®€ SEP __ wit | on cupagesnico ik, seen | EXAMEN MEDICO DATOS GENERALES FECHA DE REVISION NOMBRE: DOMICILIO: DELEGACION] TELEFONO: SEXO: FECHA DE NAGIMIENTO UNIDAD MEDICA 2 ANTEGEDENTES HEREDITARIOS V FANILIARES (nfomnaclon proporeionada por el padre 0 on War PATOLOGIA ts a S| Nor TDFATOLOGIA! 7 zi Of | TUBERCULOSIS. ‘09, |ALCOHOLISMO 02 CARDIOPATIAS 10-| OBESIDAD. 03_| HIPERTENSION 11 [REPATTS 0+ [EPILEPSIA "12 | TOXICOMANTAS (05 [ENE MENTAL O NERVOSA 19] ONCOLOGICOS 05 [DIABETES “| REUMATICOS ‘7 [TASAQUISHO, 15. | OTRAS 08 [HEMOFLICOS 16_| NEGA ANTECEDENTES 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS fwformacién proporoonada por el padre o itr) No. PATOLOGIA fe = BY Ne. PATOLOGIA 2 fant z = 01 [ALERGIAS “2 | GONVULSIONES 02 | CARIES “S| MENISGITIS 0 [AMIGOALITS DE REP “id_| TRAUMATISWIOS SEVEROS ‘4 RESPIRAGION ORAL "| MUTLACIONES: (0510S PERSISTENTE 16_| MALFORMAGIONES 05 [ASHE 17 ESTRABISHIO or [TUBERCULOSIS "8 | TOXICOMANIAS ‘05 [CARDIOPATIAS 18 ALCOHOLISNO (03 [DIARREAS FREGUENTES 0_| TABROUISHO “0” | PARASITOSIS INTESTINAL 21 [OTRAS "i [EPATTIS Z| NEGA ANTECEDENTES, ENF see = z z ESQUENADE INNUNIZACIONES ra a eal om Gal Consletn [Jineonaiin (Jule Ly —ASDEAVSIAL COREE PT re z £ NORMAL oar baer Wr DISMINUIDA + [A+ AB+ [O+ O- At A- || (01 1207 207 ae ‘A: [A+ A. ABFABLO- A concerto [P| ‘ODO DERETEO [O60 RGUERDT [B+ _|B+ _AB+ __| O* O- B+ NORMAL = L B.|B+ B- AB+ AB. DISMINUIDA, LAB LAB+ ODOS USALENTES CORES PT Te ‘AB- |AB+AB- | AB- O-A-B- OTRAS TORRAL (O+ JA+B+ AB OF | OF O- = ese ies] S0P10 STOLE 7 SOPLO GRGANICO| ‘O-_|TODOS ©. 30 = 1 | mas SOR Re PROBLEMAS DE DESARROLLO a | Esse t [ RORMAL CONCEFTO * CNOA TALTRATO BE z - MODERAOA =| | [PROB.DE CONDUCTA [—L PIEL ] : WUSOULOESOUELETICD TEGPRATOR | [_CONCEPTO Ei CONCEPTO. 5 a CONCEPTO x. Fi) NORMAL [Rorwat - NORMAL | PODER {ALT MiENBROSUR RESFRIADOC. | VVULGARES [besv, coLuwna ARIBERTROFICAS | PEDICULOSIS [R0D. VALGO VARO ‘omnis P.ALBA BIE PLANO, BRONGUTS MICOSIS EN TRATAMIENTO. ASIA ESCABIASIS OTRAS. OTRAS ORAS Pecaoee Teese [eset SALUD BUCAL ROS APARATOSYSSTENAS ids ‘ODONTOGRAMA aaa tee GO | EGGNGnGS | ce ewe SenrTo fe tS BEE mmo atx Diente Sand cat 3 C |Diente Opturado y Cariado| 2 [70 [lente Obturado sn cares Ele Diente Ausente Le [ Parodontopatas BOG Io [Maen [FECHADEREWSION “ ‘CONCEPTO rTFTs ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE ‘SELLO #0 Diente Sano DEL DE DE INSTITUCION 3 [a [Diente Canad AL DE DE DE SALUD 3 [2 [Diente tured y Canada ; & [3 [Diente Obturado sin caries] e 4 | __Dlente Ausente SILO. Bi Earonontopatlas. - ‘CLINICAMENTE APTO PARA REALIZARACTIVIDADESFISKAS DEESTUERZO | SI(_) | NOL ef Mala (NOMBRE, NUWIERO DE CEDULA PROFESIONAL V FIRMA) 6 DERECHOHABIENCIA CONCEPTO] 7 zs RECETA 5- DISGNOSTICOS Y OBSERVACIONES (Primera revisi REFEREAG| im SSPOR SHOE iSSSTE, 7 : SEP. Fomentar buenos habitos bucales desde las primeras edades BEE DE contribuye a una vida sana | [NSS OTRAS 7: DIAGNOSTICOS V CONCLUSIONES (Revisiones subsecuontes) NIVEL. INST. NOMBRE, NUMERO DE CEDULA FECHA | ESCOLAR DIAGNOSTICOS MEDICA | PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO Tu salud nos mueve §