SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI
‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :Yosua Ukat
TempavTal Lahir : Uituh Tuan,24 Apri! 2002
No. KTPINIK KK +5301232404020001
Jenis Ketarin “alt = Lak
Agama zkristen
Alamat RT 015/RW 008,Desa Uitiuh Tuan,Kec.Semau Selatan,Kab.Kupang
No. Telepon/HP 10821 4698 7221
Menyatakan dengan sungguh ~ sungguh bahwa Saya:
+4. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon TarunafTaruni Pola Pembibitan
pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
‘memenuhi persyaratan pendaftaran;
3, Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
danfatau melahirkan;
4, Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan;
5, Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
‘mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
emukulan, pengeroyokan, perundungan dan iain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai dengan ketentuan
Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian
hari mengundurkan dir.
‘Demikian surat pemyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Rabu 24 April 2024
Orang TuaWali, Yang membuat Pernyataan,
Ay
ooo é
BAINOSS3B6102
(SIMSON UKAT ) - (YOSUA UKAT )