280915000 1 Ahmad Y 3500 Sumardi 620610071075000 4 Subur Indah 18 4 2/11/2019
44
12/7/2014 P 620610230712000 1 620610071214000 1 Azril Alfarisi 3500 Sirnanto 620610160673000 2 Subur Indah 18 4 2/11/2019
45
11/7/2016 L 620610020910013 4 620610071116000 1 Noval 3800 Gimante 620610060975000 1 Subur Indah 17 4 2/11/2019
46
8/12/2014 L 620610240810007 7 620610120814000 1 Dimas 3400 Sudarmanto 620610160383000 1 Subur Indah 17 4 2/11/2019
47
7/9/2017 P Lila w 3100 Sulanjar 620610551184000 1 Subur Indah 1 1 2/11/2019
48
5/28/2016 L 620610041211000 1 620610280516000 1 Ahmad A.M 3400 Kusman 620610240387000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019
49
6/6/2016 L 620610130716000 5 620610060616000 1 Oky 3100 M.Syarifudin 620610110490000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019
50
7/3/2014 L 620610270810014 7 620610030714000 1 Tegar R 2200 Slamet 620610050669000 1 Subur Indah 1 1 2/11/2019
51
4/22/2015 P 620610260810011 2 620610620415000 1 Sofia 3100 Mujito 620610120265000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019
52
4/19/2014 P 620610021012002 4 620610990414000 1 Umul.N 3200 Supriyanto 620610140781000 1 Subur Indah 4 1 2/11/2019
53
5/7/2018 P 620610170810003 3 Gusti 3400 Gusti Fayumi 620610191177000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019
54
5/7/2016 P 620610310182000 1 620610470516000 1 Azkia 3000 Sutarman 620610470516000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019
55
11/16/2017 L 620610260810013 2 620610161117000 1 M.imam F 3700 Ahmadi 620610160578000 1 Subur Indah 5 1 2/11/2019
56
6/19/2014 P 620610240810015 4 620610590614000 1 Natasya 3600 Slamet Basuki 620610230483000 2 Subur Indah 13 3 2/11/2019
57
1/12/2017 L 620610291210000 1 620610120117000 1 M.Yasril 3100 M.Asri 620610070678000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019
58
8/9/2014 P 620605061211000 3 620205120984000 2 Bilqis 3100 Samino 620205120984000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019
59
5/3/2015 P 620610170810003 3 620610430515000 1 Gusti Adresia 3400 Gusti Fahyumi 620610191177000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019
60
1/29/2015 L 620610150816000 2 620610290115000 1 Dwi Maulana 3100 Rahman 620206010788005 8 Subur Indah 19 4 2/11/2019
61
2/1/2018 L Ibnu Hafizi 3000 Purwanto 627101290185000 3 Subur Indah 20 3 2/11/2019
62
12/12/2015 P 620610240810008 3 620610521215000 1 Salma 2200 Slamet 620610121078000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019
63
Subur Indah 2/11/2019
64
Subur Indah 2/11/2019
65
Subur Indah 2/11/2019
66
Subur Indah 2/11/2019
67
Subur Indah 2/11/2019
68
Subur Indah 2/11/2019
69
Subur Indah 2/11/2019
70
Subur Indah 2/11/2019
71
Subur Indah 2/11/2019
BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MEKAR BALITA
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : SUBUR INDAH

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 1 6/6/2016 L 620610130716000 5 620610060616000 1 Oky 3100 1 1 M.Syarifudin 620610110490000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019 13.2

2. 1 6/29/2016 P 620610241116000 1 620610690616000 1 Alifa H.R 2400 1 2 Mansyah 620610030790000 1 Subur Indah 5 1 2/11/2019 9.2

3. 1 7/26/2016 L 620610121016000 1 620610260716000 1 Aldi.Z 2700 1 1 Sahman 620610130916000 1 Subur Indah 5 1 2/11/2019 13

4. 2 7/25/2015 P Indi 3100 1 1 Karyadi 620610140482000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019 10.7

5. 2 8/5/2016 P 620610270810013 3 620610450816000 1 Khairunisa 2800 1 1 Jamil 620610120878000 3 Subur Indah 7 2 2/11/2019 10.5

6. 1 9/13/2016 L 620610150814000 3 620610130916000 1 Agam 2000 1 2 Rudi Efendi 620610270780000 2 Subur Indah 38 2 2/11/2019 12.8

7. 2 10/30/2016 P 620610021012003 2 620610701016000 1 Oxsa,S.P 3000 1 1 Lasiman 620610030690000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019 10.3

8. 2 10/17/2016 L 620610240810012 5 620610171016000 1 Alif Oktavia 3000 1 1 Saeful Kholik 620610120580000 2 Subur Indah 9 2 2/11/2019 11.1

9. 1 10/25/2016 P Gestia.H 1 Pardi Subur Indah 19 4 2/11/2019 9.8

10 1 12/15/2016 P 620610260810001 0 620610551216000 1 Maulida k 3400 1 1 Sugino 620610260380000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019 13.3

11 2 12/10/2016 P 620610180417000 1 620610501216000 1 Maudilatul K 3100 1 1 Abdul Kholik 620610151091000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019 11.8

12 3 1/12/2017 L 620610291210000 1 620610120117000 1 M.Yasril 3100 1 1 M.Asri 620610070678000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019 10.7

13 1 1/9/2017 P 620610280316000 1 620610490117000 1 Kesya Zahra 3200 1 1 Ismail Sholeha 620610140692000 1 Subur Indah 8 2 2/11/2019 9.3

14 4 2/2/2017 p Aisah 1 Subli Subur Indah 1 1 2/11/2019 12.2

15 1 4/3/2017 L 620610090617000 5 620610030417000 1 Dzakwan 3100 1 1 Samsul Arifin 620610200882000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019 14.7
16
2 3/20/2014 L Mustofa 1 Suroso Subur Indah 8 2 2/11/2019 17.8
17
3 3/28/2014 P Anisa 1 Mario Subur Indah 20 3 2/11/2019 14.4
18
2 4/19/2014 P 620610021012002 4 620610990414000 1 Umul.N 3200 1 1 Supriyanto 620610140781000 1 Subur Indah 4 1 2/11/2019 18.1
19
1 4/19/2014 P 620610021012000 6 620610590410000 2 Aprilia F 2700 1 1 Abdul Mubin 620610051079000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019 14.7
20
2 5/14/2014 p Safa Citra.A 1 Sukheri Subur Indah 9 4 2/11/2019 15.7
21
2 6/19/2014 P 620610240810015 4 620610590614000 1 Natasya 3600 1 1 Slamet Basuki 620610230483000 2 Subur Indah 13 3 2/11/2019 14.8
22
2 6/20/2014 L Muh Ramadani 1 Triyono Subur Indah 6 2 2/11/2019 14.6
23
2 7/3/2014 L 620610270810014 7 620610030714000 1 Tegar R 2200 1 2 Slamet 620610050669000 1 Subur Indah 1 1 2/11/2019 11.6
24
2 7/27/2014 L 620610300810029 6 620610091116000 1 M.Afif 3700 1 1 Rumadi 620610060382000 2 Subur Indah 38 2 2/11/2019 18
25
2 8/7/2014 P Afif Hanifa 1 Supri Subur Indah 10 2 2/11/2019 20.3
26
2 8/12/2014 L 620610240810007 7 620610120814000 1 Dimas 3400 1 1 Sudarmanto 620610160383000 1 Subur Indah 17 4 2/11/2019 14.1

27 1 9/15/2014 L Hamdan Fahreza 1 Jono 4 1 14.7


28
2 9/30/2014 L Dahlan Ikhsan 1 Duri Subur Indah 7 2 2/11/2019 14.8
29
1 9/13/2014 L Fahmi 1 Widodo Subur Indah 10 2 2/11/2019 12.9
30
2 12/7/2014 L 620610230712000 1 620610071214000 1 Azril Alfarisi 3500 1 1 Sirnanto 620610160673000 2 Subur Indah 18 4 2/11/2019 13.7
31
1 12/9/2014 L M.Azam Nurwahit 1 Tuti Subur Indah 4 1 2/11/2019 13.5
32
1 12/17/2014 L 620610250315000 5 620610171214000 1 Ridwansyah 3200 1 1 Buncing Tunggal 620610150896000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019 17
33
2 1/29/2015 L 620610150816000 2 620610290115000 1 Dwi Maulana 3100 1 1 Rahman 620206010788005 8 Subur Indah 19 4 2/11/2019 14.2
34
3 2/15/2015 L M.Johan.F 1 Supriadi Subur Indah 6 2 2/11/2019 13.8
35
6 0/02/2015 L Marsel 1 Ponen Subur Indah 15 3 2/11/2019 9.8
36
3 0/03/2015 P Nur Aisah 1 Takim Subur Indah 15 3 2/11/2019 12.7
37
2 4/22/2015 P 620610260810011 2 620610620415000 1 Sofia 3100 1 1 Mujito 620610120265000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019 14.5
38
1 6/8/2015 L M.Syarif Nizam 1 Ayu Subur Indah 9 2 2/11/2019 13.3
39
1 6/4/2015 P 620610090517000 2 620610440615000 2 Aqila 3600 1 1 Jarwanto 331711150584000 4 Subur Indah 3 1 2/11/2019 16.5
40
1 7/1/2015 P Navya 1 Suroso Subur Indah 4 1 2/11/2019 11.4
41
3 6/27/2015 P 620610150910000 1 620610670615000 1 Andini 3000 1 1 Jumiran 620610030577000 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019 11.1
42
2 7/29/2015 Rikho Kurniawan 1 Dwi Subur Indah 12 3 2/11/2019 16.5
43
1 7/9/2015 P 620610221015000 2 620610660715000 3 Adiba 3100 1 1 Mistopurlangsari 620610050491000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019 12.7
44
2 7/10/2015 L 620610200111000 5 620610160715000 1 Abid 3200 1 1 Slamet Purnomo 620610180679000 1 Subur Indah 19 4 2/11/2019 12.3
45
2 9/10/2015 L 620610250810019 5 620610100915000 1 Afdol Azi 3000 1 1 Wardoyo 620610140883000 2 Subur Indah 19 4 2/11/2019 14
46
1 2/1/2018 L Ibnu Hafizi 3000 1 1 Purwanto 627101290185000 3 Subur Indah 20 3 2/11/2019 8.2
47
1 5/31/2017 p Rani Dewi.A 1 Imam.B Subur Indah 17 4 2/11/2019 10.3
48
4 33/03/2018 p 6206 1026 0810 0002 Aulia Nur Asifa 1 Suratno 6206 1008 0572 0001 Subur Indah 18 4 2/11/2019 10.1
49
3 3/21/2018 P 620610250810024 2 620610510318000 1 Wahyu 1900 1 2 Elly Purwanto 620610140480000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019 7.2
50
1 5/18/2016 L Ahmad Iwan P 1 Hariyanto Subur Indah 20 3 2/11/2019 11.2
51
4 5/7/2018 P 620610170810003 3 Gusti Aiza Hilyah.F 3400 1 1 Gusti Fahyumi 620610191177000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019 7.3
52
3 11/7/2016 L 620610020910013 4 620610071116000 1 Noval 3800 1 1 Gimante 620610060975000 1 Subur Indah 17 4 2/11/2019 12
53
1 4/28/2018 L M.Faqih Nur.R 1 Ribai Subur Indah 13 3 2/11/2019 7.2
54
4 5/3/2015 P 620610170810003 3 620610430515000 1 Gusti Adresia 3400 1 1 Gusti Fayumi 620610191177000 1 Subur Indah 10 2 2/11/2019 14.8
55
1 7/20/2018 P Hesti Anjani 1 Sadiman Subur Indah 17 4 2/11/2019 5.5
56
1 8/1/2018 P Agave Subrina.A.W 1 Susi Subur Indah 10 2 2/11/2019 6.2
57
2 8/1/2018 P 620610270810010 7 Rafifa 2900 1 1 Supryanto 620610221182000 2 Subur Indah 7 2 2/11/2019 7.2
58
2 8/15/2018 P Nimas Nur C.K 1 Kuat Subur Indah 4 1 2/11/2019 7
59
1 8/19/2018 L M.Akbar Fadilan 1 Andi Subur Indah 19 4 2/11/2019 8.5
60
3 9/1/2018 P Aisah.A.I 1 Misman Subur Indah 4 1 2/11/2019 8
61
3 9/28/2015 L 620610260810002 2 620610280915000 1 Ahmad Y 3500 1 1 Sumardi 620610071075000 4 Subur Indah 18 4 2/11/2019 15.9
62
2 9/15/2015 L Tian Nur Rosidin 1 Min Subur Indah 9 2 2/11/2019 13.7
63
3 9/29/2015 L 620610030309000 7 620610290915000 1 Amri Azhari 3500 1 1 Eno 620610020263000 1 Subur Indah 20 3 2/11/2019 14.5
64
2 11/29/2015 L 620610060411000 1 620610291115000 2 Haikal 3000 1 1 Pendi 620610170583000 1 Subur Indah 9 2 2/11/2019 12.6
65
3 11/23/2015 L 620610250810074 9 620610231115000 2 M.Zaim 3000 1 1 Joko Santoso 620610101075000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019 20
66
2 12/12/2015 P 620610240810008 3 620610521215000 1 Salma 2200 1 2 Slamet 620610121078000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019 14.2
67
2 12/12/2015 P 620610240810008 3 620610521215000 2 Salwa 2300 1 2 Slamet R 620610121078000 1 Subur Indah 3 1 2/11/2019 14.6
68
1 12/17/2015 P 620610260116000 1 620610571215000 1 Kayla S.J 4000 1 1 Heri Susanto 620610021093000 1 Subur Indah 13 3 2/11/2019 15.2
69
2 1/9/2016 L 620610270810003 9 620610090116000 1 Rayhan 3000 1 1 Subur 620610110979000 2 Subur Indah 3 1 2/11/2019 11.8
70
2 1/15/2016 P 620610040512000 1 620610550116000 1 Nagita 3100 1 1 Sagimin 620610221182000 2 Subur Indah 7 2 2/11/2019 10.7
71
1 1/1/2016 L Fatir 1 Rindu Subur Indah 20 2 2/11/2019 20
72
1 4/1/2016 L M.Ariansyah 1 Sustris Subur Indah 19 4 2/11/2019 11.4
73
1 4/1/2016 L 620610200616000 2 620610010416000 1 Nur Fauzi 2900 1 1 Hayanto 620610101185000 2 Subur Indah 18 4 2/11/2019 11.8
74
2 5/28/2016 L 6206 1004 1211 0001 Aska.A.M 1 Kusman Subur Indah 7 2 2/11/2019 10.4
75
4 5/25/2016 L 620610270810012 7 620610250516000 1 Ahmad Kembar 1900 1 2 Sahim 620610120482000 2 Subur Indah 8 2 2/11/2019 8.5
76
2 4/14/2017 L 620610240810007 6 620610140417000 1 Ihsan 2800 1 1 Jumadi 620610010775001 2 Subur Indah 2 1 2/11/2019 9.5
77
2 4/24/2017 P 6206 1011 0309 0003 Marsel 1 Husen 6206 1017 0883 0001 Subur Indah 2 1 2/11/2019 10
78
2 6/1/2017 P 620610250810029 8 620610410617000 1 Regina 3000 1 1 Sabar Rahmat 620610010480000 1 Subur Indah 18 4 2/11/2019 9.1
79
2 6/28/2017 L 620610270810012 8 620610280617000 1 Firly 3400 1 1 Khusaeri 620610020881000 1 Subur Indah 7 2 2/11/2019 9.2
80
2 7/29/2017 P 6206102508100110 620610170717000 1 Reva Aliatun N 3400 1 1 Ujang Nurhadi 620610250782000 1 Subur Indah 20 3 2/11/2019 8.7
81
1 7/9/2017 P Lila w 3100 1 1 Sulanjar 620610551184000 1 Subur Indah 1 1 2/11/2019 10.6
82
4 8/9/2017 L Reja Agus Refaldo 1 Katemin Subur Indah 1 1 2/11/2019 9.4
83
2 8/23/2017 P 620610260810011 8 620610630817000 1 Yumna 3000 1 1 Suryansyah 620610110478000 1 Subur Indah 2 1 2/11/2019 10
84
2 9/2/2017 P Naylatul Muna W. 1 Rahmani Subur Indah 13 3 2/11/2019 8
85
3 9/9/2017 P 620610041116000 1 620610590917000 1 Ayu Wulandari 2800 1 1 Jumain 620610050591000 2 Subur Indah 1 1 2/11/2019 8.5
86
2 10/21/2017 P Indah Sofiah 1 Jumain Subur Indah 4 1 2/11/2019 7.7
87
3 11/16/2017 L 6206 1026 0810 0132 M.Imam Fadli 1 Ahmadi 6206 1016 0578 0001 Subur Indah 5 1 2/11/2019 9
88
3 1/1/2018 L 6206 1027 0810 0045 Deni Alfiansyah 1 Warjito 6206 1010 0281 0001 Subur Indah 1 1 2/11/2019 10
89
2 5/15/2016 L M.Hifzi 1 Hadianyah Subur Indah 10 2 2/11/2019 13.1
90
1 2/4/2018 P Adira.A. 1 Wahyudi Subur Indah 10 2 2/11/2019 7.3
91
3 9/23/2018 P Adinda Latifah 1 Tino Subur Indah 8 2 2/11/2019 6.1
92
2 11/27/2018 L Turkamun Wahyu 1 Eko Subur Indah 7 4 2/11/2019 5.2
93
2 11/14/2018 L Habibi M 1 Syamsul Subur Indah 5 1 2/11/2019 6.5
94
1 1/1/2019 L Arjun .S 1 Slamet Subur Indah 19 4 2/11/2019 5
95
2 12/31/2018 P Adila Irya Afrin 1 Rudiansyah Subur Indah 10 2 2/11/2019 4.1
96
1 1/1/2019 P Selvi N 1 Sardiman Subur Indah 8 2 2/11/2019 3.7

Tifani Aura Nisa

Roihana

M. Aprilia Saputra

Selin Farensia

Meisya Nuraqila

M.Ramdan

Fitri Aulia

Agustin Nurlaela

Nurul Ma'rifatul N

Salman Alfarizi

Saskirana

M.Riyadi

Afifah Nurzahra

Gilby Malleq

Altha Furarahman

Aisah

husana Afifa Putri

Reza Agus Refaldo


PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

93 2 1

86 2 1

83 2 1

89 2 1

91 2 1

95 2 1

88 2 1

91 2 1

88 2 1

89 2 1

90 2 1

85 2 1

82 2 1

82 2 1

88 1 1

112 2 1

105 2 1

109 2 1

107 2 1

106 2 1

104 2 1

103 2 1

96 2 1
102 2 1

105 2 1

106 2 1

105 2 1

98 2 1

96 2 1

101 2 1

102 2 1

102 2 1

102 2 1

98 2 1

90 2 1

97 2 1

100 2 1

98 2 1

105 2 1

92 2 1

90 2 1

102 2 1

96 2 1

97 2 1

94 2 1

66 1 1

82 1 1

74 1 1

70 1 1

94 2 1

69 1 1

89 2 1

67 1 1

103 2 1

67 1 1

62 1 1
64 1 1

64 1 1

70 1 1

67 1 2

102 2 1

97 2 1

100 2 1

93 2 1

98 2 1

96 2 1

97 2 1

94 2 1

95 2 1

94 2 1

98 2 1

90 2 1

90 2 1

91 2 1

85 2 1

78 1 1

85 1 1

77 1 1

78 1 1

82 1 1

82 1 1

77 1 1

79 1 1

73 1 1

76 1 1

73 1 1

76 1 1

73 1 1

93 2 1
65 1 1

6 1 1

59 1 1

58 1 2

55 1 1

54 1 1

51 1 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : SEROJA
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : MAKMUR UTAMA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1. 2 3/1/2014 P 620610310316000 1 620610570116000 1 Rahma 1 Arifin 620610010785001 5 Makmur Utama 4 1 2/12/2019

2. 1 4/13/2014 P 620610300810030 1 620610530414000 1 Hikmah 3200 1 1 S.Untung 620610090979000 1 Makmur Utama 11 3 2/12/2019

3. 2 5/6/2014 P 6206100908180001 6206104505140001 Ayu Wandira 3600 1 1 Suroso 6206101811900001 Makmur Utama 9 3 2/12/2019

4. 1 5/24/2014 P 620610141012001 1 620610640514000 1 Nadhifa 3600 1 1 Nediono 620610250788000 1 Makmur Utama 2 1 2/12/2019

5. 1 7/15/2014 L 620610100315000 2 620610150714000 1 Wahyu.R 3500 1 1 Sumardi 620610040787000 1 Makmur Utama 15 4 2/12/2019

6. 1 10/4/2014 P 620610261015000 1 620610441014000 1 Naylal Maghfuroh 2800 1 1 Wahyono 620610140886000 1 Makmur Utama 3 1 2/12/2019

7. 2 11/27/2014 L Amin.D. 1 Agus Makmur Utama 16 2 2/12/2019

8. 3 3/27/2014 P Zidah 3500 1 1 Masiran Makmur Utama 8 3 2/12/2019

9. 7 7/30/2014 P Fitri Aulia 2800 1 1 Kastam Makmur Utama 1 1 2/12/2019

10. 2 10/6/2014 P 620610280810001 4 620610461014000 2 Yayuk 3300 1 1 Andi 620610270478000 1 Makmur Utama 3 1 2/12/2019

11. 4 2/1/2015 P 620610310810000 3 620610410215000 2 Siti Dzakiyah 3300 1 1 Rapun 620610120677000 1 Makmur Utama 5 2 2/12/2019

12. 1 2/6/2015 P 620610300316000 2 620610460216000 1 Zahra 3500 1 1 Ranoto 620610040388000 1 Makmur Utama 10 3 2/12/2019

13. 1 2/17/2015 L 6206103110140002 6206101702150001 Fikri Nakhlaraf 3700 1 1 Malikin 6206101111800003 Makmur Utama 9 3 2/12/2019

14. 1 3/8/2015 P 620610181115000 4 620610480315000 1 Adzkia 4000 1 1 Irawanto 620610200189000 2 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
15.
1 3/15/2015 L 620610070512000 8 620610150315000 1 Rahmad Kurniawan 2200 1 2 S.Rifai 620610050581000 1 Makmur Utama 16 2 2/12/2019
16.
2 5/6/2015 P 6206 1010 1210 0056 6206 1040 5150 0001 Nurul Habibah 4000 1 1 Rokim 6206 1001 0785 0013 Makmur Utama 3 1 2/12/2019
17.
1 5/19/2015 L 6206 1023 1012 0001 6206 1019 0515 0001 Alfiz Syahputra 3500 1 1 Karsun 6206 1001 0760 0055 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
18.
4 6/10/2015 L 62061030081003 14 620610100615000 1 M.Aldi 4000 1 1 Sutaryo 620610010770001 3 Makmur Utama 11 3 2/12/2019
19.
3 8/20/2015 L 620610070916000 1 620610200815000 1 Aditya Zhafran Naufal 4800 1 1 A.Riyanto 620610101077000 7 Makmur Utama 11 3 2/12/2019
20.
2 9/1/2015 P 6206 1014 1012 0003 6206 1041 0915 0001 Siti Rokiyah 3800 1 1 Solihin 6206 1029 0880 0001 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
21.
4 9/7/2015 L 6206 1024 1100 0069 6206 1001 1500 0001 M.Ghozi 4500 1 1 Nur wahyudi 6206 1012 1087 4001 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
22.
2 9/8/2015 L Ridho 3500 1 1 Wahyu Makmur Utama 16 2 2/12/2019
23.
1 9/25/2015 P 6206 1020 0081 8001 6206 1065 0915 0001 Faiza Nur Amalia 2600 1 1 Rahim 6202111704900001 Makmur Utama 1 2 2/12/2019
24.
2 10/14/2015 P 6206 1016 0910 0038 6206 1054 0150 0001 Oktavia Hanyfa 3100 1 1 Yuswanto 6206 1026 0780 0002 Makmur Utama 7 2 2/12/2019
25.
2 12/21/2015 L 6206100807100002 6206 1021 1250 0001 M.Syadam Rizky 2500 1 1 Mulkandi 6206 1021 0683 0001 Makmur Utama 9 3 2/12/2019
26.
2 1/14/2016 P 6206 1002 0915 0012 6206 1054 0116 0001 Miftahul Jannah 4000 1 1 Hasan 6206 1017 890013 Makmur Utama 5 3 2/12/2019
27.
1 1/16/2016 P 6206 1031 0316 0001 6206 1057 0116 0001 Salsabila Nur Arsy 3500 1 1 Aripin 6206 1001 0785 0015 Makmur Utama 3 1 2/12/2019
28.
2 2/23/2016 L 6206 1030 0810 0099 6206 1023 0216 0001 M.Haris 3500 1 1 Sunarji 6206 1019 0782 0001 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
29.
3 3/13/2016 L 6206 1028 0810 0013 6206 1013 0316 0001 Afdol Gilang Arrafif 4500 1 1 Wasroh 6206 10010774 0007 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
30.
2 3/30/2016 P 6206 1031 0111 0001 6206 1070 2316 0001 I.Farihah 4000 1 1 Hudir 6206 1012 0516 0002 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
31.
1 4/7/2016 P 6206 1027 1115 0002 6206 1047 0416 0001 Nilam Aprilianka 4100 1 1 Slamet 6206 1027 0284 0004 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
32.
1 1/11/2016 P Nur Amalia 2600 1 1 A.Indra Makmur Utama 14 4 2/12/2019
33.
6 5/12/2016 P Nur Anita 3500 1 1 Hamsin Makmur Utama 14 4 2/12/2019
34.
1 6/1/2016 L M.Iqbal 5000 1 1 Abdullah Makmur Utama 15 4 2/12/2019
35.
1 6/3/2016 L 6206 1003 1116 0001 6206 1003 0616 0001 Zaky.I 3300 1 1 Nasrullah 6206 1013 7890 0001 Makmur Utama 15 4 2/12/2019
36
2 6/12/2016 L 6206 1030 0810 0059 6206 1012 0616 0001 M.Habibie 4100 1 1 Alpiansyah 6206 1013 0613 0001 Makmur Utama 15 4 2/12/2019
37
5 7/15/2016 P 6206 1015 1812 0002 6206 1055 0716 0002 Artika Kurnia Putri 3800 1 1 Yulianto 6206 1017 0339 0001 Makmur Utama 4 1 2/12/2019
38
2 8/15/2016 L A.Syarif 3300 1 1 Darto Makmur Utama 1 1 2/12/2019
39
4 8/29/2016 L 6202 0515 0120 0006 6206 4529 0816 0002 A.Bagus Pratama 3600 1 1 Imam.S 6206 1050 7047 0003 Makmur Utama 3 1 2/12/2019
40
1 9/1/2016 P 6206102602180008 6206 1041 0916 0001 Lulu Azizah 3500 1 1 Agung Prasetio 6206102411970001 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
41
1 9/29/2016 L 6206 1023 1012 0007 6206 1029 0915 0002 Khoirul Huda Pratama 2600 1 1 Anianto 6206 1007 0888 0001 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
42
3 11/25/2016 L 6206 1010 1210 0076 6206102511160002 Arkan Wiratama 3500 1 1 Suyanto 6206 1001 0776 0015 Makmur Utama 3 1 2/12/2019
43
2 11/26/2016 P 6206 1028 0912 0002 Nilna 3200 1 1 M.A.li 6206 1015 8300 0002 Makmur Utama 10 3 2/12/2019
44
3 12/18/2016 L 6206103008100078 6206101812160001 Ahda Fian Mauza 3500 1 1 Sutaryo 6206101207790001 Makmur Utama 3 3 2/12/2019
45
4 1/1/2017 P 6206 1030 0181 0058 Robiah.H 4000 1 1 H.Sauki 6206 1021 1164 0001 Makmur Utama 15 4 2/12/2019
46
2 1/16/2017 L 6206100812170001 6206 1016 0117 0001 A.Zaki 3200 1 1 Maryono 6206101702830003 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
47
3 1/17/2017 P 6206 1030 0810 0147 6206105701170002 Yesa Tri Laisal 2500 1 1 Hariyanto 6206 1011 0170 0002 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
48
3 2/8/2017 L 6206 1030 0810 0256 6206 1008 2170 0001 A.Nur Azmi 3500 1 1 Sugiono 6206 1008 0383 0001 Makmur Utama 9 2 2/12/2019
49
1 2/14/2017 L 6206 1013 0116 0002 6206 1014 0117 0001 A.Baihaqi 3500 1 1 AB.Karim 6206 1007 0390 0004 Makmur Utama 4 1 2/12/2019
50
3 2/24/2017 L 6206101012100066 6206 1024 0217 0001 Achmad Ainnur Rizqy 3500 1 1 Budi Utomo 6206100107830015 Makmur Utama 5 3 2/12/2019
51
3 3/1/2017 L 6206101609100048 6206100103170001 A.Bakri 2900 1 1 Tugiman 6206101705750002 Makmur Utama 7 2 2/12/2019
52
1 3/13/2017 P 6206100607170002 6206 1053 0317 0001 Dinda Maria Ulfa 2900 1 1 Mutohar 6206100107910017 Makmur Utama 4 1 2/12/2019
53
2 4/3/2017 P 6206 1030 0810 0224 6206 1043 0417 0001 Nurul Azizah 3500 1 1 Paimun 6206 1004 0336 0003 Makmur Utama 7 2 2/12/2019
54
1 6/10/2016 L 6206091107160001 6206091006160001 Muhammad Ravansyah 4000 1 1 Irfan 6206090204690001 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
55
3 6/12/2017 P 6206 1030 0810 0153 6206 1052 0617 0001 Hasna 3600 1 1 Nur Ahmad 6206 0090 9360 0002 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
56
2 6/19/2017 P 6206100908180001 6206 1059 0617 0001 Sapputri 3200 1 1 Suroso 6206 1018 1190 0001 Makmur Utama 9 3 2/12/2019
57
2 6/21/2017 L 6206 1028 1012 0010 6206 1022 0611 0001 A.Rhomadoni 3200 1 1 Mahmudi 6206 1020 2820 0002 Makmur Utama 9 3 2/12/2019
58
2 8/4/2017 L 6206102606120006 6206100408170001 Ahmad Alfianur Rifqi 3000 1 1 Sardi 6206101708850003 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
59
2 8/13/2017 L 6206101609100044 6206 1013 0817 0002 A.Firda Nur Revan 5000 1 1 Nanang R0jikin 6206100107810019 Makmur Utama 16 2 2/12/2019
60
2 8/28/2017 L 6206 1015 1012 0001 6206 1028 0817 0001 Arif.F 2500 1 1 M.Kholil 6206 1024 0884 0001 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
61
2 8/23/2017 P 6206 1026 0218 0005 6206 1067 70003 Meisya 3200 1 1 Heru 6206 1020 0195 0002 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
62
4 10/7/2017 P 6206101012100006 6206104710170001 Norhayah 4700 1 1 Supiansyah 6206100107740019s Makmur Utama 8 4 2/12/2019
63
1 11/30/2017 P 6206 1021 1218 0003 6206 1070 1117 0001 Afifatur Rohmah 3000 1 1 Imansyah 6206 0215 2960 0001 Makmur Utama 13 4 2/12/2019
64
2 11/19/2017 P 6206101012100024 6206105911170001 Ifra Mikayla 4800 1 1 Mianto 6206101109870002 Makmur Utama 5 3 2/12/2019
65
2 12/3/2017 L 6206 1030 0810 0110 6206 1003 1217 0002 M.Adi.L 3500 1 1 Yudioro 6206 1009 0783 0002 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
66
2 12/8/2017 P 6206 1025 0718 0006 6206 1048 1217 0002 Ziadatun 4000 1 1 Murtada 6206 1001 0771 0022 Makmur Utama 15 4 2/12/2019
67
1 12/24/2017 L 6206 1026 0218 0010 6206 1024 1217 0001 M.Dahlan Habibie 3100 1 1 Sukriono 6206 1022 0993 0001 Makmur Utama 4 1 2/12/2019
68
2 12/25/2017 L 6206 1014 1012 0001 6206 1026 1217 0002 Alkholofi Zikri Ahmad 2600 1 1 Warijo 6206 1002 0282 0008 Makmur Utama 9 3 2/12/2019
69
2 12/30/2017 P 6206103108100006 6206107012170001 Nur Hafidhon 3500 1 1 Sholeh 6206100107830009 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
70
2 1/6/2017 P 6206 1011 0213 0002 Mila.A 1 1 Samsul 6206 1016 0588 0002 Makmur Utama 16 2 2/12/2019
71
1 1/12/2018 L 6206103008100172 6206 1012 0118 0001 Danang Pilar Hardika 3500 1 1 Kasmuji 6206101608800001 Makmur Utama 4 1 2/12/2019
72
4 3/4/2018 L 6206 1030 0810 0140 6206 1000 3180 0001 Rafa Nizam Rayyan 2500 1 1 Samik 6206 1026 0575 0001 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
73
3 3/29/2018 P 6206 1030 0810 0134 6206 1069 0318 0001 Ghina Nur Azizah 2500 1 1 Siswanto 6206 1011 0180 0001 Makmur Utama 2 1 2/12/2019
74
2 3/21/2018 P Nur Lina 2600 1 1 Asri Makmur Utama 14 4 2/12/2019
75
2 4/11/2018 P 6206 1019 0411 0002 6206101104180001 Roudhotul Janah 3000 1 1 Slamet 6206 1008 0488 0001 Makmur Utama 7 2 2/12/2019
76
2 5/25/2018 P 6206 1016 0910 0028 6206 1065 0518 0001 Ayu Salsabila Hanifa 3500 1 1 Sahri 6206 1011 1283 0001 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
77
1 5/27/2018 L 6206101102190003 6206102705180001 M.Bayhaqi 3000 1 1 Imaryan 6206021901970001 Makmur Utama 6 2 2/12/2019
78
1 5/16/2018 P Tasya 4000 1 1 Fitriyanto Makmur Utama 5 2 2/12/2019
79
2 7/27/2018 P 6206 1030 0810 0235 6206106706180001 Eni Kholisatun 2800 1 1 Sukijo 6206 1014 0870 0002 Makmur Utama 13 4 2/12/2019
80
2 10/5/2018 L 3523 1729 0216 0008 3523170510180003 Adzril Rafif Alfarezi 3500 1 1 Suratno 3523 1706 1600 08 Makmur Utama 1 3 2/12/2019
81
1 11/5/2018 L Sayid 2600 1 1 S.Rijal 6207 0112 1288 0016 Makmur Utama 14 4 2/12/2019
82
1 5/7/2017 L 6206100709150001 6206 1002 0517 0001 Ilham Iriandi 3000 1 1 Aris Wahyudi 6206102809900001 Makmur Utama 1 1 2/12/2019
83
1 11/20/2018 L 6206102602180012 6206102011180001 Akmal Radinka 4000 1 1 Nuril Huda 6206106412920002 Makmur Utama 5 2 2/12/2019
84
4 11/27/2018 L A.Syarif Amajid 3300 1 1 M.Ali Mustofa Makmur Utama 9 3 2/12/2019
85
3 11/22/2018 L Arfan 3800 1 1 Guritno Makmur Utama 11 3 2/12/2019
86
4 11/5/2018 P 6206103008100078 6206104511180001 Fatimatu Zahra 3600 1 1 Sutaryo 6206101207790001 Makmur Utama 10 3 2/12/2019
87

88

89
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120
BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

14.2 101.2 2 1 1

12 100 2 2 1

13.8 95.3 2 1 1

17.1 105 2 2 1 1

14.4 99 2 1

13.1 96 2 1 1

14.2 96 2 1 1

13.6 97 2 1 1

14 103 2 2 1

20 109 2 1 1

15.8 99 2 1 1

12.2 94.5 2 1 1

18.6 104 2 1 1

12.8 98.3 2 1 1

14.9 102 2 1 1

13.8 95 2 1 1

15 95.5 2 1 1

12.2 96 2 1 1

14.6 100 2 1 1

13.8 99 2 1 1

14 98 2 1 1

13.7 93.5 2 1 1

11.7 91 2 1 1
11.5 90.2 2 1 1

13.1 94 2 1 1

12.6 95 2 1 1

13.3 94 2 1 1

14.4 93 2 1 1

11.7 97 2 1 1

11 85 2 1 1

13 91 2 1 1

9.7 82.2 2 1 1

9.8 85 2 1 1

12.2 90 2 1 1

10.1 87 2 1 1

12.3 97 2 1 1

11.6 84 2 1 1

11 85 2 1 1

15.9 86.5 2 1 1

11.6 89 2 1 1

13.1 88 2 1 1

15 92 2 1 1

10.4 83 2 1 1

8.8 7.9 2 1 1

9.8 81 2 1 1

12 83.1 2 1 1

11.8 85 2 1 1

11.5 86.5 2 1 1

11.1 79.6 2 1 1

12.2 92 1 1 1

9 78 1 1 1

10.3 76.5 1 1 1

9 81 1 1 1

10 80 2 1 1

8 77 1 1 1

9.1 74 1 1 1
9.8 78.8 1 1 1

11.1 78 1 1 1

9.6 74.3 1 1 1

9.1 74 1 1 1

1 1

7.7 70.2 1 1 1

8.3 72.4 1 1 1

9.2 73 1 1 1

14.4 80 1 1 1

9 69.5 1 2 1

7.5 66.5 1 2

9.4 70.2 1 1 1

9 71 1 1 1

9.2 71 2 1 1

10.4 75.5 2 2 1

9 71.5 1 2 1

8.3 67 1 1 1

6.7 65 1 1 1

9.8 69.6 1 1 1

8.3 65 1 1 1

8.1 68.7 1 1 1

10.5 71 1 1 1

7.5 65 1 1 1

6.9 63 1 1 1

6.1 56 1 1 1

8.3 75.9 1 1 1

5.8 57 1 1

5.2 57 1 1

5.9 58 1 1

6.1 56.7 1 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : Taman Gizi
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan :
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun :
Desa/Kelurahan :BUMI SUBUR

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 12/20/2018 L 6206100209100143 6206102012180001 Dzaki Akbar.M 1 Amar Rosid 6206101901820001 Bumi Subur 16 4 2/10/2019 4.9

2. 12/11/2018 L Aldo Pratama 1 Bumi Subur 2/10/2019 3.1

3. 12/11/2018 L Aldi Pernando 1 Bumi Subur 2/10/2019 3.5

4. 12/3/2018 P 6206100209100100 6206104312180001 Fety Aqila A. 1 Warsono 6206100808820003 Bumi Subur 16 4 2/10/2019 5.1

5. 11/14/2018 P 6206100209100148 6206105411180001 Saskia M.P 1 Warisun 6206101303750003 Bumi Subur 12 3 2/10/2019 5,5,

6. 2 10/12/2018 L 6271012312150004 6271011210180001 Anandito K.E 1 Boni Widiantoro 6271012701860003 Bumi Subur 6 2 2/10/2019 7.3

7. 6/2/2018 P 6206100209100151 6206104206180001 Nisya Nur Fadilah 1 Enceng H 6206100203860001 Bumi Subur 9 2 2/10/2019 8.1

8. 1 5/13/2018 L 6206103105160003 6206101305180001 Rizki 1 Sugeng Rianto 6206101911850001 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 9.2

9. 1 5/9/2018 L 620610220618000 3 620610090518000 1 Ananda Devano 3700 1 1 Suharno 620610210584000 1 Bumi Subur 10 3 2/10/2019 7.4

10. 1 3/17/2018 P 620610151116000 7 6206105703180002 Raya Lestari 3400 1 1 M.Rafi 620610041195000 1 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 8.1

11. 1 12/25/2017 L 620610130716000 4 620610251217000 1 Arsa Ardianto 2200 1 2 Wantono 620610130294000 1 Bumi Subur 7 2 2/10/2019 8.3

12. 1 12/3/2017 L 620610081012000 4 620610031217000 1 Rahmat Hidayat 3100 1 1 Miswanto 620610130383000 1 Bumi Subur 17 4 2/10/2019 8.3

13. 2 11/6/2017 L 620610020910001 4 620610061117000 1 Ahmad M.S 3900 1 1 Carmin 620610130383000 1 Bumi Subur 13 3 2/10/2019 9.9

14. 1 11/1/2017 L 620610291117000 4 620610011117000 1 Aris P.Y. 2900 1 1 Januri 350202051293000 2 Bumi Subur 16 4 2/10/2019 10.6
15.
2 9/11/2017 L 620610020910028 3 620610110917000 1 Muhammad Bilal . …./ 1 1 Amat 620610040785000 3 Bumi Subur 12 3 2/10/2019 8.6
16.
3 9/10/2017 P 620610211112000 4 6206210500917000 1 Farida T 2900 1 1 Karyanto 620610170287000 1 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 8.3
17.
2 8/31/2017 P 620301290312000 7 620301710817000 1 Nabila H 3000 1 1 Samsudin 620301290986000 3 Bumi Subur 20 2 2/10/2019 9.9
18.
2 8/31/2017 P 620610261120001 7 620610710817000 1 Alifah R 1800 1 1 Toiman 620610170877000 1 Bumi Subur 4 1 2/10/2019 8.9
19.
2 8/18/2017 L 620610030910004 8 620610180817000 1 Lukman F 2900 1 1 Yaidi 620610150375000 1 Bumi Subur 3 1 2/10/2019 10.3
20.
1 8/2/2017 L 6206101302190002 6206100209170001 A.Yusuf.P 1 Achmad Hafid 6206102303910002 Bumi Subur 6 2 2/10/2019 12.2
21.
2 1/2/2017 L 620610030111000 5 620610020117000 1 Parsa Fahreza I. 2700 1 1 Eko 621061021128000 5 Bumi Subur 3 1 2/10/2019 11.6
22.
2 8/5/2016 P 620610020910016 3 620610450816000 2 Adelina H.N 3000 1 1 Tumijo 620610071278000 1 Bumi Subur 14 4 2/10/2019 10.7
23.
1 7/4/2016 L 627101231215000 4 627101040716000 1 Arpa R.F 2800 1 1 Boni Widiantoro 627101270186000 3 Bumi Subur 6 2 2/10/2019 12
24.
1 6/21/2016 P 620610020816000 2 620610610616000 1 Fauziyah R 3900 1 1 Sarwono 620610060786000 1 Bumi Subur 1 1 2/10/2019 13.5
25.
2 6/20/2016 P 620610020919015 9 620610600616000 1 Norah Aini 3100 1 1 Satim 620610010387000 1 Bumi Subur 9 2 2/10/2019 10.5
26.
1 6/26/2016 L 620610020910017 9 620610260616000 1 Abian Akka 2800 1 1 Mairin 620610100679000 3 Bumi Subur 13 3 2/10/2019 12.4
27.
1 6/1/2016 P 620610130716000 2 620610410616000 1 Jahratul NS 3000 1 1 Maryono 620610161297000 1 Bumi Subur 1 1 2/10/2019 10.5
28.
3 6/1/2016 L 620610020910021 7 620610010616000 1 Alfatih P 3000 1 1 Surip 620610210778000 1 Bumi Subur 6 2 2/10/2019 13.3
29.
1 5/9/2016 P 620610151014000 1 620610490516000 1 Aulia M 2200 1 2 Rahman 620610291284000 1 Bumi Subur 3 1 2/10/2019 8
30.
2 5/6/2016 L 620610280410000 3 620610080516000 1 Evan Raditya 3500 1 1 Nasori 620610100877000 1 Bumi Subur 11 3 2/10/2019 13
31.
2 3/19/2016 L 620610271115000 6 620610190316000 1 Revan Juan M 3000 1 1 Saefudin 620610080788000 6 Bumi Subur 8 2 2/10/2019 11.6
32.
3/16/2016 L Muhammad Akbar 1 Slamet Bumi Subur 2/10/2019 14
33.
2 2/3/2016 L 620610220610000 1 620610090216000 1 Fadil Alamin 3400 1 1 Sartono 620610040578000 1 Bumi Subur 4 1 2/10/2019 19.4
34.
3 1/4/2016 L 620610020910004 8 620610040116000 1 Juan R 3200 1 1 Hariyanto 620610040578000 1 Bumi Subur 7 2 2/10/2019 11.9
35.
2 12/19/2015 L 620610260112001 3 620610191215000 1 Fadli A.A 2900 1 1 Slamet Adiman 620610100883000 1 Bumi Subur 7 2 2/10/2019 12.1
36
3 10/23/2015 P 620205180508356 9 620205631015000 1 Febiola Vita K 3100 1 1 Yano 620205010579000 1 Bumi Subur 6 2 2/10/2019 14.6
37
10/20/2015 L Muhammad A. 1 Muiimin Bumi Subur 2/10/2019 14.6
38
1 7/27/2015 P 6206 0101 0170 0009 6206 1067 0715 0001 Sinde Siti Madijah 2800 1 1 Poniman 6206 1001 0783 0011 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 12.6
39
1 8/19/2015 P 6206 1018 1115 0001 6206 1059 0815 0001 Aisyah Rafanda P. 3400 1 1 Naldo 1208 1412 1288 0001 Bumi Subur 5 1 2/10/2019 12.2
40
1 8/19/2015 P 6206101510140002 6206105908150004 Ummu K. 3000 1 Wahyu 6206102805980002 Bumi Subur 5 4 2/10/2019 30
41
7/25/2015 L 6206102601120018 6206102507150011 Riski Julian S. 3200 1 Untung 62061005810012 Bumi Subur 11 3 2/10/2019 11.9
42
3 7/16/2015 P 6206 1003 0910 0054 6206 1056 0715 0001 Citra R. 3000 1 Sutrisno 6206 1004 0575 0001 Bumi Subur 12 3 2/10/2019 13.1
43
2 5/24/2015 P 620610280410001 0 620610840515000 1 Meilin N 3000 1 1 Turimin 620610281080000 1 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 13.5
44
2 6/4/2015 P 620610280410001 9 620610440615000 1 Junita Dwi Yanti 2900 1 1 Hasanudin 620610011081000 1 Bumi Subur 10 3 2/10/2019 15.5
45
2 4/28/2015 L 620610280410002 9 620610280415000 1 Zepri Ahmad G. 3100 1 1 Rizal 620610031080000 1 Bumi Subur 7 2 2/10/2019 13
46
2 4/12/2015 L 620610020910025 3 620610120415000 1 Khoirul F. 3200 1 1 Habudin 620610100679000 1 Bumi Subur 15 4 2/10/2019 14.1
47
2 2/12/2015 P 620610030910008 8 620610520215000 1 Nur Ajijah 3400 1 1 Sukamto 620610121282000 1 Bumi Subur 4 1 2/10/2019 13.9
48
1 11/17/2015 P 620610210613000 6 620610571114000 1 Nadia M.H 2900 1 1 Sudarman 620610290486000 1 Bumi Subur 7 2 2/10/2019 13.1
49
10/27/2014 P Alya Septiana 1 Maman S. Bumi Subur 2/10/2019 23
50
2 10/6/2014 P 620610260112002 0 620610461014000 1 Indah Nur Hidayati 3800 1 1 Slamet 620610180377000 1 Bumi Subur 4 1 2/10/2019 15.7
51
3 9/8/2014 L 6206 1020 0410 0008 6206 1005 0914 0001 Ahmad Fatih A. 3000 1 1 Mardiansyah 6206 1001 0368 0001 Bumi Subur 14 4 2/10/2019 17
52
8/26/2014 L Muhammad Hanafi 3600 1 1 H.Jasman Bumi Subur 5 1 2/10/2019 39
53
3 7/11/2014 P 620610020910010 7 620610500714000 1 Lutfia Nailul A. 3400 1 1 Marwan 620610011269000 1 Bumi Subur 5 1 2/10/2019 18.7
54
6/22/2014 L 620610030910009 9 620610220614000 1 Abiatul Ramadan 2600 1 1 Sadirun 620610070279000 1 Bumi Subur 5 1 2/10/2019 17
55
2 6/9/2014 L 620610241110000 2 620610090814000 1 Dimas Randi N. 3600 1 1 Joko Budiono 620610090975000 1 Bumi Subur 1 1 2/10/2019 16
56
2 6/4/2014 P 620610280410000 5 620610450614000 1 Syifa Halifatul J. 3000 1 1 Rianto 620610060382000 1 Bumi Subur 4 1 2/10/2019 15.8
57
6/12/2014 L M.Reza A. 3100 1 Mustolih Bumi Subur 2/10/2019 26
58
5/3/2014 P Maysila D.A. 2900 1 Heriansyah Bumi Subur 2/10/2019 18.9
59
2 4/27/2014 P 6206101002091001 1 620610670414000 1 Aina Aninda P. 3200 1 1 Wasim 620610250779000 1 Bumi Subur 13 3 2/10/2019 13.3
60
4/18/2014 P Icha Kurniawati 3400 1 Ahmadi Bumi Subur 2/10/2019 13
61
3 4/7/2014 P 620610240112005 8 620610470414000 1 Apriana Putri 3200 1 1 Artam 620610070870000 1 Bumi Subur 14 4 2/10/2019 14.8
62
1 4/2/2014 L 620610060910015 5 620610020414000 1 Andika Afrillio 3100 1 1 Didin W. 620610220488000 1 Bumi Subur 3 1 2/10/2019 15.5
63
2 2/12/2014 L 6206 1021 1112 0004 6206 1012 0214 0001 Aditya Saputra 3000 1 1 Karianto 6206 1017 0287 0001 Bumi Subur 2 1 2/10/2019 11.5
64
2 2/25/2014 L 6206 1010 0512 0014 6206 1025 0214 0001 Gilang A.P 3400 1 1 Heru W. 6206 1001 0683 0002 Bumi Subur 8 2 2/10/2019 28
65
Sultan
66
Sifa Bella
67
1 6/3/2019 L 6206101010190002 6206100306190001 Arjun Setiawan Miswanto 6206100802930003 8 2
68
Danilla Alexandra
69
1 6/13/2019 p 6206101303190003 6206105306190001 Fitri Asofa R Edi Prasetio 6206101107840001 5 1
70
2 6/5/2019 p 6206102601120003 6206104506190001 Diana Fitri Anjani Suroto 6206102702820001 7 2
71
1 5/20/2019 p 6206101607190001 6206107005190001 Humaira Salsabil Junaedi 6206101806960002 2 1
72
2 5/25/2019 p 62061025503150003 6206106505190001 Tiara Fitriani Sabang 6206100703810002 6 2
73
M.Fais
74
3 4/18/2019 L 6206100805100005 6206101804190001 Marseleno Sukijo 6206102801720001 Bumi Subur 2 1
75
Riana Febriyani
76
3 2/22/2019 p 6206102604190003 6206108202190001 Nafisa Febrianty Ferianto 6206101807880001 10 3
77
M.Janwar Almadira
78
M.Hafid Shaugi
79
2 6/29/2019 p 6206101505100008 6206106506190001 Adera Salsabila A Turwanto 6206100107820001 8 2
80
2 10/12/2015 L 6206102707180001 6206101210150001 Rafael Mukti Ansari Sidik Wirono 6206100402920002 4 1
81
2 3/4/2014 L 6206100309100053 6206100403140001 M.Faqih Jasim 6206100804790001 2 1
82

83
PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

56 1 2

52 1 2

52 1 2

58 1 2

58 1 2

58 1 2

66 1 2

71 1 2

69 1 2

67 1 1

73 1 1

75 1 1

75 1 1

78 1 1

73 1 1

74 1 1

80 1 1

75 1 1

79 1 1

95 1 1

85 2 1

85 2 1

90 2 1
94 2 1

86 2 1

87 2 1

91 2 1

91 2 1

79 2 1

92 2 1

88 2 1

95 2 1

96 2 1

94 2 1

91 2 1

100 2 1

100 2 1

90 2 1

91 2 1

106 2 1

93 2 1

95 2 1

95 2 1

102 2 1

95 2 1

100 2 1

96 2 1

97 2 1

108 2 1

102 2 1

103 2 1

115 2 1

104 2 1

105 2 1

105 2 1

103 2 1
110 2 1

105 2 1

99 2 1

100 2 1

104 2 1

105 2 1

94 2 1

111 2 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : HARAPAN IBU
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun :
Desa/Kelurahan : JAYA MAKMUR

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Panjang Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah

(BB) Lahir Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1. 2 5/4/2017 L 620610021012001 7 6206100405170002 M.Tsakib Assidqy 3100 1 1 Kariyanto 620610270384000 1 Jaya Makmur

2. 2 10/2/2017 P Mutiara zahiyah 3300 1 1 Eko Surahman 620610280296000 1 Jaya Makmur

3. 2 9/13/2017 L 620610060910001 5 620610130917000 1 Lingga Al. 2900 1 1 Ragil Surono 620610100285000 2 Jaya Makmur

4. 2 3/1/2017 P Faza Aisyah S 3000 1 1 Yuswanto Jaya Makmur

5. 2 7/7/2018 P 620610310510000 9 Sawa Amalia Putri 2800 1 1 Tukiran 620610100282000 1 Jaya Makmur

6. 1 12/12/2018 P 0 6206105212180001 Iftinah Khairiyah Azmi 1 Heru Pepriyanto 6206100402920001 Jaya Makmur

7. 3 6/13/2017 L 620610261109000 3 620610130617000 1 Khanif Nailin In Faz 3200 1 1 Tugimin 620610220982000 1 Jaya Makmur

8. 1 9/27/2017 L 620610260313000 2 620610270917000 1 M.Azka Alfariji 3200 1 1 Roy Kardo 620610030589000 2 Jaya Makmur

9. 1 5/15/2018 L 620610220618000 2 620610220518000 1 M.Fatih Khusna 3600 1 1 Nur Faujan 620610201293000 2 Jaya Makmur

10. Foqih 1 Jaya Makmur

11. Salwa N. 1 Siti Jaya Makmur

12. 2 12/8/2017 P 620610040910024 3 620610481217000 3 Putri dewi Lestari 3000 1 1 Wagiran/Novi 620610071165000 1 Jaya Makmur

13. 2 5/23/2017 P KHoirun Nisa Nurfadila 3000 1 1 M.Ridwan 620610101192000 3 Jaya Makmur

14. 2 1/31/2017 P Alya Safitri 2900 1 1 Simin 620610210681000 2 Jaya Makmur


15.
2 12/26/2017 L 620610240112005 6 6201610261217000 1 Faiz Helmi Fauzan 2500 1 1 Katiman 620610080177000 1 Jaya Makmur
16.
2 23/06/2016 P 620610040910003 4 620610630616000 1 Sefianana Lailani 2900 1 1 Joni Kristanto 620610231081000 1 Jaya Makmur
17.
2 11/7/2015 P 6206 1004 0910 0320 620610471115000 3 Adeva Anggun 2900 1 1 Suprianto 620610201284000 1 Jaya Makmur
18.
1 7/9/2018 L 6206100705180002 6206100907180001 Kaisar Nur Alif 3800 1 1 Dikri Putra Alip 6206101412940002 Jaya Makmur
19.
2 12/25/2014 P 620610090211000 1 620610651214000 1 Itsna Maulida F.F 2900 1 1 Imam Syafi'i 620610121279000 5 Jaya Makmur
20.
1 10/11/1017 L 620610060415000 2 620610101117000 1 Adbul Baasith AR Ruslani 2700 1 1 Ahmad Sofwwan T 620610300381000 2 Jaya Makmur
21.
Hana 1 Yusri Jaya Makmur
22.
2 11/29/2018 P 6206101212090004 6206106911180001 Adeva Elzira Flona 1 Toyani 6206100102820001 Jaya Makmur
23.
2 11/1/2017 L 6206101805100006 6206103110170001 M. Azril Haikal 3000 1 1 Sunarto 6206101008790001 Jaya Makmur
24.
Azka 1 Jaya Makmur
25.
Raida K. 1 Jaya Makmur
26.
2 8/13/2016 L 620610170112008 1 620610130816000 1 Zaki I.M 3000 1 1 Siswanto 620610010784002 3 Jaya Makmur
27.
2 11/4/2016 P 620610040910006 2 620610441116000 1 Safara N 3000 1 1 Teguh Susilo 620610201282000 1 Jaya Makmur
28.
2 11/1/2017 L 6206 1025 0112 0040 620610011117000 3 Ahmad Arjuna 3300 1 1 Sutowo 620610100990000 1 Jaya Makmur
29.
1 10/5/2017 p 620610210218000 2 620610510170000 1 Aqila Misha .S 3100 1 1 Gunawan 620610240794000 1 Jaya Makmur
30.
2 8/5/2017 p Siti Nur aisyah 2900 1 1 Ahmad Junaidi Jaya Makmur
31.
arsifa salsabila 1 Risa Jaya Makmur
32.
1 8/11/2018 L 6206101911180004 6206101108180001 Ahmad Afif Arka Agustiar 1 Heriyanto 6206101704940001 Jaya Makmur
33.
rafania ilmi 1 Sri Umaja Jaya Makmur
34.
2 4/12/2017 L 620610270112006 7 620610120417000 1 Alwi Fadilah 3100 1 1 Sarno Priyadi 620610070475000 1 Jaya Makmur
35.
1 6/18/2017 L Alfito Hafidz M 2800 1 1 Sulkan Jaya Makmur
36
1 10/12/2017 L 6206102903190005 6206101012170002 Annur Fahmi 1 Nurkolis 6206100506910001 Jaya Makmur
37
L dafa ahmad fauzi 1 Ipul/Ummu Jaya Makmur
38
A.Arinsa 1 Muslimah Jaya Makmur
39
1 5/20/2015 L Reza Albian 3500 1 1 Supaha Jaya Makmur
40
M.Alimun 1 Jaya Makmur
41
Liana 1 Jaya Makmur
42
Rianko 1 Jaya Makmur
43
2 2/11/2017 Najwa Azzaifa 300 1 1 Ali Imron Jaya Makmur
44
mueza risqiya 1 m.irfan/suci Jaya Makmur
45
M.Nabil 1 Jaya Makmur
46
M.Angga 1 Neneng Jaya Makmur
47
1 6/30/2018 620610030816000 6 620610300618000 1 Ramli Ramadan 3100 1 1 Wasimin 620610091193000 1 Jaya Makmur
48
Aliyan 1 Jaya Makmur
49
Isnaini .P 1 Jaya Makmur
50
1 2/7/2018 620610160518000 6 6206100207180001 M.Syarif Muttaqi 3100 1 1 Mahfud Mulyadi 6206101206910002 Jaya Makmur
51
2 4/14/2018 6206100609100160 6206101404180001 Ahmad Maulana 2700 1 1 Aris Setiono/Yanti 620610010784001 0 Jaya Makmur
52
Safi'un 1 Jaya Makmur
53
Mirjan 1 Jaya Makmur
54
Erlangga 1 Jaya Makmur
55
1 7/10/2018 Haikal 3100 1 1 Bowo Jaya Makmur
56
A.Rayyan 1 Jaya Makmur
57
2 6/8/2016 620610111210011 5 6206100806016000 1 M.Rizki 3500 1 1 Paiman 620610140580000 1 Jaya Makmur
58
2 10/26/2015 Aisyah Sidqia 3200 1 1 Faturrohim Jaya Makmur
59
1 6/4/2017 Nor.M.Rafansyah 3400 1 1 Samsul Rasyid 620610010162000 2 Jaya Makmur
60
2 12/23/2015 620610250112003 2 620610231215000 1 M.Amin Badali 3500 1 1 Madsoim 620610120575000 1 Jaya Makmur
61
2 5/7/2017 620610221211000 4 Mikayla chika 3500 1 1 Sultan Ali Sahbana 620610110389000 1 Jaya Makmur
62
2 9/6/2017 620610250510000 2 620610460917000 1 Afifaturohmah 3100 1 1 Anto Kusoyo 620610131181000 1 Jaya Makmur
63
Nuraini 1 sabirin /turisah Jaya Makmur
64
Firman 1 Jaya Makmur
65
2 9/14/2017 6206 1006 0910 0080 Nur Azizah 3500 1 1 Tursino 620610020684000 2 Jaya Makmur
66
1 6/24/2016 620610200415000 5 332206640616000 1 Inaya Azmi 2900 1 1 Badriman 620610011179000 1 Jaya Makmur
67
1 6/2/2015 620610090916000 7 620610620615000 1 Atina Hulil 3500 1 1 Eko Purwanto 620610270488000 1 Jaya Makmur
68
Tomi 1 Jaya Makmur
69
3 11/2/2017 620610040910018 7 620610421117000 1 Aqila Salsa Bila 3200 1 1 Buang Supriatna 620610010778002 4 Jaya Makmur
70 1/10/2018
4 P 6206100307190006 6206105001180001 Nur Aisyah Rahmawati Tukin 6206101010770004
71
1 L 6206100810180003 0 Lahiq Imam Subakti 6206100505870001
72
1 4/1/2019 P 620610101707170003 6206104104190001 Khilayatul Jannah Budi Anggoro 620610091090001
73
1 10/4/2017 P 6206102711180001 6206104410170002 Mutti'a Zaahiyah 3300 Eko Suratman 6206102802960001
74
1 10/15/2017 p 6206101604180004 6206105510170001 Syakira Almira Qisya Agus Muslim 6206100208900001
75
2 12/2/2019 L 6206100909160005 6206100212190001 Muhammad Fazri Alfaqih Taufik 6206101608930001
76
2 12/2/2019 L 6206100909160005 6206100212190001 Muhammad Nazril Alfaqih Taufik 6206101608930001
77
2 4/7/2019 P 6206101112100087 6206104704190001 Nabilah Aisyah Bella Muhasyim 6206100904830001
78
1 10/29/2016 L 6206100208160005 6206102910160001 Akhmad Fatoni Jaenal Arifin 6206100107840002
79
Nur Lailatul Sutarno 6206101708840002
80
Salsa Bila Ayu Suyanto 6206100107840009
81
2 1/1/2016 P 6206102004150004 6206104101160001 Adiva Shakila Atmarini Risyono 6206102303860001
82
3 11/1/2017 L 6206100409100275 0 M.Yusuf Alfaqih Sulianto 6206101209820001
83
2 8/1/2019 P 6206100409100002 6206100801190001 Filly Hermawan Ngadimun 6206101008760005
84
2 L 6206102501120036 0 Ilham W M.Zaenal Abidin 6206101608790004
85
2 14/04/2019 L 6206102601120019 6206101404190001 Ahmad Ridwan Dwianto Jumanto 6206102901790001
86
3 13/06/2018 P 6206100405100001 6206105306180001 Nadyya Alyssa Azzahra MH Muhayat 6206100610730001
87
1 10/9/2017 L 6206102903180001 6206101009170002 Ikhsan Atma Zuhri Bibit Ali Subakti 6206102306890002
88
29/122019 L 6206100409100014 6206102912190001 Ahmad Roni Saputra Hadiyono 6206100107830012
89
2 18/11/2019 L 6206102601120048 6206101811190001 Ahmad Alfan Maulana Muhammad Sukandar 6206101105840002
90
7 31/08/2018 L 6206100411140015 6206103108180001 M.Harun Arrasyid Bejo Weloyo 6206100604880002
91
HARAPAN IBU
FEBRUARI

RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


pengukuran 1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

11 3 2/12/2019 10.1 1 1

10 2 2/12/2019 9.1 1

5 1 2/12/2019 10.3 1 1

6 2 2/12/2019 10.3 1

1 1 2/12/2019 6.3 1

2/12/2019 5.2 1

11 3 2/12/2019 9.7 1

10 3 2/12/2019 7.6 1

10 3 2/12/2019 9 1

2/12/2019 9.1 1

2/12/2019 5.7 1

18 4 2/12/2019 8 1

18 4 2/12/2019 10.8 1

17 4 2/12/2019 10.5 1

14 3 2/12/2019 9.5 1

12 3 2/12/2019 10 1

17 4 2/12/2019 12 1

4 1 2/12/2019 9 1

2/12/2019 13.2 1

11 3 2/12/2019 8.7 1

2/12/2019 4.2 1

6 2 2/12/2019 5 1

13 3 2/12/2019 9.4 1
2/12/2019 12.1 1

2/12/2019 4.2 1

14 3 2/12/2019 13.4 1

7 2 2/12/2019 10.3 1

5 1 2/12/2019 12.1 1

3 1 2/12/2019 9 1

18 4 2/12/2019 6.9 1

2/12/2019 7.9 1

2/12/2019 8.2 1

2/12/2019 9.1 1

10 3 2/12/2019 10.2 1

19 4 2/12/2019 8.8 1

19 4 2/12/2019 7.9 1

2/12/2019 6.7 1

2/12/2019 8.3 1

18 4 2/12/2019 13 1

2/12/2019 5 1

2/12/2019 8.4 1

2/12/2019 13.4 1

10 2 2/12/2019 10 1

2/12/2019 8.1 1

2/12/2019 8.7 1

2/12/2019 7.5 1

11 3 2/12/2019 7.6 1

2/12/2019 9.3 1

2/12/2019 8.8 1

19 4 2/12/2019 8.6 1

19 3 2/12/2019 11 1

2/12/2019 10 1

2/12/2019 10 1

2/12/2019 8.4 1

16 4 2/12/2019 1

2/12/2019 4.8 1
6 2 2/12/2019 11 1

10 2 2/12/2019 6.6 1

2 1 2/12/2019 10 1

12 3 2/12/2019 19 1

5 1 2/12/2019 13.5 1

4 1 2/12/2019 9 1

2/12/2019 8.5 1

2/12/2019 8.3 1

10 2 2/12/2019 9.3 1

10 3 2/12/2019 12 1

9 2 2/12/2019 14 1

2/12/2019 10 1

11 3 2/12/2019 10.3 1

4 1

11 3

12 3

1 1

6 2

5 1

5 1

3 1

11 3

6 2

19 3

2 1

16 4

12 3

5 1

18 4

6 2

11 3

12 3

17 4
9 4
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MELATI PUTIH I
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : BANGUN JAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg)

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1. 2 3/28/2014 P 6206 1008 1013 0013 6206 1068 0314 0004 Akifa N.A 2800 1 2 Robiyanto 6206 1019 1084 0001 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 16

2. 1 4/5/2014 P Arina K.N 2700 1 2 Dukut Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 13.6

3. 1 5/12/2014 P 6206 1001 0914 0001 6206 1052 0514 0001 Keisha A.M 3000 1 2 Rikwan Sunyikno 6206 1009 0590 002 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 14.2

4. 2 10/21/2014 P Adelia K.W 3000 2 2 Sugianto Bangun Jaya 9 2 2/5/2019 15

5. 1 4/27/2014 L 6206 1014 0614 0001 6206 1027 0414 0001 Ravel A.K 2800 1 2 Setiawan 6206 1030 0788 0002 Bangun Jaya 8 2 2/5/2019 13.5

6. 2 8/27/2014 L 6206 1001 0910 0267 6206 1027 0814 0001 Fahrel Listianto 3000 1 2 Tarwiyanto 6206 1010 0576 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 14.5

7. 1 8/24/2014 L M.Habib Nawaf 3400 1 2 Tosin Bangun Jaya 9 2 2/5/2019 15

8. 2 11/21/2014 L 6206 1001 0910 0071 6206 1020 1114 0001 Andrian I.S 3000 1 2 Slamet 6206 1005 0263 0001 Bangun Jaya 8 2 2/5/2019 16

9. 2 3/8/2015 L 6206 1021 0610 0005 6206 1008 0315 0001 Aroman Nur Rohim 2700 1 2 Basuki 6206 1023 4830 001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 12.1

10. 1 4/21/2015 L 6206 1004 0416 002 6206 1021 0415 0001 Rizki M.P 3000 1 2 Tri wanto 6206 1003 0482 0003 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 17

11. 1 11/8/2014 P 6206 1031 0713 0011 6206 1946 1114 0001 Zahrotus S.P 2700 1 1 Basuni 6206 1010 0783 0006 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 13.5

12. 1 11/9/2014 P 6206 1026 1150 005 6206 1049 1114 0001 Novita D.N 3000 2 2 Agus 6206 1002 0291 0002 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 14

13. 2 1/10/2015 P 6206 1001 0910 0253 6206 1050 0011 50001 Maulida N.L 3000 1 2 Marminto 6206 1001 0968 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 15.4

14. 5 2/1/2015 P 6206 1029 0610 0003 6206 1041 0215 0001 Bilqis S.R 3000 1 2 Purwanto 6206 1018 1269 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 17.9
15.
1 3/16/2015 P 6206 1010 1016 0002 6206 1056 0315 0001 Sofiana I. 2800 2 2 Abdul Indra 6206 1015 0493 0002 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 12.5
16.
2 6/27/2015 P 6206 1025 0309 0007 6206 1047 0615 0002 Bintang C.R 2700 1 1 Sarjono Bangun Jaya 3 1 2/5/2019 12.7
17.
3 7/15/2015 P 6206 1025 0510 0009 6206 1055 0715 0001 Akifa N.R 2800 1 1 Minanto 6206 1006 1073 0002 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 12.5
18.
1 5/21/2015 L 6206 1024 1115 0005 6206 1021 0515 0001 Diki Pradiansyah 3000 1 2 Jajang P 6206 1016 0295 0001 Bangun Jaya 3 1 2/5/2019 16.1
19.
2 6/6/2015 L 6206 1024 0309 0001 6206 1005 0615 0001 Habibi A.Z 3000 1 1 Subakri 6206 1001 0164 0001 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 16
20.
1 8/30/2015 L 6206 1012 0213 0012 6206 1030 0815 0001 Muhammad Ridho 3000 1 2 Lamuri 6206 1012 1088 0002 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 13
21.
1 2/21/2016 L 6206 1019 0617 0006 6206 1021 0216 0001 A.Sugianur A. 3000 2 2 Sugeng 6206 1014 0483 001 Bangun Jaya 5 2 2/5/2019 12.8
22.
1 7/11/2015 P Nadia I. 3000 2 2 Iim Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 16
23.
1 11/7/2015 P 6206 1012 0216 0014 6206 1047 1115 0002 Diva S. 2800 1 2 Junianto 6206 1011 0689 0001 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 14.5
24.
6 6/4/2016 P 6206 1029 0610 0003 6206 1044 0616 0001 Lailatul M. 2800 1 2 Purwanto 6206 1018 1269 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 11.8
25.
1 6/23/2016 P 6206 1020 1016 0008 6206 1063 0616 0002 Ainuha Nur Afisah 3000 2 2 Babang Nuryanto 6206 1028 0290 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 12.5
26.
2 8/26/2016 L 6206 1005 1216 0003 6206 1026 0816 0001 Bagus E.P 3000 1 2 Sairin 6206 0226 0880 0002 Bangun Jaya 8 2 2/5/2019 10.5
27.
1 11/7/2016 L Ahmad Nino S. 3000 2 2 Teguh Bangun Jaya 5 2 2/5/2019 12
28.
2 11/6/2016 L 6206 1031 0810 0273 6206 1006 1116 0001 Ahmad Fazril 2800 1 2 Muhasim 6206 1011 0176 0001 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 10
29.
2 2/9/2017 L 6206 1025 0510 0017 6206 1009 0217 0001 A.Franky A.P 3000 1 2 Subandi 6206 1004 0680 0001 Bangun Jaya 2 1 2/5/2019 12.5
30.
1 1/17/2017 P Chelsiyun Putri 2700 2 1 Ahong.S 6206 1010 0689 0002 Bangun Jaya 5 2 2/5/2019 8.6
31.
3 3/31/2017 P 6206 1031 0810 0286 6206 1072 0317 0001 Anggita Tri Tunggal 3000 1 2 Mardiyanto 6206 1011 0869 0001 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 9.4
32.
2 6/16/2017 P 6206 1002 0409 0003 6206 1056 0617 0001 Frihatmaa S. 3000 1 1 Jumingan 6206 1018 1074 0001 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 10.9
33.
2 8/22/2017 P 6206 1031 0810 0264 6206 1062 0817 0001 Annisa Firdaus 1 1 Sumarsono 6206 1015 0685 0002 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 8.2
34.
2 8/22/2017 L 6206 1031 0810 0264 6206 1022 0817 0001 M.Abdur R. 1 1 Sumarsono 6206 1015 0685 0002 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 9.2
35.
1 2/16/2017 L M.Rizky Pratama 3000 1 1 Depi Bangun Jaya 6 2 2/5/2019 9.3
36
1 12/13/2017 L 6206 1015 0317 0003 6206 1013 1217 0001 Al-Bara F.F 2800 1 1 Janjiono Irawan 6206 1023 0793 0001 Bangun Jaya 4 1 2/5/2019 8.9
37
2 2/13/2018 L 6206 1031 0810 0311 6206 1013 0218 0001 M.Reza Alfarizi 3000 1 1 Slamet Nuryanto 6206 1012 0577 0001 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 8.3
38
1 5/17/2018 L 6206 1017 0518 0001 Dhafin Alfandy 2800 1 1 Krisdiantoro 6206 1003 1295 001 Bangun Jaya 8 2 2/5/2019 6.6
39
2 5/25/2018 L 6206 1015 0518 0002 6206 10250518 0001 Andana Risga P.R 2700 1 1 Yudi Setiawan 6206 1051 8128 9001 Bangun Jaya 7 2 2/5/2019 8.6
40
2 10/4/2017 P 6206 1018 0213 0008 6206 1044 1070 001 Probo A.D.W 2700 1 2 Sunarto 6206 1019 1182 0003 Bangun Jaya 3 1 2/5/2019 9.9
41
7 2/22/2018 P 6206 1029 0610 0003 6206 1062 0218 0001 Humayroh Anadista 3000 1 2 Purwanto 6206 1018 1269 0001 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 9.3
42
2 2/27/2018 P Adira Muti A. 2700 1 2 Kasbani Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 7.5
43
1 5/21/2014 L 6206 1026 0115 0008 6206 1021 0514 0002 Zikri Baitul R. 3000 2 2 Wahyu 6206 1002 1094 0002 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 14
44
1 8/4/2017 L 6206 1009 0810 002 6206 1002 0817 0001 A.Yusuf P. 3000 1 2 A.Hafid 6206 1023 0910 002 Bangun Jaya 1 1 2/5/2019 10
PB/TB Cara ukur ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


1=telentang 5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
2= Berdiri 1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(19) (20) (21) (22) (23) (27) (28)

106 2 1 1 1 2 2 2 1

102 2 1 2 2 2 2 2 1

102 2 1 2 2 2 2 2 1

103 2 1 2 2 2 2 2 1

100 2 2 2 2 2 2 2 1

105 2 1 1 1 2 2 2 1

106 2 1 1 1 2 2 2 1

102 2 1 1 2 2 2 2 1

96 2 1 1 1 2 2 2 1

102 2 2 2 2 2 2 2 1

98 2 2 2 2 2 2 2 1

102 2 2 2 2 2 2 2 1

102 2 2 2 2 2 2 2 1

104 2 2 2 2 2 2 2 1

100 2 2 2 2 2 2 2 1

100 2 2 2 2 2 2 2 1

100 2 1 1 1 2 2 2 1

100 2 1 1 1 1 2 2 1

97 2 1 1 2 2 2 2 1

94 2 1 2 2 2 2 2 1

89 2 2 2 2 2 2 2 1

100 2 1 1 1 1 2 2 1

96 2 1 1 2 2 2 2 1
89 2 2 2 2 2 2 2 1

96 2 1 1 1 2 2 2 1

85 2 1 1 2 2 2 2 1

86 2 1 1 1 2 2 2 1

84 2 2 2 2 2 2 2 1

85 2 1 1 1 1 2 2 1

80 2 1 1 1 2 2 2 1

78 2 1 1 1 2 2 2 1

82 1 1 1 1 1 1 1 1

75 1 1 1 1 1 1 1 1

74 1 1 1 1 1 1 1 1

80 1 1 1 1 1 1 1 1

73 1 1 1 1 2 2 2 1

76 1 1 1 1 2 2 2 1

65 1 1 1 1 1 1 1 1

68 1 1 1 1 2 2 2 1

78 1 1 1 1 1 1 1 1

72 1 1 1 1 1 1 1 1

70 1 1 1 1 1 1 1 1

102 2 1 1 2 2 2 2 1

76 1 1 1 1 1 1 1 1
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MELATI PUTIH II
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : BANGUN JAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran 1=telentang

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak 2= Berdiri

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

1. 1 6/7/2014 L 6206 1007 0513 0014 6206 1007 0614 0002 Adri Alfarizi 2800 1 2 Rohendi 6206 1007 1184 0001 Bangun Jaya 10 3 2/2/2019 14.1 104 2

2. 1 4/24/2014 P 6206 1010 1213 0001 Lia Misnawati 2500 1 2 Rianto 6206 1015 0189 0002 Bangun Jaya 16 4 2/2/2019 11.9 95 2

3. 1 5/3/2014 P 6271 0423 0614 0001 6271 0343 0514 0004 Wini Kukaisa 3400 1 2 Yunadi 6271 0430 1085 0001 Bangun Jaya 12 3 2/2/2019 14.6 102 2

4. 1 7/19/2014 P 6206 1004 0512 0005 6206 1059 0714 0001 Aura Juliani 1 2 Jasmani 6206 1001 1286 0002 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 16.5 101 2

5. 4 11/8/2014 L 6206 1031 0112 0014 6206 1008 1114 0001 A.Khadavi 3000 1 2 Dadang S. 6206 1010 0864 0001 Bangun Jaya 18 4 2/2/2019 14.7 102 2

6. 1 12/20/2014 L 6206 1009 1213 0003 6206 1020 1214 0001 Aditya Saputra 1 2 Suwoto 6206 1025 0580 0002 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 13.3 98 2

7. 1 3/5/2015 L 6206 1002 1014 0004 6206 1005 0315 0001 A.Gilang 2700 1 2 Edy 6206 1011 0791 0001 Bangun Jaya 11 3 2/2/2019 12 92 2

8. 2 11/30/2015 P 6206 1002 1400 01 6206 1070 1115 0001 Nova Indah Lestari 2700 1 2 Mistam 6206 1008 0184 001 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 11.7 90 2

9. 1 1/8/2016 L 6206 1026 0115 0007 6206 1008 0116 0001 M.Difri 3000 1 2 Dwi Hatmoko 6206 1010 1184 0001 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 13 92 2

10. 1 1/12/2016 L 6206 1020 1016 0004 6206 1012 0116 0001 Ismail R. 1 2 Rais 6206 1022 0495 0001 Bangun Jaya 15 4 2/2/2019 12 2

11. 2 1/15/2016 L 6206 1001 0910 0209 6206 1015 0116 0001 M.kurniawan 3800 1 2 Komarudin 6206 1025 0677 0001 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 12.5 90 2

12. 1 2/22/2016 P 6206 0310 7130 008 6206 1062 0216 0001 Siti Nur Aisyah 3000 1 2 Rojit 6206 1002 0585 001 Bangun Jaya 11 4 2/2/2019 11.4 90 2

13. 2 8/15/2016 L 6206 1031 0810 0348 6206 1015 0816 0001 A.Defri M. 3800 1 2 Darimin 6206 1006 0480 0001 Bangun Jaya 10 3 2/2/2019 11.9 90 2

14. 1 3/19/2016 P 6206 1004 0316 0002 6206 1059 0316 0001 Nissa Aulia A. 2900 1 2 Suharyono 6206 1020 1089 0001 Bangun Jaya 11 3 2/2/2019
15.
2 9/8/2016 L 6206 1001 0910 0074 6206 1008 0916 0001 Endri.F 3000 1 2 Hendar 6206 1016 0681 0001 Bangun Jaya 12 3 2/2/2019 10.3 80 2
16.
2 2/8/2017 P 6206 1009 0112 0002 Verlimana P. 1 2 Rudy 6206 1012 0289 0001 Bangun Jaya 16 3 2/2/2019 9.6 81 2
17.
1 4/29/2015 P 6206 1023 0517 0005 6206 1069 0415 0001 Nur Rofiah 3000 1 2 Suratno 6206 1019 0784 0002 Bangun Jaya 13 4 2/2/2019 2
18.
1 12/8/2017 L 6206 1020 0416 0808 6206 1018 1217 0001 M.Bagus A. 3000 1 2 Mujiono 6206 1003 0793 0022 Bangun Jaya 18 3 2/2/2019 8.9 71 1
19.
2 3/5/2018 L 6206 1019 0213 0001 Rendi Riansyah 3000 1 2 Ruswanto 6206 1010 0382 0004 Bangun Jaya 17 4 2/2/2019 7.5 67 1
20.
3 5/3/2018 L 6206 1001 0910 0103 6206 1003 0518 0001 Azril 2500 1 2 Misron 6206 1010 1077 0006 Bangun Jaya 15 4 2/2/2019 8.9 67 1
21.
1 6/14/2018 P Jihan Audya P. 3400 1 2 Gatot P. 6206 1001 0291 0001 Bangun Jaya 14 4 2/2/2019 8 68 1
22.
1 5/7/2017 L 6206 1009 0518 0007 6206 1007 0517 0001 Ilham Rifandi 3000 1 2 Wandy 6206 1007 0381 0001 Bangun Jaya 18 3 2/2/2019 1
23.
2 3/22/2015 L 6206 1012 0213 0010 6206 1022 0315 0001 Anas Asykuri 2500 1 2 Babak 6206 1012 0783 0003 Bangun Jaya 15 4 2/2/2019 13.9 97 2
24.
1 9/22/2018 L Adi Rizal P. 1 2 Ojat Bangun Jaya 18 4 2/2/2019 6.3 65 1
ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(21) (22) (23) (27) (28)

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 2

2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
provinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Posyandu : MUTIARA HATI
Kabupaten /kota : KATINGAN Bulan : FEBRUARI
Puskesmas/kecamatan : PEGATAN II Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : SINGAM RAYA

Tanggal lahir NIK Ayah


No. Anak Ke Jenis No Kartu NIK (Nomor Nama Anak Berat Kepemilikan Buku IMD Nama Ayah No telp Alamat RT RW tanggal BB(kg) PB/TB Cara ukur

Kelamin Keluarga Induk kependudukan) Badan KIA/KMS 1=YA /HP Ayah pengukuran 1=telentang

(BB) Lahir 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak 2= Berdiri

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

1. 2 6/27/2015 P 6206 0101 611 6206 1004 9910 0100 Julvia 2900 1 1 Sumar 6206 1004 0384 0001 Singam R. 3 2 2/8/2019 12 8.9 2

2. 6 4/4/2015 P 6206 0101 705 6206 1006 1017 0001 Patmah 2800 1 1 Melko 6206 1032 1097 0001 Singam R. 3 2 2/8/2019 13.4 94.5 2

3. 1 4/1/2016 P Nuril 2800 1 1 Geri Singam R. 3 2 2/8/2019 10.5 83 2

4. 3 8/17/2016 P Zahira 2900 1 1 Patul Singam R. 3 2 2/8/2019 11.6 86 2

5. 3 8/24/2016 P Lina 2700 1 1 Badut Singam R. 3 2 2/8/2019 11.2 81 2

6. 3 4/30/2016 L 6206 1021 0117 0004 6206 0128 773 Aditya 2900 1 1 Roman 6206 1020 5830 0005 Singam R. 1 1 2/8/2019 10.5 84 2

7. 2 5/26/2016 L 6206 1004 0910 0001 6206 0678 906 Nafi 3600 1 1 Hadi 6206 1052 0184 0001 Singam R. 3 2 2/8/2019 8.3 68 2

8. 4 11/7/2018 P 6206 0150 6170 0001 6206 1001 6800 0004 Nur Ani 2500 1 2 Harto Singam R. 2 1 2/8/2019 6.3 57 1

9. 9 1/26/2016 L 6206 1006 0910 0207 Khairun 3500 1 2 Lukman 6206 1010 1180 0002 Singam R. 1 1 2/8/2019 11 83 2

zulvia

A.Haffi

Kevin

M.Rafani

Aliffa
ASI Ekslusif 1=ya,2=tidak Vitamin A Vitamin A

Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur3 Umur 4 Umur


5 Februari Agustus
bln bln bln bln bln bln
1=YA,2=TIDAK 1=YA,2=TIDAK
(24) (25)
(26)
(21) (22) (23) (27) (28)

2 2 2 2 1 2 1

2 2 2 1 2 2 1

2 2 2 2 2 2 1

2 2 1 2 2 2 1

2 2 1 2 2 2 1

2 2 2 2 1 2 1

2 2 2 2 2 1 2

2 2 2 1 2 2 2

2 2 2 2 1 2 1

You might also like