___________________________________

(Ime i prezime)

___________________________________
(Adresa prebivališta)

OIB: _______________________________

Kontakt telefon: _____________________

IZJAVA O ČLANOVIMA KUĆANSTVA

Radi ostvarivanja prava na studentsku stipendiju

Izjavljujem da moje kućanstvo čine:

Podnositelj zahtjeva

1.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

Članovi kućanstva

2.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

3.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

4.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

5.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

6.___________________________________ _________________________
Ime(ime oca)prezime datum rođenja
OIB______________________

_________________________________
Potpis podnositelja zahtjeva