Nama .....................................

Keterampilan ke.....................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=====================================================================================================

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

NO. REGISTER :
………………………………………………………………………………...
PENGKAJIAN TANGGAL, JAM :
………………………………………………………………………………...
DIRAWAT DI RUANG :
………………………………………………………………………………...

Biodata Ibu Suami

Nama : ....................................................... .......................................................
Umur : ....................................................... .......................................................
Agama : ....................................................... .......................................................
Suku/ Bangsa : ....................................................... .......................................................
Pendidikan : ....................................................... .......................................................
Pekerjaan : ....................................................... .......................................................
Alamat : ....................................................... .......................................................

DATA SUBYEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G……….. P ………... Ab………… Ah………. Umur Kehamilan ………….minggu
Riwayat ANC : teratur / tidak, …………..kali, di………..……………………oleh………………..
Imunisasi TT : ………kali
TT 1 tanggal ………………, TT 2 tanggal …………………
Kenaikan BB : ………..kg
Keluhan saat hamil : ………………………………………………………………………………………
Penyakit selama hamil : Jantung , Diabetes Melitus, Gagal ginjal, Hepatitis B, Tuberkulosis, HIV Positif,
Trauma/penganiayaan
Kebiasaan makan : ……………………………………………………………………………………..
Obat/ Jamu : ……………………………………………………………………………………..
Merokok : ……………………………………………………………………………………..
Komplikasi ibu : Hiperemesis, Abortus, perdarahan, Pre Eklamsia, Eklamsia, Diabetes Gestasional,
Infeksi
Janin : IUGR, Polihidramnion/Oligohidramnion, Gemeli

2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal …………………………………………… Jam ……………. WIB
Umur Kehamilan ………………… minggu
Warna Air Ketuban………………………..
Jenis persalinan : spontan/ tindakan …………………………………………………………………....
Atas indikasi ……………………………………………………………………….....
Penolong : …………………………… di ……………………………………...………………..
Lama persalinan : kala I …………..jam ………..menit
Kala II …………jam ………..menit
Komplikasi
 Ibu : Hipertensi/ Hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik, KPD
perdarahan
 Janin : Prematur/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat janin, ketuban campur
mekonium, prolaps tali pusat
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=====================================================================================================

3. Keadaan bayi baru lahir

Usaha Nafas : ……………………………………………………………………………………..
Tonus Otot : ……………………………………………………………………………………..
Warna Kulit : ……………………………………………………………………………………..

Caput succedaneum : ……………………………………………………………………………………..

Cephal hematom : ……………………………………………………………………………………..
Cacat bawaan : ……………………………………………………………………………………..
Resusitasi : Rangsangan : ya/ tidak
Penghisapan lendir : ya/ tidak
Ambu bag : ya/ tidak ……………..liter/menit
Masase jantung : ya/ tidak …………….liter/menit
Intubasi Endotrakheal : ya/ tidak
O2 : ya/ tidak …………......liter/menit
BB/ PB Lahir : …………gr ………cm

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Pernafasan : ……………………………………………………………………………………..
b. Warna kulit : ……………………………………………………………………………………..
c. Denyut Jantung : ………kali/menit
d. Suhu aksiler : ………◦C
e. Postur dan gerakan: …………………………………………………………………………………….
f. Tonus otot / tingkat kesadaran : ………………………………………………………………………...
g. Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………..
h. Kulit : ……………………………………………………………………………………..
i. Tali pusat : ……………………………………………………………………………………..
j. BB sekarang : …………gram
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ……………………………………………………………………………………..
b. Muka : ……………………………………………………………………………………..
c. Mata : ……………………………………………………………………………………..
d. Telinga : ……………………………………………………………………………………..
e. Hidung : ……………………………………………………………………………………..
f. Mulut : ……………………………………………………………………………………..
g. Leher : ……………………………………………………………………………………..
h. Klavikula dan lengan tangan : ………………………………………………………………………….
i. Dada : ……………………………………………………………………………………..
j. Abdomen : ……………………………………………………………………………………..
k. Genetalia : ……………………………………………………………………………………..
l. Tungkai dan kaki : ……………………………………………………………………………………..
m. Anus : ……………………………………………………………………………………..
n. Punggung : ……………………………………………………………………………………..
3. Reflek : Moro : ………………………………………
Rooting : ………………………………………
Walking : ………………………………………
Graphs : ………………………………………
Sucking : ………………………………………
Tonic neck : ………………………………………

4. Antropometri : LK : ……….cm
LD : ……….cm
LLA : ……….cm
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=====================================================================================================

5. Eliminasi Miksi : ………………………………………………………………………………

Mekonium : ………………………………………………………………………………

6. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA

PENATALAKSANAAN
Tanggal ……………………. Jam…………………………….
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=====================================================================================================