FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, covi-19 ic DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecna nosncacin ot fast sam: L_]MInsa, 2 GERESADIRESADIRIS Coessaua Tolconnemace Colrropabie xtuaoderemteccon: [=] aera completar ademas ia secon Vin Clean rene Tisospecnaso rived [Hoescartaao [5 Apettos y nombres: a Tpo esa [—]atos [—]meses ——Joas 0. sexo: []aescuino — o]Femenno —11.Tipo de documento Ne 12. Peso: 413-Tatia 4. Einia o raza Toimestizs TOs naino Puedb etnico: [Jasiatco cescenaiente — [LJinaigena amazinico Pua etnice [nreaescenatente ore js aconaidae — a]reruano — []extanjero Pals de nacionatsaa 16. agrante Cs Tone Pats de ongen 17. oweccin ae resiaencia actuat Pave Locaaa Uivvivea ipo de via Lotensro Nombre de & via Departamento —— = ii ANFECEDENTES EPIDEMIOL OGICOs ¥ PATOLOGICOS te. teocecaso — [___]sintomanco TL Tasimornatica fo recna de inicio de sinemas: ot Fecha de incio de aisiamienta: 2 sintomas: lows, especincar 22 signos: Exucaco taringso Inyeccién eonjuntivat Jconwusion lows, ecpeciicar Jossneartaquipnea JAuscuttacién pulmonar anormal fos IMatestar general Dolor de atc ator de gargants lovarrea Ientaplisaa‘contasisn Icongestisn nasal nauseaswomitos Dolor muscuar Dincutac respiratoria Jcetaiea olor apcominal Fiebre JAnosma Dotor de pecno Escaiorio JAgeusia Dolor de artieutaciones Hatiazgos anormates en rasiogratia Hatlazgos anormates en ecogratia Haiazgos anormales en tomgratia Hatlaagos anormates en RIAN [25 Conaciones de comorbiidad o faclores de resy Kayor de 65 atios Diauctes Melts (ipo | y i) Josesiaaa JEmoarazo (Edad gestactonal Jotos, espectear" 24 ocupacion [travaador de Salus Policia Jotos especincar 26. Ha tenido contacto directo con un caso sospechose, ee Sila respuesta es 51, marque segun corresponds: Enfermedad cardiovascube (inckyye hipertensién) semanas) Inmunodeticlencia jinciuye ViK) Enfermedad renal crorica [Enfermedad pulmonar crénica Receptor de trasplante de érganos ylo ‘celuas madre sanguineas Fecha probable de parto ‘> Sis trabaiaor de salud, especiticar protesisn: Medico Lavoratcrista lEntermera Frecrica en engermeria 25, Lugarde trabajo FEC Departamento Provincia Distrito probable 0 contirmado en los 14 dias previos aliniio de sintomas?casa de repose icentra pentenciano Jatersue Desconockio loves, eepeciiaque 27. ¢ vacunado contra la COvID-3? Cos Le ‘dows Creer a 2 dosis Gl recna nn | Dosis adicional Fecha 77 ‘Tipo vacuna Iv" HOSPITALIZAGION (SI Tue Rospilalizado. Complete ta siguiente mnformacren) feetosptaizaco, = Js) [L_]no 29. Fecha de hospitalizacion 1 so.ruombre det Ho=pita: “Tipo oe segure siperend, = []s1 Jie Reterencia de origen 2. Oiagnosticos de ingreso relacionado a COVID-19 Cos ve ss. signos presentades en ta nospitatizacén Disneataquipnea JAuscultacién pulmonar anormal Jores, espeemear Hatazges anormates en rasiogratia Hallazgos anormaies en ecogratia Halazgcs anormaies en tomografia Hatazgos anormaies en RMN Lugar de nospitatzacicn Fecha deingreso Fecha ae ata ss. serview: Junta de cuttados intensivos [LJunidad de Cuidado Intenmedioe [)rrauma shock [Jsaiace arsemento Color 55. 21 paciente estuvo en ventlacn mecanica? Os we le js. Zt caso esta o estuvo ntubado en algun momento durante a entermedaa? os = Dv. 7. 21 caso tiene o two diagnSstice de neumonia durante Ia entermesac? Cis En se. 1 paciente presento iaas? Cos ose osesconceiaa |V-CONDIGION DE EGRESO DEL PACIENTE J29.motvo de Eareso: [oJAta medica [Jia vountaria Coreteniao (ratieciso 20. Fecha dealt, si aptca yan 41. Fecha de retereneia, a! apica noe 22. Fecha de detuncion, si apica: 43. Hora ge cenunetén: Jes. Lugar ae denuncion: Hosptair cine Jwvienaa centro ue asamlerto temporat Cento pertenciato via paea tos {Wi LABORATORIO (correspondiente a evento actual) Fecha de Toma de Mueetra:_ Tigo de Mucsta Fecha de resutado,_/_)_ Lppostive J. Pruetoa Antgérica Tolnesaeve recnage Toma de Muestra,_)_ Tipo de huvesta: Fecha de resutaao__/__ Lrostive Jar. secuenciarientagenetica — [—]si [No 18 Motvo de sotetuc [recat Jeo. unaye [vi REINFECCION primera inteccién (antecedentes) 50. Present sinteras Os 51. Fecnade Incio de Sintomas = Cone 59, Fecha de resultade: — 62. Prueba confimatoriairiciat - [_]Prucba molecular 54. Clasincacién de ta reinfeccion: Clete anngenica reinteccion sospecnosa Flprecta serotogica [reinteccion probable Crreinteccion contrmara [vil MIVESTIGABOR 6s. Persona que tena ta nena [56. Firma y seo