भाखडा ब्‍यास प्रबन्‍ध बोर्ड

(सांविधिक मण्‍डल)
(भारत सरकार)
विद्युत मंत्रालय
कर्मचारी संख्या:
नाम:
पिता/पति कानाम :
पदनाम:
कार्यालय:
पहचान चिन्ह:

धारक के हस्ताक्षर जारी करने वाला प्राधिकारी के हस्ताक्षर

जारी करने की तारिख_______________दिनांक______तक वैध है :

धारक और आश्रितों का विवरण

क्रमांक नाम लिंग रिश्ता जन्म की तारीख रक्त वर्ग

1.
2.
3.
4.

घर का पता: आवास

यदि मिले तो कृपया लौटाएं:

निदे शक/ सुरक्षा,
भाखडा ब्‍यास प्रबन्‍ध बोर्ड,
प्लाट न: 6 सी,
सैक्टर-19-बी,
मध्य मार्ग, चण्डीगढ़-160019,
दरू भाष:-0172-5011762