24, November 2019 Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Di- Jakarta ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ardian Syah ‘Tempat/Tanggal Lahir Guali, 12 April 1995 Jenis ketamin : Pria Pendidikan 1 SMA (jurusan IPA) Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian Jenis Formast : Umum Alamat : Desa Guali, Kecamatan Kusambi, Kabupaten Muna Barat Dengan ini menyampaiken surat lamaran dan dokumen persyaratan ager dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Sebagal bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut: 4. Tazah 2. Transkrip Nilai 3. E-KTP 4, Pas Foto 4X 6 Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hermat Saya,SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama Ardian Syah Nomor Induk Kependudukan (NIK) _: 7403051205950203 Alamat : Desa Guali, Kecamatan Kusambi, Kabupaten Muna barat Pekerjaan pada KTP Pelajar/Mahasiswa Jenjang pendidikan SMA Program studi Jurusan IPA Jabatan yang dilamar a eSiastiaieniaa naire Keimigrasian ria) Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya 1 2, 3. 4. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan tat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia: Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik; Mampu berperan sebagai perekat NKRI; Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau teriibat politi praktis; Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan; Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental, |. Tidak memilki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM:12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian jjasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS; 13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan paisu Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS. t cS ang menyatakan pane wy (Bhecatererbagar