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    INSTITUTO TECNOLOGICO DE COSTA RICA VICERRECTORIA DE VIDA ESTUDIANTIL Y SERVICIOS ACADEMICOS DEPARTAMENTO DE BECAS Y GESTION SOCIAL PROGRAMA DE ASISTENCIAS ESTUDIANTILES PAE BOLETA DE SOLICITUD DE ASISTENCIA ESTUDIANTIL 1. DATOS DEL ESTUDIANTE: :__| SOeZ Banco Nacional: 20001 Q&7024R5U 2 Banco Popular: 161, Banco de Costa Rica: 152. ERufnc es Gnearr cts 1 11a cuenta ancala debe estar acta y 2 nombre del estudarte que reesfe — 2. Slamente se pueden antares cuentas con oe prefer inden. 3. Lvcueta debe ser encoloes. a cena se ig snguones ni expain. 4 Toto estulante que rela ua asec debe tne na cuenta barca Fiema del estuiante lam. 2 a cédula se escribe sin guiones ni espacio, con 0 en lugar del gun. Horas Estudiante (HE) Cumpleconlosrequisitos Si [Ij No (im) 2._ Horas Asistente (HA) [X1_| cumple con os requisitos 3._Tutoria (TU) [3 [Eampie con tos requisitos 4. Asistencia Especial (AE) [1] __| Cumple con os requisitos '5._Datos del funcionario /a En caso de que la solicitud de sea de tutorfa para un curso, complete la siguiente inform meee eRe ne ee ene enn eee Promedio ponderado del semestre anterior: Rb.C.S Cantidad de horas maximas solicitadas: LOU Ha requerido levantamiento de requisitos en semestres. anteriores?: No x Si CRC Ceol act ain enee Estd usted solicitando algin tipo de asistencia en otra Escuela, No___X. Si (Cantidad de hora: Nombre de la Escuel: Departamento 0 Dependencia: ee Departamento o Dependencia en la que esta solicitando horas: ———_ Estd usted graduado de bachiller Sl__ No_X. esté por graduarse en el semestre en el que va a realizar la asistencia SI__ No X_ Deol Macnee el eee) Page Maat utce ee) te eines ee eases UnstOBlS ilk same SEE sey El tat ksi Tetiteda-)-Faalemnl Se uallsaltss ahh tags ules GUS so 13 7) C3 on deh el:(o 333i GH Al ae eeNc LM test GEC O Ire sree boyy PEZ_

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