Nomor Sifat Perihal PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 31, Raya Proppo Telp. (0324) 322 349 Fax. (0324) 3227276 iG Email : dinas.pdank.pamekasan@gmail.com par PAMEKASAN 69351 Pamekasan, |4 Februari 2022 : 420/398 /432.301/2022 Kepada Yth : : Penting Kepala Sekolah SD dan SMP : Surat Edaran Negeri/ Swasta se-Kabupaten Pamekasan di PAMEKASAN Berdasarkan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan ‘Anak, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2016 tentang Kartu Identitas ‘Anak (KIA) dan menindaklanjuti surat dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pamekasan nomor 474.1/106/432.311/2022 tanggal 31 Januari 2022 perihal Permohonan Kerjasama Pendaftaran Akta Kelahiran dan Kartu Identitas anak (KIA). Sehubungan dengan hal di atas, maka dengan ini kami sampaikan kepada semua Kepala Sekolah SD dan SMP Negeri/Swasta untuk mengikuti program pelayanan “CINTA ANAK SEKOLAH” (Cetak kartu Identitas Anak dan Akta Kelahiran di Sekolah). ‘Adapun persyaratan yang perlu dilengkapi sebagai berikut: 1. Persyaratan pengajuan Akta Kelahiran a. Kartu Keluarga asi. . Surat Keteraniagan Lahir (Desa/Bidan/Dokter/Rumah Sakit). . FC. Surat Nikah. F2.01 Formulir pendaftaran Akta Kelahiran, FC. KTP Orang Tua. ; FC. KTP Pelapor dan Saksi. . Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) disyaratkan bilamana tidak memilki surat nikah. 2. Persyaratan pengajuan Kartu Identitas Anak (KIA) a. Mengisi formular KIA. b. FC, Akta Kelahiran Anak. . Foto anak berpakian rapi (jka usia anak di atas 5 tahun). 4. FC. KK Kab, Pamekasan dan KTP-el orang tua. empangsSemua berkas langsung disampaikan ke kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pamekasan, Jalan Raya Panglegur 3 km (Gedung Islamic Canter) informasi lebih lanjut melalui whatshapp di nomor 0877 6770 0002 Demikian surat edaran ini untuk ditindaklanjuti dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jalan Raya Panglegur 3 km (Gedung Islamic Center ) PAMEKASAN 69321 FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) NIK Anak. Nama Anak No. KK No, Akta Kelahiran ‘Tempat, Tanggal Lair Nama Ayah ‘Nama Tou Alamat Anak Dengan ini kami Orang Tua Anak menyalakan dengan sesungguhnya behwa semua data yang disampaikan dalam seluruk dokumen serta lampican-lampiran ini adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktiken adanya penipuan/pemalsuan atas data yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi dari pengadilan. Pamekasan, Pemohon, Orang Tua Anak (Foto untuk anak diatas S tahun sebanyak 2 lembar) Warna Background Foto > Tahun Lahir Genap Wama BIRU > Tahun Lahir Ganjit Wara MERAH PERSYARATAN: Mengisi fornmalir KIA ini Fotokopi Akta Kelahiran Anak Foto anak berpakaian rapi (jika usia anak diatas $ th) Fotokopi KK Kab, Pamekasan dan KTP-el orang tua ‘Semua dokumen 1-4 harus lengkap dan diserahkan ke loket pendaftaran KLAINDAFT E KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga : Tl I I a Nomor Kartu Keluarga f I L BAYI / ANAK 1, Nama ! 2. Jenis Kelamin 1. Lakielaki 2. Perempuan 3. Tempat dilahirkan 4, Tempat Kelahiran I 5. Hari dan Tanggal Lahir I Tgl. Bin Th. 6. Pukul I 7. Jenis Kelahiran 1, Tunggal 2.Kembar2 3. Kembar3 4. Kembar 4 5, Lainnya 8. Kelahiran ke 234 a 9. Penolong Kelahiran 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4, Lainnya. 10. Berat Bayl 11, Panjang Bayi 1BU 1. NIK 2. Nama Lengkap TTI 3, Tanggal Lahir/Umur JUmur| AYAH 1. NIK 2. Nama Lengkap I TTT 3, Tanggal Lahir/Umur lum PELAPOR 1 NIK I I 2. Nama Lengkap i I ITI 3. Tanggal Lahir/Umur Bin. thn Umur| SAKSI1 1. NIK I L I 2. Nama Lengkap TTT) 3. Tanggal Lahir/Umur Tal. Bin, Thn, Umnur SAKSI2 1 NIK L im 2. Nama Lengkap I TTT 3. Tanggal Lahir/Umur Tal. Bin, Tha Jumur NNO. HP Pelapor Email Pamekasan, ... Pelapor PERSYARATAN : 1, Kartu Keluarga Asli 2, Surat keterangan Lahr (Desa,6idan, Dokter,Rumah Saki] 3, FC Buku Nikah (SPTIM apabila Kawin Tidak Tercatat ) 4. F2.01 Formulir Pendaftaran Ata Ketahiran SEC KTP Orang Tua 6. FC KTP Pelapor dan SaksSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTKM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : NIK Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat menyatakan bahwa : Nama NIK : Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat adalah suami istri dari : Nama NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. Pamekasan, Saksi I Saya yang menyatakan G. Ni Saksi I Cai NIK. Keterangan Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perkawinan atau Akta Nikah