& AngloAmerican DECLARACION JURADA PREVIA AL ACCESO A INSTALACIONES DE ANGLO AMERICAN He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién, y me comprometo a responder con la verdad, También he sido informado que de omitir o falsear informacién, estaré perjudicando la salud de mis compatieros, lo cual es una falta grave. Apellidos y Nombres: Documento: Empress: Area de trabajo: Teléfono celular: Direccion: F. Nacimiento: Eda En los vltimos 14 DIAS he tenido alguno de los siguientes sintomas, PREGUNTA sabe T._ Presenta sintomas relacionados COVID 19 como (MARCAR CON UNA X}. Sensacién de alza térmica ofiebre ( ),tos( }, estornudos (},dificultad para respirar ( }, congestién o secrecién nasal ( ) dolor de garganta ( }, expectoracion fo flema amarilla 0 verdosa ( }, pérdida del olfato( , pérdida del gusto ( ), dolor abdominal, nauseas 0 diarrea (), dolor de pecho ( ) desorientacion o confusién ( ), coloracién azul de labios ( ) %_ éHa tenido contacto directo con un enfermo de infeccidn respiratoria aauda? {siltimos 14 dias) 3.__cTuvo contacto directo con un caso sospachoso 0 confirmade de Coronavirus {Covi0-19)? “E_dHa viajado a algun pats en los iltimos 14 dias? ‘Sisu respuesta aa pregunta 3 fue St: DETALLE Qué pais visits: Fecha que lleg6 a dicho pals: (dia/mes/aio) Fecha que salié de dicho pais: (dia/mes/afio) “5. da visitado 0 ha tenido contacto directo con alain familiar 0 amiga que haya salido del pais en los Gitimos 14 dias? Ha viajado a ciudades de Pers en las dfimos 15 dias? Especifique (Considerar escalas) Tagar vietado Fecha en que regres (aia/mes/afio) Fecha de declaracién Nombre y Apellidos Documento: