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  • A Comparative Study Between ICD-10 and Leonhard's Classification

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    Estudio comparativo entre la CIE-10 y la clasificación de Leonhard

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    A comparative study between ICD-10 and Leonhard's classification

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    ae ndégena de més de 5 afios de evolucién, los a 'a clasificacién de Karl Leonhard. Se hallé una alta concor- 0 }orla, mayor (k 0.78), aunque con bajos coeficientes para las ras, La pooqietenia ae de la CIE-10 albergé cuadhos tipicos de la taxonomia leonhardiana (hebe ‘catatont i CO Parr alos de catatonias periédicas). Las pscosis cicloides, incorporades ala CIE B lasiomo psicdtico agucio polimorto, alcanzaron una baja concordancia con este vitimo (k 040) debido al limite plégco que marca la clastcacién internacional. La concordancia entre las psicosiscicoides y los tastornos tvos fue la més baja del estudio (k 0.23). Estos resultados cuestionan el valor prondstico de la CIE-10 la necesidad de realizar algunas moditicaciones para su mejor aprovechamiento. piés reached low coefficients. Several cases of systematic hebephrenias and systematic and perioaic catatonias ing 0 ICD residual schizophrenia. The concordance between cycloid psychoses and acute polymorphic psychotic der was low (k 0.40) because of the ICD time criteria. Concordance between cycloid psychoses and schizoat- was lower (k 0.23), These results suggest that the prognostic value of ICD-10 is uncertain. words: ICD-10, Leonhard classification, endogenous psychoses. RODUCCION quizofrenia como una patologia unitaria sigue prevale- icacion de las psicosis endégenas (idiopat-_ciendo en nuestros dias. En cuanto alos trastornos es- gue siendo motivo de discusién. El diagnéstico _quizoafectivos, en ellos se incluye un conjunto hetero- guizotreni riaciones _géneo de pacientes con diversos cursos, prondsticos, ices 2, eal Hae y col, —_factores bolégicos y familiares (Tsuang, 1990). Los tras- ¥), que dependen de los criterios mas omenosam- _tornos afectivs, por imo, son objeto de una constante btizados para su delimitacién, manteniéndose ac- revision (Angst, 1989). Los dversos eneriosclricas para 6 las enfermedades mentales llevaron hente una concepcion més restrictiva o kraepelinia- el diagnéstico de pesar de los ditintos cuadros clnicos que ale elaboracién de sstemas operatvos con la finaidad i6n internacional. La Organi- cba 7 : lela es de mejorar la comunicaci : Bp denorrinacén, la consideranién os zacién Mundial de la Salud (OMS) se aboos también ‘esta tarea, cuyo resultado final es la 10? Revision del Go de Psiquiatia y Psicologia Médica, Hospital Fiofl 9 y (F) de la Clasificacién Internacional de Enfer- nods, Argentina, 57 Lovaricauy vv C Estudlo comparativo entre a CIE-10y a clasiieactén de Katt Leony, medades (CIE-10). Si bien la CIE-10 (OMS, 1992) perte- neve al grupo de los sistemas diagnésticos operativos, mantiene ciertaflexibilidad para que pueda ser aplica- daen la practica ciaria. Dentro de las muchas noveda- des que nos ofrece esta clasificacién, cabe mencionar lainclusién de las psicosis cicloides de Leonhard (1961) en el grupo de los trastornos psiccéticos agudos y tran- sitorios (F23), bajo ol titulo de trastorno psicdtico agu- do polimorlo (F230 y F231), trastornos que no estaban claramente delimitados en la CIE-9 (OMS, 1980) y cuya diferenciacién de tas esquizotrenias es sumamente im- portante desde el punto de vista pronéstico y tera- péutico. La clasificacién de Karl Leonhard (1986), por su par- te, ha logrado importantes muestras de validacién, al menos en sus categorias mayores. Uno de los aspec- tos que més se destacan en la actualidad es su proba- do valor pronéstico, ya que es capaz de diferenciar los cuadros benignos de las psicosis cicloides de las for- mas defectuales esquizofrénicas y, dentro de estas titi- mas, aquellas cuyo estado defectual puede no ser tan ssevero, esquizotrenias asistematicas, de las formas pro- gresivas 0 sisterndticas (Trostotfy Leonhard, 1990). Esta es una de las razones mas importantes en la compara- cién clinica con la CIE-10, si tenemos en cuenta que su antecesora, la CIE-9, demostré ser deficiente en la iferenciacién de psicosis procesuales y fésicas (Ger- bbaldo y col., 1989). Por otra parte, las coincidencias y divergencias entre amibas clasificaciones son de espe- cial interés para la evaluacién y desarrollo de los estu- dios polidiagndsticos, trabajos casi obligados en la in- vestigacién psiquidtrica actual METODO El estudio se llevé a cabo en los hospitales Borda y Moyano de Buenos Aires y Charité y Griesinger de Ber- lin como parte del trabajo de tesis de doctorada. Se tomé una muestra de 100 pacientes internados con dlagnéstico de psicosis endégena sin patologia orgé- nica asociada y con una duracién de la enfermedad no menor de 5 afios. Se evalu el conjunto de varia- bles presentes en la poblacién estudiada mediante un protocolo diagnéstico donde se registraron en cada ‘caso la forma clinica, evolucién, antecedentes familia: res y personales y el andlisis semiolégico actual. Este timo se realizé mediante no menos de dos entrevis- tas libres por cada paciente. Se obtuvo informacién adi- cional sobre el comportamiento y evolucién de los pa- 58 a cientes mediante consultas a os mécicos de sala y personal de enfermeria, y se reaiz6 una exhausiye, vision de las historias clnicas. Los datos obteridos ron agrupados de acuerdo con las descripciones | cas y pautas para el diagndstico de la CIE-10 ), +4992) y las descripciones clinicas (1986) y e! cata), de sintomas de Karl Leonhard (1990). Para el ang estadistico de la concordancia entre ambas clas ciones se utiizd el coeficiente k (Weighted kappa) Cohen. RESULTADOS Del numero total de 100 casos, 60 corresponden probandos de Argentina y 40 de Alemania. La di, bucién por sexo es de! 50% en ambas muesitas. edad promedio es de 46,1 afios (rango 25.74), la e de comienzo de la enfermedad tiene un promedo d. 245 (10-45) y la duracién de la misma de 205 afos (655). De los 100 casos evaluados de acuerdo con jz lasticacién de Leonhard, 61 fueron formas sistema cas de esquizotrenia: 16 paralrenias, 13 catatonias, 24 hebefrenias y 8 no clasiicables. Los casos combinados llegaron al 34% y os no clasificables al 1396. Entre am. bos cubren el 42,6% de las esquizolrenias sistematicas. Las esquizofrenias asistematicas (23 casos) se dividie- ton dela siguiente manera: 9 casos de catatonia perié- dica, 9 de parafrenia afectiva y 5 de catafasia, El total de esquizofrenias alcanzé el 84% de la muestra. Las psicosis cicloides sumaron 14 casos. La distribucién de ‘acuerdo con la sintomatologia predominante fue las: uiente: 2 casos de psicosis de angustiaelicidad, 2.de Psicosis de la motiidad y 10 de psicosis confusional 2 pacientes no pudieron clasticarse en ninguna de las Categorias de Leonhard. El §4,7% (46 casos) de las es- quizotrenias y el 35,7% (5 casos) de las psicosis ciclo des presentaron sintomas de primer orden de Kut Schneider. La comparacién de ambas clastficaciones, tomando como referencia a la de Leonhard (Cuadro |) confirma una concordancia de! 100% de los casos dé ‘esquizolrenia sistemdtica con la esquizotreria de la CIEX10. A las 16 parafrenias de Leonhard correspond= Ton 13 casos de esquizofrenia paranoide (81,25%). Los 3 casos restantes fueron diagnosticados como esd¥ Zolrenia indiferenciada (2) y residual (1). A las 24 hebe frenias sistematicas correspondieron 10 casos de & quizofrenia hebefrénica (41,6%), siendo clasificado & festo como esquizofrenia residual. De 13 cataton/as. 4 Coincidieron con el diagnéstico de esquizotrenia C2 Lovaricauy vv Cuadro Pl de las subcategorias de ambas ‘mo base la clasificacion de Leonhard Estudio cor mperativo entre la CIE‘ y a castcacion de Kar! Leonhard CuapRo 1 LEONHARD Cleo \IZOFRENIAS SISTEMATICAS. Esquizotrenia parancide = 13 Esquizotrenia indiferenciada = 2 Esquizofrenia residual = 1 Esquizotrenia hebefrénica = 10 Esquizotrenia residual = 14 Esquizotrenia cataténica = 4 Esquizotrenia hebetténica = 2 Esquizotrenia inditerenciada = 2 Esquizotrenia residual = 5 Esquizotrenia paranoide = 6 Esquizotrenia hebetrénica = Esquizotrenia indiferenciada Ya periddica = 9 Esquizofrenia catatonica = 3 Esquizofrenia residual = 6 ja afectiva = 9 Esquizofrenia paranoide = 6 Trastornos de ideas delirantes = 3 (Esquizofasia) = 5 Esquizofreria paranoide = 3 Esquizofreria indiferenciada = 1 Trastornos esquizoafectivo, tipo depresivo = 1 psis de angustiatelicidad = 2 Trastornos psicélico agudo palimorio sin sintomas de esquizerenia = 2 sis de la motiidad = 2 Oiros trastornos psicbticos agudos y transtrios = 1 Esquizotrenia cataténica = 1 de esquizotrenia = 1 psi ico agudo palimorto sin sintomnas ore Taso pan omar ers ‘ pow Esquizotrenia paranoide . rr esquizoaectva, tipo depresvo = 3 ros trastornas psi6icos no OFGANICDS = 2 | Trastomo esquizoatectve, 1Po depresN? © 59 Lovaricauy vv etude comparativo entre te CHENG ¥ 1 Cimeemeiin te ar ig Paratrona wsternitica = 13 Poranade ~ 29 Paratrona deta = ¢ Cauasa = 3 Pacows cont | Esquacrensa ve ecco ee | racbarone eeumanca = ° | Castors vitor | Esquzctrena no c . —_ J Cststonis ster | Catstons perortcs = Pucosis O¢ ls motia: Inciterencada = 6 Exgucctrons i | Hobetreria sxtenstcy = | Catatonia sutemitica = % | Conmnaria pertidica = ¢ | Paratrona wetenstics = + po TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES: | > ——___|__ | Paratrona atectva = 3 Trastorno de ideas delrartes = 3 TRASTORNOS PSICOTICOS AGUDOS ¥ TRANSITORIOS Trastorno pscttco agudo poimerto sn sirtamas de enquactrena = 3 | Puccms oe anguitiatoliodad = | Pucows cortumonat = 1 Trastorno pscéteo agudo nolmerts con sirtomas de esquzctrenia © 1 | Puccms cortumcra) = ¢ Otro trast. psedtco aguds y tanstono = 1 | aeaace ——————————_ | Paco de ta ma Trast. esquizowectva tpo depres = 6 ir comueed oie | Catatama = + T Lovaricauy vv C (907%), 09808 (38526) espondieron alas pau Sequizotenia residual, 2 casos alas de esquizo- a nedatrenica y 2 a las de esquizofrenia inditeren. ® Las escuizofrenias no clasificables coincidieron gn 7an0 con las formas paranoides de la CIE. De dacos de esquizotfenia no sistemética, 19 (82.6%) on el diagnéstico de esquizotrenia. De 9 casos ionta periédica, 3 (33,3%) respondieron al diag- ide esauizolrenia cataténica y 6 (66.7%) al de Doirria residual. De los 9 casos de paratreia fia, 6 (667%) fueron diagnosticados como esqui- fparanoide y 3 como trastorno de ideas delran. E pels 5 calafasias, 3 (60%) recibieron el ciagnds- ie esquizotrenia paranoide y las 2 restantes el de -orenia indiferenciada (1) y trastorno esquizoafec- Biipo depresvo (1). Al total de esquizotrenias siste- y asistematicas (84) correspondieron 80 casos uizofreria (F20), lo que significa una concordan- 95,296. Las psicosis cicloides sumaron 14 ca- los cuales 5 (85:7%) recibieron el diagnéstico iornos psicéticos agudos y transitorios (F23). 2 (1439) cumpleron los criterios de esquizofrenia a y paranoide, respectivamente. 3 casos (21,49) ‘fastoro esquizoafectivo tipo depresivo y 4 (28.6%) ‘os trastornos psicdticos no orgénicos, De los 250s incluidos en (F23), 3 fueron trastornos psicdt- gudos polimorios sin sintomas de esquizotrenia, sintomas de esquizofrenia y 1 fue clasificado tos trastornos psicéticos agudos ¥ transitorios 8), Los 2 casos no clasificables coincidieron con agndstico de trastorno esquizoatectivo, tipo depre- (25°. fel Cuadro Il pueden observarse los resultados de amparaci6n de ambas clasificaciones, tomando ftuvieron una correspondencia de! 97,5% con las rerias de Leonhard. La diferencia la marcan 2 3 de psicosis cicloides. De 29 esquizotrenias par es, 19 (655%) fueron parafrenias segun Leon: 13 sistematicas y 6 afectivas. A ello se le suman de catatasia, 1 cicloide y 6 no clasificables. De de esquizotrenia hebefrénica, 10 (969%), fue" renias sistemdticas, 2 catatonias sistematicas izorenia no clastficable. De 8 casos de esqu Catatonica, 7 (875%) fueron catatonias: 4 Sis- 8 y 3 periddicas. El caso restante correspon” Na cicloide. De 6 casos de esquizofrenia “ciada, 2 correspondieron a paralrenias siste- Estuato studio comparativo entre la CIE-0 y la clasificacién de Karl Leonhard ‘maticas, 2 a catatonias sistemticas, 1 catafasia y 1 es: quizotrenia no clasticable. De 26 casos de esquizotre- "ia residual, 14 (638%) fueron hebefrenias sistemticas, 11 (42,3%) catatonias (6 sistematicas y 6 periddicas) y 1 paralrenia sistemdtica, Los 3 casos de trastorno de ideas delirante (F220) se correspondieron con 3 de p- ‘afrenia afectiva, Los trastomos psioéticos agudos y tran Sitorios (F23), con 5 casos, coincidieron en un 100% con las psicosis cicloides. 3 casos cubrieron los crite Tios de trastorno psicético agudo polimoro sin sintomas de esquizotrenia, 1 con sintomas de esquizotrenia y 1 {ue clastficado como otro trastorno psicético agudo y transitorio (F238). Los trastornos esquizoafectivos (F25) (6 casos) se superponen en un 66,7% con casos de psicosis cicloides y de esquizotrenias asistematicas. Se trata de 3 casos de psicosis cicloides (50%) y 1 casos de catalasia (16,794). Los 2 casos resiantes no pudie- ron ser clasificados de acuerdo con Leonhard. Por tii- ‘mo, se incluyeron 4 casos en la categoria (F28) otros trastornos psicéticos no orgénicos, los cuales coincidie- ron en su fotaidad con psicosis cicloides con fases de més de 3 meses de duracién En los Cuadros Ill y IV se pueden apreciar los valo- res kappa para las distintas categorias, La esquizotre- nia, como categoria mayor, obtuvo un coeficiente de 078. las psicosis cicloides, de 0.40, Las formas para- noides de esquizoftenia alcanzaron valores de 0.46 (in- luyendo sélo las parairenias sistemticas), 059 (para- frenias sistemdticas y paratrenia afectiva) y 063 (paratrenias sisteméticas, paralrenia alectiva y catafasia). Las formas catatonicas obtuvieron un coeficiente de 031 (catatonias sisteméticas) y 039 (catatonias sisteraticas y catatonia periécica); las hebeftéricas, de 0.44, La con cordancia entre los trastornos psicéticos agudos y tran- sitorios y las psicosis cicloides fue de 0.48, bajando a 0.40 para el trastorno psicstico agudo polimorto. Estos valores se elevan a 0.75 y 069, respectivarente, si eli rinamos el mite cronolégico de 3 meses impuesto por la CIE. La concordancia entre los trastornos esquizoa- fectivos y las psicosis cicloides fue de 0.23. DISCUSION La alla concordancia entre las esquizofrenias de Leor- hard y la esquizotteria (F20) de la CIE-10 deberia alr buirge ala inclusién en esta uma de los trastornos ps cdlicos agudos y ansitorios (F23) y los trastomos esquizoafecives (F25) como categorias indepencien- tes lo que consituye una de las Sferencias fundamen 6 Lovaricauy vv comparativo entre 19 CIE-10 y 1 clasitionetin de Yan ove O4e (Paratrersa sisterstica) atom vary paratrera wectva) —_—_- (Paratrensa sstomstica paratrona tects y Catstasis) Catatonec | (Catatonia sistomnstica) | | ae ; {Catatonia extomética y penodica) | 039 031 Hobetrerica, 044 CICLOIDE CATEGORIA SUBCATEGORIA x TRASTORNOS | PSICOTICOS AGUDOS | TRANSITORIOS | tales con su antecesora, la CIE-8. Estas categorias ‘Guyeron a mayor pare de las pscass cologne noe, Corporadias @ la casticscin anterior Por ctra para una 6 Lovaricauy vvil gs casos con cuadros de paralrenia alectiva. Este re- do era esperable ya que la paranoia, de acuerdo (Om (1979) los sintomas de primer orden demostra- fon tener menor valor pronéstico que otros sisterias coperativos y su aparicién en esquizotrénicos, segun un estudio de Mameros (1984) sobre una muestra de 1.208 _ pacientes, llega al 47% de los casos. Beckmann y col (1990), en un estudio prospectivo de 4 afios, detecta- ton sintomas de primer orden en el 615% de los pa: Cientes diagnosticados como cicloides. En el presente estudio se encontraron sintomas de primer orden en €1 55% de las esquizofrenias y en el 36% de las psico- sis cicloides, lo cual, en concordancia con los estudios anteriores, nos permite relativizar el valor pronéstico y diagnéstico de estos sintomas, los cuales —valga la aclaracién— nunca fueron considerados como patog: noménicos por el propio Schneider El ctiterio cronolégico de la CIE-10 sobre la persis- tencia de los sintomas esquizofrénicos durante un pe- riodo de un mes 0 mas es motivo de controversia. Frey: berger y col. (1992) hallaron que con la utiizacién del ciiterio de 6 meses del DSM-II-R el 14% de los pacien- tes estudiados por ellos no hubieran sido diagnostica- ‘dos como esquizotrénicos, como finalmente ocurrié, usando el citerio de la CIE-10. Hiller y col. (1983) tam- ‘bién encontraron diferencias en el diagnéstico de es- ‘quizofreria en comparacién con el DSMUIIFR debido a los diversos criterios de duracién, con lo cual se debe- fa esperar una mayor prevalencia de esquizofrenia con _ eluso de la CIE-10. Este criterio cronolégico influyd poco en el presente trabajo: sélo dos casos de cicloides —2,4%6 de las esquizofrenias— tuvieron que ser clasi- Ceados dentro de esta titima categoria. No obstante, en. 3s los esquizotrénicos de la muestra la duracién de sintomas superé largamente el mes estipulado por CIE, por lo cual seria recomendable —en el caso de ir en la postura de establecer criterios jeos— determinar pautas mas restritivas, Como las que marca el DSM-IILR (American Psychia- ‘Association, 1988). Por otra parte, la CIE-10 sefiala ela duracién de 1 mes debe tenerse en cuenta con fencia de la respuesta al tratamiento. De esta Estudio comparativo ent CCIE-10 y la clasiicacién de Karl Leonhard ‘manera, podriamos encontrarnos con que una catato- 1a periédica, cuya sintomatologia remitiere con e! ra- tamiento adecuado antes de un mes, deje de ser una esquizotrenia, mientras una psicosis cicloide (psicosis de la motlidiad) se transforme en esquizolrenia al cabo de un mes. Uno de los casos de psicosis cicloide tuvo ‘que ser incluido como esquizolrénico no sélo por cues- tiones cronolégicas, sino ademés por presentar altera ciones motoras prevalentes que, indelectiblemente, son ‘consideradas como «cataténicas» por la CIE, Este punto es de vital importancia ya que la CIE no permite una fina diferenciacién de los sintomas motores como la des- crt por Leonhard: ug. el desarrollo armonioso 0 natu- ral de los movimientos expresivos y reactivos en las ps cosis cicloides hipercinéticas, a diferencia de la secuencia paracinética de la catatonia periédica; o bien la acinesia pura de las primeras y la concomitancia bi- polar de la segunda. La presencia de estupores per- plejos y apaticos tampoco merecen especial atencién ena clasiicacién internacional y en otros sistemas ope- rativas, salvo para sefalar a la perpiejidad como sinto- ma de buen prondstico sin mayores precisiones semio- l6gicas. En un estudio poldiagnéstico, Zaudig y Vogl (1983) encontraron una superposicién del 47% en el Giagnéstico de psicosis cicloides y de esquizotrenia ca- tatonica, dato que apoye las consideraciones expresa- das mds arriba. En la asignacién de las subcategorias de esquizo- frenia ambas clasticaciones mostraron dificutades. En el.caso de la de Leonhard por su alto grado de especi ficidad, lo que levé a no poder clasificar al 13% de las esquizolrenias sistematicas (95% si consideramos to- das las esquizotrenias). Sin embargo, sdlo el 2% pudo ser considerado como no clasiicable en ninguna de las categorias mayores. La CIE-10, por su parte, gene- 16 dudas debido a su ambigtiedad o amplitud. Los re sullados de los trabajos de campo realizados en 39 pa ss (Sartorius y col, 1993) muestran bajos coeficientes kappa para las formas calatdnicas (k 039) y, en menor medida, inditerenciada (k 043), con una ata concor- dancia para la categoria de 3 caracteres (F20). Fenton y Mc Glashan (1991) en un estudio de 187 esquizoiré- nicos clasificados segiin os crterios de Tsuang:Winokur y el DSM encontraron que la divisi6n subcategoral €es imposible por la incompleta dferenciacién de los sub- tipos en los primeros estadios de la enfermedad, subt- pos que se van clarificando entre los 5 y los 10 afos ‘de evolucién, seguido esto de una gradual disminucién 63 Lovaricauy Vv C Estudl delasclerencias debido al proceso defect. Ese pectcidad del pefodo de comienzo ha sco vere © en el presente trabajo, inclusive en las formas aS micas de esquzoreia, sobre todo en as cael —en concordancia con las observaciones de Kit (1990), y en menor medida en los casos de parle Tia atectivay catatonia periéica, Resuta interesante ‘observar que los casos de esquizofrenia residual de la CIE-10 corresponden a formas cinicas diferenciadas Por Leonhard: hebefrenias y catatonias sistematicas y de- fectos de catatonias periécicas. Estos resultados con- cuerdan en gran medida con los obtenidos por Fran. zek y Beckmann (1992) en relacién con el DSM. Leonhard hacia hineapié, precisamente, en la inespe- Gificidad de los sintomas iniciles y bas6 su clasiica- cién en los cuadtros terminales o scristalzados». Muchos de estos cuadros pasan a ser considerados como resi- duales por la CIE-10 y otros sistemas diagndsticos, per- diéndose de vista las diferencias clinicas que muestran estos casos entre si. Los diversos argumentos a favor yen contra de la caracterizacién de la esquizotrenia cré- nica como un artefacto han sido motivo de disputa du- rante largo tiempo (Ciompi, 1980), aunque hoy en dia los primeros han perdido consistencia. Si bien es cier to.que la divisién de las esquizofrenias en formas siste- méticas fue hecha en la era preneuroiépiica, contamos con datos que sugieren que los neurolépticos no influ- yen sustancialmente en el cuadro clinico de estas pa- tologias, las cuales mantienen sus caracteristicas esen- Ciales a pesar del tratamiento medicamentoso (Astrup y Fish, 1964; Beckmann y col, 1992). Johnstone (1990), Por su parte, comparando pacientes esquizofrénicos Cr6ricos ambulatorios y con internacién prelongada con maniaco-depresivos insitucionalizados, encontré mar- cadas semejanzas entre ambos grupos de esquizofré- nicos en relacién a sus sintomas positives y negativos, ‘aunque los maniaco-depresivos mostraron alteraciones en los tests Cognitivos que los acercaban a los esqui- 2ofrénicos internados. Esto mostraria que las anormal

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