Aplicaciones clinicas de la teoria polivagal E] nacimiento de ofluenciadas Lb acimieA TEORIA POLIVAGAL: CONCEPTOS ELEMENTALES Stephen W. Porges Resumen: Este capitulo properciona una visién general de la teo- rfa polivagal. E! capitulo estd organizado para facilter la compren- sién de las construcciones ineorporadas en |s teoria que son rele- vantes para la aplicacién Sie! \[ ET] eee] Ties] [ern ase js tts CQ Entorno oe Figura 4.1 El sistema deconexidn social consta de un componente somatamoter (bla- ques de trazo continuo) y un componente visccromotor (bloques de trazo interrumpid), El componente samatomotor consta de vias especiales vis- cerales eforentos que regulan tos miisculos estriadas de la cara y la cabera, mientras que el componente visceromotorconsta del nervio vago mielini- zado que regula el corazén y los bronquios. Cuando est completamente desarrollado, se expresan dos impertantes caracteristicas de biocompartamiento de este sistema. Primero, el estado corporal se cegula de manera eficiente para favorecer el crecimiento y la restauracién (por ejempla, Ja homeostasis visceral), En Ia préctica, esto se logra a través del aumento en Ia influencia de las vias motoras vagales mie- linizadas sobre el marcapasos cardiace para disminuir la frecuencia cardia- a, inhibir Jos mecanismos de lucha o huida del sistema netvioso simpatico, amortiguar ¢l sistema de respuesta al estrés del eje hipotalémico-hipofi rio-suprarrenal (responsable de la liberacidn de corusol) y reducir la infla- macién mediante la modulactén de las reacciones inmunitaclas (p. ej, cito-2 | Aplicaciones clinicas de la tenela polivagal ‘elnas; para una revisién, ver Porges, 2007). En segundo lugar, la conexiéa filogendtica mamifera eorazén-cara funciona para transmitir el estado fisio- Togico a través de la expresién facial y la prosodia (entonacién de la vo2), ast ‘como regular los miisculos del ofdo media para optimizay la audicidn espe- cifica de la especie dentro de la banda de frecuencias utilizada pera Ia co- municacién social (Kolace, Lewis, y Porges, en prensa; Porges, 2007, 2009, 2011; Porges y Lewis, 2010). Los nticleos fuente del tronco encefilico del sistemade conexién social estan inflnenciados por estructuras cerebrales superiores (es decir, influen- clas de arriba hacia abajo) y por las vies sensariales de los ézgatias viscera~ les (¢s decis, inluencias de abajo hacia arriba), Las vias directas de la cor- teza al tronce encefilico (es decis, corticobulbar) reflejan la influencia de lus reas frontales de la corteza (es decir, las neuronas motoras supetiores) en los micleos de las fuentes medulares de este sistema. Las influencias ascendentes ocurren a través de la retroolimentacién a través de las vias sensoriales del nervio vago {por ejemplo, tracto salitario), transmitiendo informacidn desde los érganos viscerules a las areas medalares {por ejem- plo, el nticleo del tracta solitario) ¢ influyende tanto en los niicleos fuente de este sistema como-en las droas cerebrales anteriores, a través de la insu- la, qute $e supone que estin involucradas en varios trastornos psiquidtricos, incluyendo depresisn y ansiedad (Craig, 2005; Thayer y Lane, 2007, 2009) Ademés, las estructuras anatémicas invelicradas en él sistema de c:mnexién social tienen interacciones neurafisiolégicascon cl eje HHA, los neurapép- tidos sociales (por ejemplo, oxitocina y vasopresina) y el sistema inmuno- logico (Carter, 1988; Porges, 2001). Las vias sensoriales de los 6rganos diana del sistema de conexién social, idos los maseulos de la cara y la cabeza, también proporcionan un potente aporte a los micleos fuente que zeguilaa Jos camponentes viseerales Y sométicos del sistema de conexidn social. El niicleo fuente del nervio facial limita con el ndcleo ambiguo, y las vias sensoriales de los. nervios facial y Lrigémino proporcionan una entrada sensorial primatia al niclea ambigua (ver Porges, 1995, 2007). Asi, el complejo vagal ventral, formado por el nticleo ambiguo y los niicleos de los nervios trigémino y facial, esti fancionalmente relacionado con la expresidn ya experiencia de los estades afectives ylas emocianes, Laactivacién del componente somatomotor (por cjemplo, laescucha, la ingestisn, las vocalizaciones, las expresiomes faciales) podrfa deseneadenar cambios viscerales que favorecerian la eonexidn social, mientras que ia modulacién del estado visceral, dependiendo de si hay-unTearla polivagal: concepter elementales | 93 mento 0 una disminucién en la influencia de las fibras motoras vagales smielinizadas en el nédulo sinoauricular {es decir, el aumento o la disminu- cidn de la influencia del feeao vagal), favereceria o impedinia los eompar- samientos de conexi6n social (Porges, 1995, 2007). Por ejemplo, la estimu- acién de estados viscerales que fomentan la movilizaci6n (es decir, comportamientos de lucha o huida) impediria la capscidad de expresar comportamientos de conexién social, La.conexién cara-cotaz6n permitis a los mamifeeos detectar si un eon- aénere se encontrabaen un estado fisioldgico tranquilo y seguro para acer- se, o-en un estado fisialdgico altamente movilizado y reactive durante leual la conexin podria ser peligrosa, La conexién cara-corazén permite # la vex a un individuo mostrar «seguridads a través de patrones de expre- ssGn facial y entonacién vocal, y potencialmente calmar a un compafiero sgitado para formar una relactén social. Cuando el nuevo nervio vago ma- mifero funciona de manera éptima en las interacciones sociales, las emo- clones estdn bien reguladas, la prasodia vocal es rica y el estado auténomo timiza las conductas de conexién social ealmadas y espontaneas. El sis- ‘ema cara-corazén es bidireccional: el nuevo circuito vagal mielinizado influye en las interacciones sociales y las interaceiones sociales positivas uyen en la fancién vagal para optimizarla salud, amortiguar los estados ‘ioldgicos relacionados con el estrés y fomentar el crecimiento y la res- .uraci6n, La. comunicacién social y la capacidad de corvegular las interac- ctones, a través de sistemas ceciprocos de conexidn social, condacen a an. ntido da vineulaeién y son importantes caracteristicns definitorias de la expetiencia humana FRENO VAGAL freho vagal refleja la influencia ténica inhibitoria de las vias vagales mielinizadas en el coraz6n, lo que ralentiza el ritmo inteinseco del marea- pasos del corazén, La frecuencia cardlaca intrfnseca de los adultos jovenes y sanos es de aproximadamente 90 latidos por minuto. Sin embargo, la Srecuenela cadiaca estindar es notablemente més lenta debido ala influen- cia del nervio vago, que funcione como un «freno vagal», Cuando el nervio vago disminuye su influencia en el corazén (es decir, el freno vagal se libe- r),]a frecuencia cardiaca aumenta espontineamente, Esto.no se debe a un sumento de la activacién simpética; mds bien, la liberacién del freno vagal permite que se exprese la frecuencia intrinseca del marcapasos. El freno6 | Aplicseiones clinicas de la teavta palvagal vagal representa las acciones de conectar y desconectar las influenc vagales del mareapasos del corazén. Ademiés, la liberaeién del freno vas) en el corazén también permite que la activacién simpitica subyacente °- nica ejerza mas influencia en el sistema nervioso auténomo. La teorla p: livagal asume especificamente que el freno vagal es mediado tintcamen: a través del nervio vago veniral miclinizade y puede ser cuantificado por Ja amplitud de Ja arritmia sinusal respiratoria, La teorfa reconoce atr influencias neuronales (por ejemplo, las vias vagales dorsales) y neurogs- zmieas que pueden disminuir la frecuencia cardiaca (por ejemplo, la bradi- cardia clinica), que no se incluyen en el concepto de freno vagal DISOLUCION Flsistema nervioso humane, similar al de otros mamifras, evolucioné no sélo para sobrevivir en entornos seguros, sino también para facilitar la supervivencia en contextos peligrosos y potencialmente mortales. Para lograr esta flexibilidad adaptativa, el sistema nervioso auténomo de los mamiferos, ademas de la vfa vagal mielinizada que esti integrada en sistema de conexién social, conservé dos circuitos neuroneles mas primi- tives para regular las estrategias defensivas (es decir, las conduetas de lu- cha-huida y las conductas que fingen la muerte). Es impoztante sefialar que la conexién social, Ja comunicacién sacial y 1a homeostasis visceral son incompatibles con los estados neurofisioldgicos que favorecela defensa. Las estrategias de respuesta polivageles a los desafios estan ordenadas filoge- néticamente: son los componentes mas actuales del sistema nervioso auté- nom los que primero. Este modelo de reactividad atiténoma es congruen- te con el constructo de disolucida de Jahn Hughlings Jackson, en el qae proponfa que dlossistemas nerviasos supetiores inhiben {o contvolan) a los inferiores y, por lo tanto, cuanto mas inoperantes son los superiores repen tinamente, menos aushenta la actividad (1882, p, 412), En esta jerarquia de respuestas adaptativas, se utiliza en primer lugar el circuito de conexién social més reciente; si ese citcuita no proporciona seguridad, los circaltos més antiguos se ponen en funcionamiento seeuensclalmente NEUROCEPCION La teorfa polivagal sugiere que la evaluacién neural del riesgo no requiere tuna percepeién consciente ni funciones a través de circuitas neurales queTiorte poltnagal: conceptos clementales | 9% sean compartides con nuestros ancestros vertebrados fllogenéticos, Asi, si rnin mewrocepcién se inttodujo para enfatizar un proceso neural, Gistinto de la percepcidn, expaz de distinguir racgos amblentales y visce- cales que son seguras, peligrosos o que ponon en peligrs Ie vida (Porges, 2003, 2004), En entornos seguros, el estado auténomo se regula de forma ‘sdaptative para amortignar la activacidn simpatica y proteger el sistema nervioso central dependiente del oxigeno, especialmente la corteza, delas reacciones metab6licamente conservadoras del compleja vagal dorsal (p.€}., desmayos), La neurocepcién se plantea como un mecanismo reflexivo capaz de cambiar instantineamente el estado fisiolégico, Los detectares de rasgos, ubicades en dreas de la corteza temporal e inmediaciones, que son sensibles la intencionalidad de Jos movimientos biol6gicos, incluyenda voces, ros- tos, gestos y movimnientos de las manas, podrian estar invelucrados en e} proceso de newrocepcida, En el concepto dela neurocepetiin se encuentra la capacidad del sistema nervioso para reaccionar ante la «intencién de estos movimientas, La neurocepcién decodifica e interpreta funcionalmen- tel abjetivo asumido delosmovimientos y sonidos de objetos inanimados yvivos, Par lo tanto, la neurecepcidn deindividuos familiares e individuos con voces spropiadamente prosédieas y rostros eélidos y expresivos fre- cuentemente se traduce en una interaccién social positiva, facilitando un sentido de seguridad. Aunque a menudo no somos conscientes de los ext(- miulos que desencaderian las diferentes respuestas neuroceptivas, en gene- tal silo somos de las reacclones de nuestra cuerpo. EL ESTADO AUTONOMO COMO VARIABLE INTERVINIENTE La teoria polivagal propone que el estado fisiolégico es una parte funda- mental, y no ana secuela ce la emocidn o del estado de animo. De acuerdo ‘coma teorla, ¢l estado auténome funciona como una variable intermedia que sesga nuestra deteccién y evaluacién de las sefales ambientales, De- pendienda del estado fisiologico, las mismas sefiales ser’in evaluadas reflexi- yamente como neutras, posilivas o amenazantes. En la préctica, un cambio en el estado cambiard el acceso a diferentes estructuras en el cerebro y fa- voreceri ya sea la comunicacién social o los comportamientos defensives deluchar o huiro 1a paralizaci6n. La investigacisn contempordnea sobre el impacto de la estimulacién del nervio vago en la funcién cognitivay la re-96 | Aphescione clinker de tna poivagl gulacién de las emociones favarece este modelo (Groves y Brown, 2005). La teorla enfatiza un vinculo bidireccional entre el cerebra y las visceras, que explicarfa por qué los pensamientos cambian la fisiologia y el estado fisio- dgico influye en los pensemientos. A medids que Jos individuos eambian sus expresiones faciales, la entonacién de sus voces, l patrén de respiracidn Ys postuta, tambiénestin cambiando su Fisiologia a través de-circuitos que involucran vias vagales mielinizadas hacia el corazén, EL PAPEL DE LAS SENSACIONES DE LOS ORGANOS CORPORALES EN LA REGULACION DEL ESTADO AUTONOMO Elenfoque predominante delos estudios que investigan la regulacién neural del corazén se ha centrado en las vias motoras que eergen de los nicleos del tronco encefélico (es decir, las vias vagales) y el sistema nervioso simps- tioo, Se han realizadlo pocas investigaciones sobre la Influencia de Ia retro- alimentacién sensorial de los Srganos del cuerpo (es decir, aferentes visce- rales) en la regulacién neural del sistema nervioso auténomo, y cémo se manifiestan estas influencias en el corazén y otros Srganos viscerales, Esta se debe, en parte, « un sesgo de attiba hacia abajo en la educacién médica ‘que limita la conceptualizacién de la regulacién neural del corazén y otros ‘érganos corporales al enfatizar el papel de las bras motoras y minimizar el papel de las fibras sensoriales, Sin embargo, este sesgo esti cambiando ré- pidamente debido a lu investigacién sobre las aplicaciones de laestimulacién ‘del nerviowago, un modelo ascendente que se centra en el vago como nervio sensorial (aproximadamente el 80 % delasfibras vagales son sensoriales).Es interesante sefialar que los efectos secundarios de la estimulacién del nervio ‘vago con frecuencia se deben a la influencia de la estimulacién del nervio ‘Yago en las vias motores. Estos efectos secundarios se observan prineipal- mente en Las caracteristicas del sistema de conexi6n sacial, inetuidos los cambios en la vor y las dificultades para tragae (Bert-Menachem, 2001}, Sin embargo, en algunos casos, la estimulacién se ha manifestado en érganos subdiafragmiticos generando diarrea (Sanossian y Haut, 2002). A medida que lo estimalacién del nervio vago se aplica can mayor frecuencia 2 los trastornos médicos, se produce una conciencia emergente de la influencia delas vias sensoriales del vago en la funcién-neurofisiologica (por ejemplo, ln epilepsia), el estado emocional (por ejemplo, ls depeesisn) y la cognicién (por ejemplo, el aprendizaje ya ateneién; Howland, 2014).Teoria palivagel:conceptvs cemenlaies | 92 ‘De acuerdo con Ja teoria polivagal, el sisterna de conexidn social esti regulade por circuitos neurales complejos, que involucran tanto las vias sensoriales de los drganos viscerales (es deeit, de abajo hacia arriba) como Jas estructuras cerebrales superiores (es decir, de arriba hacia abajo) que influyen en Jos micleos del tronco encefilico que contralan tanto el neevie vvago mniclinizado como los indsculos esttiados de la cata y la cabeza. A me- ida que el papel de vigilancia de las vias sensoriales que proporcionan re- troalimentacién desde los drganos corporales hasta cl tronco enceflico se incorpora a la comprensidn del sistema nerviaso auténomo, los médicos.e investigadores.comenzarin a reconocer mianifestaciones en el control vagal del carazén en pacientes con diversos trastornos de los érganos periféricos ‘Teniéndolo en cuenta, en lugar de interpretar la regulacién neural atfpica del ‘corazdn como una enfermedad cardiovascular: las comorbilidades se pueden explicar como manifestaciones de disfuncién del «sistema» congrueate con Jos puntos de vista premonitorios de Walter Hess (1949/2014) ‘Varias enfermedades crénicas manifestadas en 6rganos subdiafragmaticos especificos (por ejemplo, riftén, pancreas, higado, intestino, genitales, etc.) tienen caracteristicas identificables que han condueado a tratamientos diri- gidos. los 6rganos (por ejemplo, medicamentos, cimugia), Sin embargo, otros trastornosquettienen un impacto en la calidad de vida, comoel sindrome del colon irritable y la fibromialgia, se definen por sintomas inespecificos. La literatura relaciona estos trastornos crdnicos inespecificas con la regulacién vagal atfpica del coraz6n, reflejadaen la disminucién dela variabilidad dela frecuencia cardiaca (Mazurak, Seredyuk, Sauer, ‘Teufel, y Enck, 2012; Staud, 2008). De acuerdo con estos hallazyos, se ba propueste la variabilidad dela frecuencia cardiaca como wa biomarcador para estos trastornes. La teoria polivagal propone una interpretacién alternativa de esta co- variacién, De acuerdo cone] modelo integracdo del sistema nervioso auté- noma descrito ena teorfa, la variabilidad atipica dela frecuencia cardfaca no se interpreta coma un biomarcador de ninguna enfermedad especifica. Mas bien, la variabilidad de Ia frecuencia cardiaca deprimida se propone como un rarcador neurofisiolégico de un resjuste difuso del sistema ner- vioso auténomo, lo que indica una retirada del circuito vagal ventral tras tuna reaccién suténoma compleja de adaptacién a la amenaza. Conforme 2 esta interpretacién, existen fuertes vfnculos entre la prevalencia de una historia de maltrata, especialmente el abuso sexual en Ins mujeres, y las manifestaciones de trastornas clinicos no especificos como el sindromedel colon irritabley la fibromialgia. Ademiés, el estrés emocional intensifica los98 | Aplicaciones clinicus ce Ix tworia povagal sintomas y dificults los resultados positives del tratamiento, y el rauma puede desencadenar o agravar los sintomas (Clauw, 2014; Whitehead et al, 2007). La respuesta neural adaptativa inicial a la amenaza, a través de la retroalimentacién sensorial de los drganos viscerales al tronco encefélico, puede dar como resultado una reorganizacién erénica de la regulacién auténoma observeela en la regulacién vagal del covazén (es decir, la vatia- bilidad de la disminucién de la frecuencia cardfaca) junto con la alteracién de la funcién de los drganos subdiafragmaticos y la sefalizaeién del dolor. UNA NUEVA PERSPECTIVA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO La teorla polivagal utiliza una deffnicion inclusiva del sistema necvioso suténomo que incluye las vias gensoriales y pone el acento en las areas del tronco encefilico que regulan la faricién auténoma. La teorfa vincula la regulacién del tconco encefilico del nervio vago ventral con la regulacién de los miisculos estriados de Ia cara y la cabeza para productt un sistema integrado de conexi6n social (ver figura 4l sobre el complejo vagal ventral y elsistema de conexidn social). A diferencia de! modelo tradicional, que se centra en las influencias motoras ténicas en los érganos viscerales, la teoria polivaggl enfatiza la reactividad auténoma. La teoria polivagal acepta el modelo tradicional de ‘nterpretar las influencias auténomas ténicas en varios érganos viscereles ‘come la suma de un antagonismo emparejado entre las vias vagales y Ins simpéticas. Sin embargo, propone wna jerarqufa Alogenéticamente arde- nada en la que los subsistemas auténamos reacelonan a los desafios en sentido contrario a su historia evolutiva, coherentemente can e! principio de disolucién. Lateoria postula que cuando el nervio vago ventral y ol sistema de o- nexién social asociado estén funcionando de manera Optima, el sistema nervioso auténomo optimiza la salud, el crecimiento y la restauracién. Durante este estacio vagal ventral, existe un sequilibrio auténomo» éptima ‘entre ef sistema nerviaso simpatico y Jas vias vagales dorsales hacia los ‘érganos subdiafragmiticos. Cuando la funeién delnervio vago ventral est disminuida @ suprimida, el sistema nervioso autonome se optimiza para apoyar la defensa y no la salud. De acuerdo con la teorfa polivagal, estas vreaceiones de defensa pueden manifestarse come lucha-buida o parolizacién. ‘Como defensa de hucha-huida, hay un aumento en la actividad simpaticaRroria potizagat: canceptas elementales | 94 para favorecer estrategias de movilizacién mientras se inhibe la digestién y otras funciones vagales dorsales). Por contra, cuanda se manifiesta como paralizacién, la activaciéa simpética se reduce, mientras qué-hay ‘in aumen- co de las influencias vagales dorsales que favorecerian el desmayo, la defe- ‘cacién y la inhibicién de la conducta motora que a menudo se observa en mamiferos que fingen la muerte, LAS CLAVES DE LA SEGURIDAD. SON EL TRATAMIENTO. {La teoria polivagel propone que las seftales de seguridad son un antidoto sficaz y profundo para el trauma. La teria enfatiza que la seguridad se de- fine por sentirse seguro y no simplemente porla eliminacién dela amenaza. Sentinse seguro depende de tres condiciones: 1) el sistema nervioso auténo- mo no puede estar en un estado que iantenga la defensa; 2} el sistema de conexi6n social necesita ser activado para regular Ia activacién simpética y contener funcionalmente el sistema nervioso simpético y al circuito vagal dorsal dentro de un cango éptimo (homeostasis) que favorezca In salud, ol crecimiento y la restauracién; y 3) las seftales de seguridad (por ejemplo, vocalizaciones proscilicas, expresiones faciales positivasyy gestos) necesitan estar disponibles y ser detectadas a través dela neurocepcidn. En situaciones Cotidianas, las sefales de seguridad pueden iniciar la secuencia activando el sistema de conexidn social a través del proceso de neurocepcisn, que con- tendri dl estado auténomo dentro de un rango homeostitico y limitard la reaccién del sistema nervioso auténomo para defenderse. Este rango limi- tado de estado auténomo se conace como la ventana de toleraneia (ver Ogden, Minton, y Pain, 2006; Siegel, 1955) y se puede aumentar a través de ejercicios neureles incorporados en la terapia EL EJERCICIG NEURAL COMO INTERVENCION La teoria polivagal se centra en ejercicios neurales espectficos que prapor- cionan oportunidades para optimizar la regulaci6n del estado fisioldgico. De acuerdo con la teotfa, los ejercicios neurales que consisten en interrup- Ciones transttorias y reparaciones del estado fisiolégico a través de interac ciones sociales que emplean sefales de seguridad promovertan una mayor resiliencia. juego, como-el escondite, e¢ un ejennplo de un ejercicio new- ral que los padres emplean frecuencemente con sus hijos. El juego es un100 | Aplicaciones clinicas de la teoria pobivagal sjemplo de un modela terapéutico en el que el estado auténomo se inte- rrumpe y luego seestabiliza mediante la incorporacién del sistema de ea- nexién social. Este modelo puede generalizarse al Ambito elinico, en el que el cliente experimenta cambios interrumpides en el estado atiténomo, que se estabilizan con el apoyo del terapeuta. En la practica, la terapia se con- vierte en una plataforma para ejercer la capacidad de cambiar de estado mediantela incorporacién de caracterfsticas del sistema de conexién soctal para mantener el sistema nervioso auténome fuera de los estados de de- fensa prolongadas, Este proceso se inicia a través de la corregulacién entre elclienteyel terapeuta. Posteriormente, cuando el cliente experimenta una corregulacién fiable, la potencia de los cambios transitorios en el estado como desencadenantes de la defensa se reduce y la autorregulacion emer- ge esponténeamente. A través de la metifora del juego, al sistema de conexién soeial se eom- bina con el sistema nervioso-simpiitico, Este permite que las seftales corpo- rales dé movilizacién estén contenidas dentro de un entorno social y que no estallenen agresividad. Sin embargo, estas erupciones o rabietas ocurren con frecuencia en nifios y adultos con problemas de comportamiento y trastornos psiquidtricos. La investigacidn documenta la coherencia de un sistema de conexién social regulado a la baja (por ejemplo, falta de prosodia, expresisn facial embotada, hipersensibilidad auditiva, mirada perdida) en individuos can trastornos del estado de regulacién (ver Porges, 2011). La teor(a polivagal subraya que la vulnerabilidad a estas intecrupeiones se debe a. un cambio de estado fisiolégico caracterizado por la activacién simpética sin el recurso de autocalmarse o calmarse 2 través del sistema de conexién social La metéfora del juego también es titi para deconstruir la ceecania, La cercania es un comportamiento dependiente del estado, La cercania impli- ca conectar el sistema de conexién sacial con el citcuito vagal dorsal para permiiti la inmovilizaciénsin paralizacién. La corcan{a requiere un estado an el queel tactoy la proximidad no activen la defensa. Para los mamiferos, Ja inmovilizacién es un estado vulnerable. Para que se dé la cercania, la neurocepcién tiene que interpretar la proximidad y el contacto come se- gures y cambiar el cuerpo a un estado que sea acogedor. Este acoplamien- to de dos cuerpos ocurre inicialmente a través de sefiales de segurided, tales como vacalizaciones prosédicas y contacto suave, La cereaniase aso- ciaa menudo con wna formade juego, jucgos previos, Sin embargo, al igual que las caracteristicas positivas del juego, que funciona como un ejereicio