INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 20955 – 19 “VALLE HERMOSO”

UGEL 15 - HUAROCHIRÍ

I. SOLICITO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: …………………………………………………………………………………………………………….

III. DATOS

Nombres y Apellidos de quien hace el trámite:………………………………………………………………………………………

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D.N.I.:…………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………………………………………..
Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre del Alumno:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Grado de Estudios:……………………………… Nivel: Inicial Primaria Secundaria

IV. FUNDAMENTACIÓN

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V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Recibo de pago Certificado Constancia de atención

Copia de DNI Fotos. Cantidad:……………… Otros:……………………………………….
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FECHA FIRMA
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Recepción (fecha y sello) Para uso exclusivo de la institución: