IKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDO . ‘AL ASSOCIATION) {OBOGAN DAFTARA! GOTA BARU / DA\ ULANG Dengan hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IDI / Daftar Ulang sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi lainnya, Mag Oremins Dae trumnitoe tact} Adapun data mengenai identitas saya adalah sbb: SSE ety a ( mohon diisi dengan huruf balok) 1, Nama Lengkap Waga Negara . Agama . Tempat / Tel-Lahir . Alamat Rumah Tinggal Alamat Kantor . Alamat Praktek . Jabatan Sekarang . Nama Suami /Istri 10, Mempunyai Apotek Sendiri 11. RS,Tempat merawat pasi song sar tet ‘Asal nan ae eer aween pribadi : ions ests] 12. Gjazah Dokter Umum dati Fk. Univi TeV/BivThn No.fjazah ".] 13. Ijazah Dokter Spesialis dari comune Pe Uni eke TgV/Bin/Thn 5 No.ljazah Fl 14, Sudah / belum pernah menjadi anggota IDI Cabang Tahun 5 NPA.IDI : OR aes ine Purwodac ono ms FRG ARENDG Yang membuat pemnyataan. RWI RS EN WAR Dr. Dipindai dengan CamScannerIKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) CABANG GROBOGAN Sekretariat : RUMAH IDI JI. Untung Suropati No. 20 Kav. 10 Telp. (0292) 4273029 Fax. (0292) 4273029 PURWODADI GROBOGAN Be Roatan Slee Orem DeFeet ree aa: ty Man nae fre mg thiotieres eae eto s8 cnn 1s Sipmap ons Nae ates Komwi, cons: Wipes Satan as oH 05 Se ona. 8 FERMATA BUND ox PRUMEHLANOLADNAM GUNG! DR Nomvan SHAE KoRWILES ENGoAL WARS ‘sce Hal : Permohonan Rekomendasi untuk Surat Izin Praktrek Dokter Umum / Spesialis Kepada Yth. ‘Ketua Ikatan Dokter Indonesia Cabang Grobogan Di Purwodsdi Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA NIP/NRPINPTT... TEMPAT/TGL LAHIR JENIS KELAMIN LULUSAN TAHUN LULUSAN No, SURAT TANDA REGISTRASI (STR) : ALAMAT RUMAH ANGGOTA ORGANISASI PROFESI : Ya / tidak : untuk Anggota IDI, NPAIDI Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendspatkan Rekomendasi IDI untuk pengurusan Surat Izin Praktek di : 1. NAMA TEMPAT PRAKTEK, ALAMAT JAM+ HARI 2. NAMA TEMPAT PRAKTEK ALAMAT JAM> HARI 3. NAMA TEMPAT PRAKTEK ALAMAT JAM+ HARI ‘Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan : |. Fotocopy STR dari KKI dengan menunjukan yang asli/FC yang dilegalisir. Fotocopy ljazah Dokter atau dokter spesialis yang dilegalisir. Surat keterangan schat jasmani & robani yang dikeluarkan dokter yang ber-SIP. Surat rekomendasi dari perhimpunan dokter spesialis untuk praktek spesialis. Bukti pelunasan biaya administrasi pengurusan rekomendasi SIP. Bukti pelunasan iuran IDI dan Turan 1 Tahun berikutnya, Surat pemnyataan tidak sedang menjatani sanksi dari Organisasi Profesiterkait pelanggaran Etike dan disiplin kedokteran. 8. Fotocopy KTA IDI yang masih berlakwSurat Ket.Keanggotaan dari IDI Cabang. 9, Pas Foto berwama 3x4 (2 lembar). 10. Fotocopy KTP. 11. Surat pengantar dari IDI asal untuk anggota IDI cabang lain / mutasi, Purwodadi, ‘Yang memohon Dipindai dengan CamScannerIKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) ‘ABANG GROBOGAN RUMAH IDE c Sekret JI, Untung Suropati No, 20 Kav. 10 Telp. (0292) 4273029 Fax, (0292) 4273029 PURWODADI GROBOGAN Neco byhsonme sa Ato nde Ei er MRT rise nt oe Stomp Ant ‘Sane ore re 1 Way Dwi Sudip Kes oR WIL PRU MUHAMBEADWAH tate A ona. aN PERNA ona SAAB: ORWIL AS ENCGAL NARA ‘Nan toaba Yang bertan Ni NIP/NRP/NPTT/. ‘Tempat /tgl lahir Jenis Kelamin Lulusan ‘Tahun Lulu No. Surat Tanda Registrasi (STR) Alamat rumah NPA IDI Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi dari Organisasi Profesi terkait pelanggaran Etika dan disiplin kedokteran, Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Purwoda ‘Yang membuat pernyataan Dr, Dipindai dengan CamScanner