LAPORAN PERKEMBANGAN ASI EKSKLUSIF PUSKESMAS KALIBAWANG KABUPATEN WONOSOBO BULAN ........................ TAHUN ...............

No Dukuh Umur 0 Bulan Umur 1 Bulan Umur 2 Bulan Umur 3 Bulan Umur 4 Bulan Umur 5 Bulan Jumlah Total
Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif Jumlah Eksklusif
L P L L P L L P L L P L L P L L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP
P P P P P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH TOTAL
B1 Jumlah Bumil Balita Gibur Tgl Lahir Nama Ortu ALamat Umur BB Tb Penyakit Penyerta
L P KEK Anemia
Lama Baru Lama Baru

Jumlah bayi/balita
yang baru pertama
kali datang dan
Bumil KEK Bumil Anemia
ditimbang
No Nama Bumil Usia LILA KEK Jumlah No Nama Bumil Usia HB Anemia
Keham (Cm) Lama/ PMT Keham (g/dl) Lama/
ilan Baru ilan Baru
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10