PT. PLN (PERSERO) UW ACEH U3 LANGSA ULP LANGSA ‘GURAT PENGAKUAN HUTANG NOMOR — < ongo1/SPH82021 TANGGAL : 19-06-2021 ‘Yang bertanda tangan dibawah inl bertindakatas naa NAMA, IZA MAULIDA ALAMAT 2 DSCINTARAJA IDPELANGGAN 1113300290860 TARIF/DAYA 2 RIT 450 Petanggaran 2 Dengan ini menyatakan sanggup membayar Tagihan Susulan atas PZTL No 19.1/PZTL-TSAMIW2021 19-06-202 Tonggal =: 19-08-2021 Re. 2 1237,813 ertilang [7 Satu ula Dua Raius Tiga Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Tiga Bolas Rupiah 7 UY ‘Secara angsuran yang kan Gibayarkan lewat rekering tstik, dengan perincian sbb = 195,000 No Register : 1133043010149 Tol Jatuh Tempo : 18-SEP-2021 LUANG MUKA ANGSURAN Biaya Materai Baya Mateiat Biaya Segel Biaya TS P2TL Biaya PP) Biaya PN ANGSURAN P2TL KE 1 ANGSURAN P2TL KE 2 ANGSURAN P2TL KE 3 ‘ANGSURAN P2TL KE 4 ANGSURAN PZTL KE 5 "ANGSURAN P2TL KE 6 ANGSURAN P2TL KE 7 ‘ANGSURAN P2TL KE 8 ANGSURAN P2TL KE 9 ANGSURAN P2TL KE 10 ANGSURAN P2TL KE 11 _ANGSURAN P2TL KE 12, Rp. Rp. R. PeeRee2Re a3 238 Rp. ow) 08) (0 164,094 (0) 10,906 €) (19 X 8% x 1226907) OF) 0.00% £86,001 No Register: 86,901 No Register: 26,901 No Register: 26,901 No Register: 86,901 No Register £26,901 No Regist £86,901 No Register: £26,901 No Register 26,001 No Register 26,901 No Register 86,901 No Register: 286,902 No Register x 1.228.907 4193043010150 Tat Jatuh Tempo 1133043010151 Tol Jatuh Tempo 1133043010152 Tot Jatuh Tempo +1133043010153 Ta Jatuh Tempo +1134043010154 Tal Jatuh Tempo 1139043010185 Tol Jatuh Tempo 1133043010186 Tol Jatuh Tempo 1139043010157 Tol Jatuh Tempo 4139043010188 Tal Jatuh Tempo 1135043010159 Tal Jatuh Tempo 1133043010160 Tol Jtuh Tempo 1133043010161 Tol Jatuh Tempo se-0cT-2021 srNOV-2021 DEC-2021 1G JAN-2022 1 15-FEB-2022 s7-MAR-2022 46-APR2022 16-May-2022 $8JUN-2022 1: 15.JUL-2022 ‘AUG-2022 19.SE°-2022 _Apatla pembayaran angsuran melewatitanggljatuh tempo yang telah dtetapkan, maka untuk petanggan prabayar akan dlakukan bloking token, ‘Demikisn pemyataan ii kami buat dengan sebenar-benamys tanpa paksaan dar pihok lain, LANGSA . 19-08-2021 (RI2AMAULIDA )PT. PLN (PERSERO) UIW ACEH UPS LANGSA ULPLLANGSA PENETAPAN TAGIHAN SUSULAN P2TL ‘Nomor : 00001/TAGSUSIO8/2021 Aine : RIZKAMAULIDA Noagenda — : P2TL/11330/20210819/00001 IOPELINOPEL 113300290660 1 XX0290660 NoBa 9.1 2TL-TSAMI2021 Tait Daye = 2 RIT#50 No Register : 1133043010148 ‘Alsmat DS CINTA RAJA Golongan Pelanggaran : P2 |. BIAYA BEBAN DAN BIAYA PEMAKAIAN KWH. 1. Biaya Beban 0 2. Biaya Pemakaian = 9x 720 jam x daya tersambung x 0,85 x Harga per KWH ‘Tertinggi dalam golongan tart bersangkutan sesuai TDL yang bertaku. 9x 720% 045x085 xRp. 495 1,226,907 —_———_ YU Jumtah 4,226,907 I BIAYA LAIN-LAIN iaya PPJ( 1/9 X 8% X 1226907) Rp. 40,906 Biaya Matera Rp. ° Rp. 10,906 Jumiah =: Rp. 1,237,813 Jumlah 1 +I ‘Bagi pelanggan yang tidak melunasi kewajiban sampai dengan batas waktu yang ditentukan (30 hari dari tanggal Berta ‘Acara yaity 18-09-2021, maka PLN akan memblockir pembelian stroom atau token isi vlang. LANGSA, 19-08-2021 ‘SUPERVISOR 25 Hoe Mana PELAYANAN PELANGGAN 7 (.caaeey ui Pelanggan 3 ul Lak DITHA RIZKA MAULIDA ) ( ) Cs AA Micay‘Tanggal :6 Juni 2016 2 Parsero) GUENRSE korn. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI / SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA NOMOR: Pada hari ini... AMS... tanggat . Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama No. Induk Jabatan 2. Nama No. Induk Jabatan masing-masing sebagai Petugas Pelaksana La nomor $3. Pa CaiPek| tanggal I 73../ dengan didampingi oleh Petugas dari PPNS / POLRI pangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas od I ROL. 1. Nama NIP / NRP Jabatan 2 Nama NIP/NRP PolRes. (ANIC langgal .[-2!./00.2 283) Berdasarkan Suyat Tugas ari : Nomor : $Y /3.2-3/Yur (Pam: Telah melaksanakan P2TI. dengan cara pemeriksaan instalasi Sambungan Tenaga Listrik Pelanggan / Non Pelanagan PLN pada bangunan atau persil, dengan data sebagai berkut : ~ No. Gardu / Trafo anos ~ Nama / Alamat dalam Rekening “Risis - ID Pelanggan 1440, 2367, CIS - Tarip / Daya tersambung / Peruntukan Uipa Dengan di saksikan oleh Paereea / Pemakai / Penghuni / Waki Pelanggan Nama Alamat Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM dilPRONDIS APP SEEELOM DAN sésUnat eee 2. Pelanggaran yang ditemukan Fecanssnrpn. Jatnd. memperrsArolt? PengucoRav. L BATAS. DAY SANgOe! mas. OPK Keunk: 01 cambund | C. TINDAKAN YANG DILAKUKAN ; PAM KeLwAl2. DI Cammbung (anggureg oo LISTRIE, OL .PSTUS. SeMemy Rea. BANANY BvleT/ 2! BAM. Ke, KAMTSR, Pum. UL. andsr NerRAL MASUIe pln an Camscaner9. PENYELESAIAN (bia diteruken pelenggares) ses te a ae we od: BP og co ‘TAS Te” PT oo Gan Share tarigaee Gets seeing 00% Demian Berita Acar ns dibuat dengan sebenaenye pik rnc 8 Slane sata ranghap Deriat lamgracrey® Penghurs / Wait Pelanggan / Penang lanab GNQune tepaca Petanggan | Pemakas guou Pers sepert pada angia Ui di atas. Petanggan ! Pemakai / | Wakil Pelanggan / men Pan gunn a Paral § ( ; Bee Ages fpurein ) 2) ( _Bayfewe! _Smpe Syme.) 2) ( -) 2) { AUS. Kure - ) 2 Keterangan 1) Coret yang tidak pert Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing jon? pin eran Cams2 Darke Pr (PERSERO) He *,O68-.Pem DISTRIBUS! 1)... Kanggal 6 Juni 201 1G /APS / Area /AP Prima 1) ° BERITAACARA ENGAMBILAN BARANG BUKTS PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRU (P2TL) nowor (92/ Jeui-isnsa/vm/202 | Pata 7 ii. eet tang al Ia bolt un Q@, se thio. 202, berdasarkan hasi dan esimpulan pemerikasaan yang dilgkukan oleh Tiny P2TL sebagaimana ‘ercantum de 2TL 5 a lalam Berita Acara Hasi Pemeriksaan P2TL Nomor 22 [Pere Md Retlanaca (531 /2€ Podtootatan pergamblan Brana Bukti berupa peralatan hasil temuan P2TL cleh myidik P2TLIPelwaas P2TL atas nama Penyidik P2TL 4), untuk keperiuan pemerxsaan let lanut Data Barang Bukti yang diambil adalah seperti yang tercantum oacla | ampiran Berita Acara ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan cari Berita ini Barang Bukti diambil dari bangunan atau persil Pel: Ja PLN/Non Pelanggan 1) sebagai berikut Nama RuSKa... 2 Alamat US. PRIPA/, No. KTP Barang Bukti seperti data pada Lampiran Berita Acora ini, tidak dimasukkan/dimasukkan 1) dalam kantong kemudian disegel, serla dibubuhi tanda tangan pada penulup kantong tersebut Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Selanjutnya Barang Bukti tersebut dialas dibawa untuk disimpan dan diamankan di gudang/laboratorium PLN sebagai barang titipan Penyidik sampai dengan dibuka dan diperiksa bersama oleh Para Pihak. Demikian Berita Acara ini setelah dit tersebut diatas dlam rangkap 4(empat. a, dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak satu rangkap untuk Pelanogan/Pemakal/PenghuniWakil Pelanggan/Penanggung Jawab Sangunan alaui Persit yang diveriksp 1) Pelanggan / Pemakai / penghuni / Wakil Pelanggan / f} i Penanggung Jawab Bangunan atau Persil {; ‘s TL SL ; Z (Reva, Row...) 2 ( BPE... PIVS, Sy» ( 12 Saksi Penyidik (cu SAALPUL, SHORIE.) 2) ASS. Kumar...) 2) ) 2) Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masina ‘ont een canscnerLampian aura Db PY PLN Peron Nomar 088-2 proingows Xena Jun 2010 DATA BARANG BUKTI YANG DIAMBIL, 6 | Kabel sadapan :*) Jenis kabel : NYMINYYINGAKabeltanah Diameter: onren Kune MME Panjang lebih Kurang : ) Tarip tunggallganda *) Foktor meter No Pabvik‘Tahun . Ampere, Constanta . LUkuran (la) $...+%. Stand Meter kWh cabut 7 | Kontaktor magnet (saklar magnet) saklar*) 2 | Meter KVARh : *) Typelmerk = Typelmetk un. Taip tunggallganda *) | | No, PabrikTahun so FOIE MELEE Zoe ‘asa I’ fase ‘No, Pabrik/Tahun Uburan (In) $s X se Ampere, Constanta 8 | Fuse trafo tegangan ‘Stand Meter KVARH CabUt oss F ons . 3 | Meter kVA max :*) fas Typelmet usu. Tap tunggaligand *) 00. rt No. Pabrik/Tahun Faktor meter: No, PabritgTahun: 9 | Gembok Gardu *) | uiwan: sesuilebin keitsedang* Ukr (In): so X sone Ampere, Constanta 4 | Alat Pembatas : *) Nama: MCBMCCEINFBINH Fuse/Smet Trp/....*) |10] Segel-segel: *) errr} Type Utara ao ~Gartu Lara (In) x | | -Korakape Nat Pengikur 1 Sear | | -ta Pentnas {| {tee . -Alat bantu pengukuran | lL No, Pabriktahun : ea | fan | Pemakai / penghuni / Wakil Pelanggan / Pelangs: .b Bangunan atau Persil Penanggung Jawa Penyidik PIS RyMaR. 2) eterangan : 1) Coret yang tidak pertu 2) Dis nama terang dan tanda tangan masing-masing pln an Camscaner