BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH :
1. Họ và tên : PHẠM THANH TIẾN
2. Ngày sinh : 01/12/2019 Tuổi : 14 tháng
3. Giới tính : Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ : Cam Thành – Cam Lệ - Quảng Trị
6. Họ và tên bố : Phạm Thành Nam Nghề nghiệp : Buôn bán
7. Họ và tên mẹ : Nguyễn Thị Hiền Nghề nghiệp : Buôn bán
8. Họ và tên người nhà khi cần báo tin : Mẹ - Nguyễn Thị Hiền.
SĐT : 0986386722
9. Ngày vào viện : 20h37 phút ngày 01/01/2021
10.Ngày giờ làm bệnh án : 19h ngày 08/01/2021
II. CHUYÊN MÔN :
1. Lý do vào viện : Sốt, Ho, Khó thở
2. Bệnh sử :
- Cách nhập viện 4 ngày, trẻ xuất hiện triệu chứng sốt, nhiệt độ
cao nhất đo được là 38,7 độ C, không co giật, trong cơn uống
thuốc hạ sốt Paracetamol (Không rõ hàm lượng) có đỡ. Sau đó 1
ngày, trẻ chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng vừa kèm
theo ho, ho từng cơn, ho ướt, mỗi cơn khoảng 10s, ho tăng lên
về đêm và gần sáng, không thay đổi theo tư thế. Thỉnh thoảng
trẻ nôn sau khi ho nhiều, nôn ra thức ăn lẫn đờm trắng đục,
quánh, dính. Trẻ ăn uống kém, đút không ăn, khóc nhiều. Ở nhà
mẹ tự cho trẻ dùng kháng sinh (không rõ loại) 3 ngày không đỡ,
các triệu chứng càng tăng nên quyết định nhập viện.
- Ghi nhận lúc nhập viện :
Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 37,7 độ C.
Da niêm mạc hồng
Chảy nước mũi trong, số lượng vừa
Ho nhiều, ho ướt
 Thở đều, TST = 46l/p, không gắng sức
Phổi thông khí đều, nghe ran ẩm nhỏ hạt 2 đáy phổi.
- Chẩn đoán lúc nhập viện : Viêm phổi
- Chỉ định làm các xét nghiệm : Công thức máu, CRP
- Diễn tiến của bệnh nhân từ lúc vào viện đến lúc tiến hành
thăm khám lâm sàng (01/01/2021 – 08/01/2021)
- Trẻ được điều trị hàng ngày với các thuốc sau :
*Từ ngày 01/01/2021 đến ngày 06/01/2021
+ Augmentin 1g ½ viên x 02 lần
+ Acepron 250mg uống ½ gói khi sốt ≥38,5 độ C
+ Prednisolon 5mg x 01 viên
+ Chlorampheninramine 1mg uống ½ viên x 02 lần
+ Domuvar 1 ống x 01 lần
Cận lâm sàng đã có :

Ngày/ Bạch cầu NEU# LYMPHO# CRP

Thông số
01/01/2021 11,58K/uL 5.87K/uL 4,49K/uL 32,2mg/L
06/01/2021 14,58K/uL 6,79K/uL 5,39K/uL 25,7mg/L

Các thông NEU LYMPHO RBC HGB HCT PLT

số khác % %
01/01/202 50,7% 38,8% 4,13M/ 10,9g/ 33% 423K/
1 uL dL uL
06/01/202 46,6% 37% 3,96M/ 10,2g/ 31,5 479K/
1 uL dL % uL

Tình trạng của bệnh nhân (01/01 – 06/01):

Trẻ hết sốt, vẫn còn ho nhiều, ho ướt. Thở đều, TST hàng
ngày từ 38-40l/p. không gắng sức. Phổi thông khí rõ, nghe ran
ẩm nhỏ hạt, ran rít rải rác 2 bên phổi. Ăn uống kém, bú được. Đi
 cầu phân lỏng 2-3 lần/ngày. Đến sáng ngày 06/01/2021, trẻ sốt
trở lại, sốt 38 độ C.

*Từ ngày 06/01/2021 đến ngày 08/01/2021 trẻ được thay đổi
thuốc điều trị gồm :
+ Klacid 125mg/5ml 3ml x 02 lần
+ Medocef 500mg x 02 ống TMC
+ Acepron 250mg uống ½ gói khi sốt cao ≥38,5 độ C.
+ Ventolin 2,5mg/2,5ml 1 tép x 04 lần
+ Domuvar 01 ống x 01 lần
+ Hidrasec x 03 gói.
Cận lâm sàng đề nghị làm tiếp : Công thức máu, CRP
Tình trạng của bệnh nhân (06/01 – 08/01)
Trẻ tỉnh, linh hoạt. Hết sốt. Vẫn còn ho nhưng đỡ hơn, ho
ướt. Thở đều, TST 35l/p, không gắng sức. Phổi thông khí rõ, ran
ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên phổi. Trẻ ăn uống được. Đi cầu phân
lỏng 4 lần/ ngày. Toàn trạng trẻ hiện tại đã đỡ hơn 4/10 phần so
với lúc nhập viện.

3. Tiền sử :
3.1. Bản thân :
- Bệnh tật :
+ Không tiền sử dị tật bẩm sinh
+ Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh lý hô hấp, các bệnh lý dị
ứng như chàm, hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, nổi
mày đay và các bệnh lý khác.
- Dị ứng :
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn, sữa hay các dị
nguyên khác.
3.2. Gia đình :
- Chưa ghi nhận tiền sử về các bệnh lý hô hấp, các bệnh dị ứng như
chàm, hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, nổi mày đay và
các bệnh lý khác.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn.
- Bố mẹ không mắc các bệnh lý về di truyền
4. Quá trình sinh trưởng
- Sản khoa : Con thứ 3, PARA mẹ trước đó : 2002, sinh đủ tháng,
sinh thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng 3500g,
- Dinh dưỡng :
+ Trẻ được chăm sóc tại nhà.
+ Trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 5 tháng đầu, vẫn chưa cai sữa
mẹ do trẻ ăn uống kém, hiện tại có cho ăn cháo và uống sữa công
thức kèm theo.
+ Trong đợt bệnh này trẻ không chịu ăn, ăn vào nôn ra hoặc ho kéo
theo nôn sau ăn, chỉ bú mẹ và uống sữa công thức.
- Phát triển :
+ Tinh thần : 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật
sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về đồ chơi, nhận mặt người
quen. Hiện tại trẻ đã biết nói 1-2 từ.
+ Vận động : 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, 7 tháng biết bò.
+ Phát triển răng : hiện tại mọc 8 răng.
- Tiêm phòng :
+ Trẻ được tiêm phòng : Lao, sởi, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại
liệt.
+ Chưa ghi nhận đã tiêm chủng : Phế cầu, cúm, HIb.
- Dịch tễ :
+ Trẻ sống ở vùng quê. Xung quanh có nhà máy sản xuất cây keo,
tràm, và bê tông.
+ Gia đình sử dụng bếp ga để nấu ăn.
+ Bố không hút thuốc lá.

5. THĂM KHÁM LÂM SÀNG :

 5.1. Tổng quát
5.1.1. Toàn thân :
Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da niêm mạc hồng với khí trời
SpO2 94% thở khí trời
Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch 120l/p
Nhiệt 37 độ C
Nhịp thở 38l/p
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Lông tóc móng bình thường.
Thể trạng : Trung bình. Cân nặng 9,5kg, chiều cao 82cm
Chu vi vòng đầu 45cm, vòng ngực 43cm.
5.1.2. Da, cơ, xương :
- Da và phần phụ của da :
+ Da niêm mạc hồng
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không
nốt phỏng
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da khoảng
8mm
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ
gãy
- Cơ :
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường
+ Chu vi vòng cánh tay 13cm, vòng đùi 20cm.
- Xương :
+ Xương đầu : Cân đối, không biến dạng
+ Xương lồng ngực : cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn : không có chuỗi hạt sườn,
khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp
+ Xương cột sống : không gù vẹo
 + Xương chi : không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay
5.2. Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, thở đều, TST : 38l/p, rút
lõm lồng ngực (-) bao gồm rút lõm hõm ức (-), phập phồng cánh
mũi (-), co kéo hạ sườn (-), rút lõm khoang gian sườn (-), không
có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, không có u cục,
không có áp xe thành ngực, không tuần hoàn bàng hệ.
- Rung thanh đều 2 bên phổi.
- Gõ trong 2 bên phổi.
- Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm nhỏ hạt 2 đáy phổi, ran rít rải rác 2
phế trường.
5.3. Tuần hoàn :
- Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1cm
- Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nhịp tim đều, tần số 120l/p, T1,T2 đều rõ, không nghe thấy tiếng
tim bệnh lý.
5.4. Tiêu hóa :
- Trẻ bú được, đút không ăn. Đi cầu phân vàng lỏng, nhầy, không
máu, không mủ, tần suất 1-2 lần/ngày
- Bụng cân đối, không chướng, không có quai ruột nổi, không có
dấu hiệu rắn bò, rốn không lồi.
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng
phúc mạc, Gan, lách không to.
- Gõ trong toàn bụng.
- Nhu động ruột 10l/p, âm sắc bình thường.
5.5. Thận-tiết niệu-sinh dục :
- Đi tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, không mủ, không máu, lượng
nước tiểu 24h chưa ghi nhận được.
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Hạ vị không có khối gồ.
- Bệnh nhân không hẹp bao quy đầu, sờ thấy 2 tinh hoàn ở 2 bên
bìu. Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng
quang (-)
- Không nghe âm thổi bất thường động mạch chủ bụng, động mạch
thận.
5.6. Thần kinh :
- Trẻ tỉnh, không khóc, không kích thích vật vã.
- Thóp trước không phồng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
5.7. Khám cơ quan khác :
- Niêm mạc họng sung huyết nhẹ, lỗ tuyến mang tai không sưng nề,
không thấy hạt Koplik.
- Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ.
- Chảy nước mũi trong, trắng, lượng ít, niêm mạc mũi không viêm.
- Tai không chảy dịch, không sưng không viêm.
- Các cơ quan còn lại chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

6. Cận lâm sàng (08/01/2021) : Hiện tại chưa có kết quả

7. Tóm tắt bệnh án :

- Bệnh nhân nhi 14 tháng tuổi, nam, vào viện vì sốt, ho, khó thở,
bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và
cận lâm sàng, rút ra được các hội chứng sau :
- Hội chứng nhiễm trùng :
Trẻ sốt 38,7 độ C
WBC : 14,58K/uL
NEU : 6,79K/uL
LYM:5,39K/uL
CRP : 25,7mg/L
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên :
Trẻ chảy mũi nước, số lượng vừa.
Ho nhiều, ho ướt, từng cơn, mỗi cơn 10s, tăng dần về đêm và sáng
sớm, không thay đổi theo tư thế.
- Dấu chứng có giá trị khác :
 Thở nhanh
Nghe ran ẩm, ran rít rải rác 2 phế trường.
- Chưa ghi nhận hội chứng suy hô hấp và hội chứng đông đặc ở
bệnh nhân này.

8. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phổi

9. Chẩn đoán phân biệt : Viêm tiểu phế quản cấp/ Hen phế quản bội
nhiễm/ Toan chuyển hóa.

10. Biện luận :

Bệnh nhân nam, 14 tháng tuổi, vào viện vì sốt, ho, khở thở.
Khám ghi nhận có tiền triệu với hội chứng viêm long đường hô
hấp trên, theo sau với hội chứng nhiễm trùng kèm theo ho, khó thở,
đặc biệt là thở nhanh theo tuổi (TST = 46l/p), ngoài ra còn kèm
tiêu chảy (triệu chứng đường tiêu hóa). Do đó đủ điều kiện chẩn
đoán viêm phổi ở bệnh nhân này.
Không nghĩ tới nguyên nhân khác vì :
Đối với Viêm tiểu phế quản cấp : Thường xảy ra ở trẻ < 2 tuổi,
bệnh nhân cũng nằm trong độ tuổi này. Tuy nhiên tình trạng nhiễm
trùng của bệnh nhân khá rầm rộ, đặc biệt là sốt cao và kéo dài,
không từ từ và sốt nhẹ như viêm tiểu phế quản cấp. Bệnh nhân từ
khi khởi phát đến lúc vào viện không ghi nhận triệu chứng khò khè
cũng như nghe thấy ran rít ở phổi. Do đó ít nghĩ tới nguyên nhân
này.
Đối với Hen phế quản bội nhiễm : Bệnh nhân không có tiền sử dị
ứng với dị nguyên, không có tiền sử chẩn đoán hen trước đây, tiền
sử gia đình không có ai mắc bệnh hen. Từ trước tới nay chưa từng
có cơn khò khè nào. Hiện tại nhập viện cũng không ghi nhận triệu
chứng khò khè, không nghe thấy ran ngáy, ran rít ở phổi  Do đó
loại trừ bệnh lý này.
Đối với Toan chuyển hóa : Bệnh nhân vào viện với tình trạng thở
nhanh có thể nghĩ tới tình trạng tăng thông khí ở bệnh cảnh toan
ketone ĐTĐ, nhưng lại kèm theo đó là hội chứng nhiễm trùng,
chứng tỏ có tác nhân vi sinh vật gây ra. Bên cạnh đó, khám ghi
nhận có giảm nhẹ độ bão hòa oxy máu động mạch với SpO2 94%,
có tổn thương thực thể tại phổi khi nghe ran ẩm ở 2 đáy. Quá trình
nằm viện còn ghi nhận thêm ran rít và ran ngáy kèm theo. Do đó
nghĩ nhiều bệnh nhân này có bệnh lý tại phổi hơn là bệnh lý liên
quan đến chuyển hóa. Đề nghị làm Glucose máu tĩnh mạch để
chắc chắn chẩn đoán.
Bệnh nhân không có các dấu hiệu toàn thân nặng như lơ mơ,
hôn mê, bỏ bú hay co giật. Không có dấu hiệu suy hô hấp nặng
như thở rên, tím tái, rút lõm lồng ngực nặng, SpO2 < 90% (SpO2
94%), không < 2 tháng tuổi (14 tháng tuổi) do đó theo IMCI phân
loại ở bệnh nhân này là viêm phổi.
Bệnh nhân sốt 38,7 độ C (<39 độ C), không có dấu hiệu đau
màng phổi (như đau bụng hay đau thượng vị), có dấu hiệu khu trú
khi nghe phổi (ran ẩm, ran rít, ran ngáy), công thức máu có bạch
cầu 14,58K/uL (>12) và neutro 6,79K/uL (>6), xquang ngực chưa
chụp. Đánh giá bệnh nhân có 2/5 tiêu chuẩn, do đó viêm phổi ở
bệnh này là viêm phổi chưa xác định.
Tình trạng bệnh nhân 6 ngày điều trị không đáp ứng với kháng
sinh, đặc biệt xuất hiện thêm ran ngáy và ran rít vào ngày thứ 6 của
bệnh, chứng tỏ đã có tổn thương phế quản kèm theo (ngày đầu chỉ
nghe ran ẩm, tổn thương nhu mô), bạch cầu LYMPHO tăng
5,39K/uL có thể nguyên nhân gây bệnh là virus. Không loại trừ
nguyên nhân vi khuẩn kèm theo, đặc biệt là vi khuẩn không điển
hình vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, NEUTROPHIL tăng
cao 6,79K/uL, không đáp ứng với Augmentin 6 ngày đầu, nhưng 2
ngày nay có đáp ứng với Klacid và Medocef với biểu hiện hết sốt,
tần số thở ổn định hơn 38l/p, không gắng sức, bú được.
 Hiện tại chưa ghi nhận biến chứng gì ở bệnh nhân trên. Tuy
nhiên cần chỉ định chụp xquang ngực để đánh giá các biến chứng
có thể có như tràn dịch màng phổi, tràn khi màng phổi, áp xe phổi,
xẹp phổi.
11. Chẩn đoán xác định :
Bệnh chính : Viêm phổi.
Bệnh kèm : Không.
Biến chứng : Chưa.
12. Hướng điều trị :
- Tiếp tục duy trì kháng sinh hiện tại cho bệnh nhân gồm Klacid,
Medocef. Nếu chụp xquang có dấu hiệu tràn dịch màng phổi cần
bổ sung Vancomycin ngay vì hướng nhiều đến nguyên nhân do tụ
cầu vàng.
- Ventolin khí dung hỗ trợ đường thở.
- Bổ sung nước và chất dinh dưỡng cho trẻ.
- Sử dụng acepron kèm lau mát ở nách và bẹn cho trẻ khi sốt ≥38,5
độ C
- Domuvar và hidrasec để hỗ trợ tiêu hóa.

13. Tiên lượng và dự phòng

- Tiên lượng gần : Hiện tại bệnh nhân có biểu hiện đáp ứng với
kháng sinh nên tiên lượng tốt ở bệnh nhân này.
- Tiên lượng xa : Chưa ghi nhận các biến chứng, chờ kết quả chụp
xquang và theo dõi lâm sàng để đánh giá. Nếu đã có biến chứng thì
tiên lượng dè dặt.
Dự phòng :
- Cần dự phòng hen phế quản sau khi nhiễm viêm phổi do virus
bằng Kháng leukotriene (Monterlukast) trong vòng 1 tháng.
- Tiêm chủng phế cầu và cúm cho trẻ.
- Đảo bảm chế độ dinh dưỡng và vệ sinh ăn uống.
- Tránh tiếp xúc với các tác nhân độc hại như khói thuốc, không khí
ô nhiễm từ các nhà máy, …
Huế, ngày 08 tháng 01 năm 2012
Người làm bệnh án
sv Lê Anh Dũng