-YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA | ) SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN KESDAM, IVIDIPONEGORO | "alan HO S. Cokroaminoto No.4 Semarang 60245, Telp/ Fax (024) 3850658 “ itpsifstkeskesdamédip acid Emel: info@stkeskesdamécip acid A “SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: SMeARNe. eo ; soon QeArcarA eee eral Camel 1 Fe O89, Com Bese’, eagle’. ee Newer Tagen! HP oss ER AER rang Tus Wal Mahasow® | AS CUTRNAT Nama Mahasiswa NIM BaAvndsac\2o0 $6 Nomor Telpon! HP eds... 2382 TAN. Dengan ini mengijinkan | tidakmengijiaken* kepada anak saya untuk mengikutl pembelajaran praktik laboratorum di Kampus STIKES Kesdam !ViDiponegoro, karene Reta Ct Goce Selanjuinya, akan mengikuti segala sesuatu sesuai dengan aturan protokol kesehatan penanganen Covid-19 dan persyaratan mengikuti pembelajaran practikum laboratorium antara lain 4. Mahasiswa sudah mengikuti vaksin Covi 119 ditunjukkan dengan sertifkal/ Kartu vaksin: 2. Mahasiowa WAJIB mengupload Surat Pemyataan Orang Tua! Wal Mchasiswa pada email skodemik@stikeskesdarAdip.ac.id bentuk fle POF, diberi nim dan nama (contoh 2010144012:0%_ FULAN), paling lambat tanggal 13 Novernber 2074 pukul 13.00 WIE: 3. Mahasiswa diwajibkan mengenakan masker selama di lingkungan kampus; 4. Mahasiswa diwalibkan mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand ssanttizerbilamana hendak masuk, selama dan keluar ingkungan kampus, 5. Mahasiswa dilarang berkerumun, balk di lingkungan kampus maupun diltar lingkungan kampus (tidak berjabat tangan dengen teran, tim pengajar, di); dan 6. Menyediakan kebutuhan APD dan kepertuan protokol Kesehatan secara mandin Catatan: carb dkemudian har tad nan! yang tidak slininkan triad pada enaksaya,akbatdiinkannya (ikutsenaennya dale) pembeajaran praktk faboratorum dengan protokal keschatan Covid-18, eke dengerti saya menyetakan idek akan menuntut hak kampus atau phak manapun; den + Aobla ak mempen ji Kepad anak saya, Kami siap merjlankan segala Koneekvensi yang ceeincukan skbet hax pembelajaan yang Kurang maksenalyalu mengulang pembeajaran paktic Iaboratorium pada anck saya Demikian surat pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipertanggungjawabkan. Terimakasin Napali... NB. November 2021 ‘Yang membuat pemyataan, pe 2. WG Sane eyo eAXZe6804055