SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAHAN LIMBAH MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nomor : HAMIDA SA’ADIAH : PENANGGUNG JAWAB FKTP drg. HAMIDA SA*ADIAH : TERUSAN INRAGIRI C RT 01 RW 03 SUMBEREJO BATU. Telp +082131782328 Setaku penanggung jawab atas pengelolahan lingkungan dari: Nama Tempat Praktik : FKTP drg. HAMIDA SA’ADIAH Lokasi : JALAN SEMERU NO 3 BATU Deskripsi Tempat _ : PRAKTIK DOKTER GIGI PERSEORANGAN Praktik Peralatan yang, : DENTAL UNIT, SCALER, LIGHT CURING UNIT digunakan Waktu Operasional_: SENIN - JUM’AT / 12.00 - 18.00 WIB Jumlah Karyawan : 1 ORANG. Perizinan yang : SIP (NO. 446/021/422.206/SIP.DG/2016) dimiliki Dengan ini menyatakan bahwa sanggup untuk : Melaksanakait Ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan terscbut. Bersedia dilakukan pemantauan dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan, Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka S di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Keterangan : Dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. Suara bising akibat kompresor dental unit 2. Polusi udara karena bau bahan dan produk dari alat bur gigi 3. Pencemaran lingkungan karena benda tajam seperti jarum dan ampul obat anestesi 4. 5.b. Pengelolahan dampak lingkungan yang dilakukan : 1. Kompresor diberi peredam suara 2, Ruang praktek menggunakan exhaust fan 3. Benda tajam disimpan tersendiri dalam kotak yang tertutup rapat 4.- Si + Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolahan Limbah Medis saya buat dengan sebenamya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Batu, 15 September 2021 a drg. HAMIDA SA’ADIAH NB: apabila dalam pengelolahan limbah bekerja sama dengan Pukesmas/ Rumah Sakit/ instansi lain Dilampirkan Surat Mou