Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. nuevs USSSA SOLIcITUD DE AFILIACION Pac PACDSO120220019159 Ptan de Aten Comlerertar nueva "AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES FOYA LOAIZA., Hentiicado con Cédula de Cludadania , nimero, 1053790156 actuando en nombre prope, fev, expresoe nvormaca & NUEVA EPS S.A idenicada con NIT $00 156.264 emto de ms Datos Personales de acuerdo con lo establecdo en la POLITICA DE TRATAMIENTO DE joni an cualquiera de sus sedes,y en su pagina web wirw.nuevaeps.com.co y para las fnaliades que JORGE ANDRES MONT: ‘torg, mconsentimiento pt para que electie ol Tatami BATOS PERSONALES disor se sefalan a continuacin: 12) Afacin y movikia en ol Sistema General de Seguridad Socal en Salut, ientcacn y valdacion de derechos de afiedos y Denetciorios py Actualzer bases de datos y ramitar la apertura yo vinculacién de products yo servicios de salua €) Valder informacion con las diferentes bases de datos de aulondades yfo enidades estalales y demas entidades que formen parte 4e! Sistema General de Seguridad Social en Salud, utorizar, verficar la preslacién de servicios de salud (autorzaciones, cits, medicamentos wisjes, service de urgencias, servicios. domiciaros), incluyendo, cuando sea requendo, le cor 1 comola historia clinica, magenes todos aquellos que revelen datos relatvos 3 mali ¢) eer mata nomad esadtcn, encumber etnacoin acs, mnt ov Tears Y asequrabl ‘correspondiente alos servicios olrecides,incliyendo la posibidad de contactarme para dichos propostos. {) Los Dotos Personsles suministtados podran circular, transfert y recibvse en la tolaidad de las areas de NUEVA EPS incloyendo Su red de ofcinas, sus alados comerciales, los presladores de servicio de salud, proveedores de servicios de aljamiento de sisterngs te mantenimento, servicios de andlisi, servicios de mensaeria por core fsco, servicios de call center, gestion de cobro de cartore Yrssoa en ran, sport ol arora ew clgnones woo conversa 2 doje soca principal 9) Enviar mensajes, notiicaciones 0 Comercisies,publitanias, de mercadeo, eventos u ottos bensficios acerca de productos yo sor tamibos en sus canales de atencion, asi coma dar a conocer oWros servicios ylo productos ofrecidos por N comercaies hh) Atenctin de cualquer reclamacién, consulta o queja para elec informacion piblica, semiprivaca, prvada y sensible que suminist ‘Asi mismo, £e entiende por “Tratamiento recoleclr, almacenar, orarizar,vilzar, Grcular, wansrit transfers, Supemir eiminar yen general gestonar cualquier operacion sobre mis datos Personaies e mformacion credilca, fnanciera y comercial en medias fisices, dgtales,eectroncos o por cualquier otro meso, 10 que las respuestas a las preguntas que sean hechas cuando se trate sobre datos enables 9 s0bre dalos de los nifos,ninas 0 adolescenles son de cardcter voluniao y la fnalidad de la informacion ser4 Unicamente tere geremtzar al acceso # los servis de salud de manera oportuna, efiaz y con caldad paral preservacion, el mejorariento y la rare esi de Ia sek, De Igual manera manifesto saber sobre mis derechos a conocer, atualzary recticar mis Datos Personaes, Prater prucba de ta autorsacién otorgada para su tralameno, ser informado sobre el uso que se ha dado alos mismos, presentar Gusie sre a aulondad competente por ifrccén al ley una vez haya agolado el vamite de consute 0 recimo ante NUEVA EPS, sires ia presente autorizacen,solctar a supresion de mis datos en los casos en que sea procedente y eercer en forma gratuita mis orechos y garantiag consitucionales ylegales. Gerechos Sona corico que los Datos Personales suminisvados () son veraces, verficables y complet (i) que Ne leo en {iuices 2t presente documento, lo enbendo,esloy de acuerdo con su conterido (i) acepio de manera volunara la Poliica De te ero Delos Personals y las fnaidedes descilas anterrmente para el ratamerto de mis datos personales pubIcos, _semiprivados, privados y sensbles. yas a través de cuslauier mecio para divuigar informacion lagal, de seguridad, cam igs, dar a conocer las mejoras © {UEVA EPS 0 sus aiacos 0s de la presente atorizacion se entende por “Datos Personeles" la tre por medio fisic, digital 0 wectronico 0 por cualquer otro medo. ‘scualzar,rectcar. Finalmente, manifesto haber sido informad. ‘CONSENTIMIENTOS INFORMADOS 4. Acopio que NUEVA EPS SA. no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedicion de la cartuls de} contato o Naar see cha sobre la aceplacicn exproca dela coberua, previo pago dela cuote, Sempre que para entonces me encuenire en buen estado do salud pee atime que be sido informado clara y totalmente de las condiciones conracvales y de los servicios que recibre cuando ses FASTIIT cn Gaded de svar ano para mi como pare mi grupo fer, ademés cela fecha a part dela cual ida vgencia el Fir cus \odos los servos slo so presiaran en is Gsdades defnidas por NUEVA EPS SA. y ena red de IS y profesonales del Pa ae essica vigente de mi Pan de Atencin Complemeniaia, de la manera como debemas utlzary slitar servicios, asi como {e las obligaciones econémicas que nos corresponden. 43. Confimmo que acepto y conozco que el modelo de atencién para las consultas de acceso drecio es garanlizado por Nueva EPS, Janie de as 1PS Primates del Plan de Beneficis en Salud que tenga defnicas NUEVA EPS como aliadas para tl fin, y que on caso Een cour asignado alguna de lias, debo realizar el cambio de IPS Primaria, Nueva EPS actualzard su sistema, tenendo en oe nese ntoenmelsh de Codigo IPS Primaria PBS a Wasladar registrada en la seccin “Il Datos de los Benefciaros del contrato. Esto solo aplca para soictud de afiiacion al Plan de Atencion Compiementaro Basico y Plan Plus 44 En pleno uso de mis focuitadesfisicas y mentales oforgo mi consentimiento para la realzacién de la evaluacén de resgo ¥ asegurablidac -__gleniés para el Plen Complementaro de NUEVA EPS, culanes podrin solr valoraciones médicas 0 exémenes de diagnéstc _adiconales en caso de ser necesario. ‘Curlgule nsitucion hosptalare, médico, odonSiogo, funconaro, o cusiquer ola persona que haya sido consuitada por mi, pods {a NUEVA EPS S.A, copia de mi historia clinica o de cualquier informacion ‘considera necesaria para Ia "do este plan y para ia atencién de cuslquer reclamacién que afecte cualquiera de las coberturas del mismo: en ‘Gen cispuesto en la Ley 23 de 1981, de la Recolucién 1995 de 1999 del Ministero de Salud y demas normatividad $ en caso de aceptacién por parte de NUEVA EPS S.A., esta socitud formard parte del contrato de prestacion de ‘50 NUEVA EPS S.A. que me fueron resvalias las cudas sobre el que conozco el proceso de entrega. “nformad clara y totalmente que, pare ot Plan Complementario Integra, las tarfas estableciéas por usuario § CGonerado por mpenum Report“TEMPO DE ANTIGDEDAD PAC) | __ (wate de salu, Medicine Propagada, PAC) ore EPS comet sno pen e Ren Cogan ngs ats Sn a grt hm EPS rece eit Cosi yl rae 4a npc cha tS Srereraoonrtaty Plan integral Baio! Pus: Desert 299 tecpeds “St semenral y 7% anos Plan En Casa Descuert bago anceate oe Caceres cnet) SIVTOUNS, VO LEH OABNOSTICADD VO A PAOECOO ALGINADE LAS SOVENTES, Arete ConTmOLAbs) Sumnave AEWERUES ara conc eenecnins cooes ang cone on een aca en tage? maw aa span emt) lao weeded es Yonbwn sasraman aces Se earn? — EPEC (sermas nan Chchn Gc) Stems Seca ‘peat wine Fao sea [ew paw we are pages ngs css roan ara : Salsa, meron ers. Een en arcane te, dora y ‘retyann angon vars entnaas Gm ee tennant? ero series es yin panne en aca a elerecnn? Fes NENEN DIGNOSTICO CE DINETES 0 ABUCAR TAEN ANCE aSocence T TRATAMIENTO] -areanLonn ) | SBSERVACIONES | oacnosnco | “reciaioo EaibiRt? | ooarrnecuenen men "V8 Delrin Sai nc y verses ave nen leh ooo on ream con ma 3 a mos ri baat pt wa ned rnin tan a i Sea cyt en sci rt wc once ER Sw rs sete ny wobmanmere + renacon So sven srs Me bees dna Ses OS amr wt) RETO: were oma ronecmmamau agentes) MOORICACION: sco ugar paren oORIO UNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT Esta ivoacin es concen ser utzada para dar curleiora la Cua exer 000008 de! 721 be Ari de 2018, expeida pore Supartendancia Nace de Sod “_TIPO DE CLIENTE 0 CONTRAPARTE TiPO DE SOLICITUD TH Contrasts |) ProsiadoriPS || Provoedor Vineulacion 7) Colaborador |) Junta Drectiva |) Acclonista ow. Actuaacn Regenal Zonal JE CAFETERO Zonal Caldas Nombres Tipo de documento _|_No.Wdentiicacn LOAIZA JORGE ANDRES Cédula de Ciudadania 1053790156 Fecha de expedicion | Lugar de nacimiento | Fecha nacimiento Direccién 11511172008 MANIZALES a11011988 KR 27 50 50 Departamento Profesion ‘Osupacion (cédigo CHU) CALDAS GERENTE COMERCIAL, i ONDA SIO NO ALAS SIGUIENTES PREGUNTAS [Tiene grado de poder [zTiene vincula con una persona | NO Tpubico? NO |consideraca PEP? = Cores Electronico ‘Sin arma be Wuera Ore) ous 64g C1 Departamentoleglesy administradores, de toda responsabiitad que se derive por nfoemacson "0. del velagn do! mismo.ton Oi 0), as My te AAAA) sa! gucamrs 4! Forms Na Rae oe Sant PAS {en te Main Comcarara Coan tse rea sree criss, cave (Soar esos Soded oor ‘pertamenn Esco Separament ea Scone seca Pron soma arte eupecn eure cid econo cg Cit (Cag gn inc as Acines econ) See ES See ee nts ers ae onus sn nn a sn haar wacom epidemic ra nrg spungar ann enone ca pata Can a Carr "taconite a enlace So sah (re o a. sein rst rn 0 anc es, meson wee tern ee ee eee ae Segre maar :sRedeban’ ERE 2° 2022 *4: 24:49 RBMICT 9,41 CORRESPONSAL BANCOLOMBIA MULTIPAGAS SANCANCIO CRA 27A 66 30 LOC 860 C, UNICO: 3007024508 TER: ABCOZ202 PECIBO: 004092 RRA: 004908 RECAUDO spRo: 4046372 CONVENIC: 77843 NUEVA EPS PIRMER PAG +4 es responsable por los servicios prestados por el (B. El CB no puece prestar servicios financ’ eros por su cuenta, Yer if que que la inforracion en este cocurento este correcta. Para reclaros coruniquese al 2345. Conserve esta tirilla coro soporte. —COMERCIO *** uySS << — FECHA DENACIMIENTO 31-OCT-1988 MANIZALES (CALDAS) LUGAR DE NACIMIENTO 1.71 A+ ESTATURA G.S. RH 15-NOV-2006 MANIZALES FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION