SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
MENGIKUTI KEGIATAN LATIHAN DASAR KEDISIPLINAN (LDK)
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat
No. HP (WA)
Orang tua/Wali* mahasiswa:
Nama
NIM
Jurusan
Prodi
No.HP (WA)
Alamat di Malang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan “Latihan Dasar
Kedisiplinan (LDK)” yang akan dilaksanakan selama 3 hari (Jumat, Sabtu, dan Minggu)
yang direncanakan untuk gelombang pertama mulai bulan Maret 2022 di Kampus Politeknik
Negeri Malang.
2. Turut serta berperan aktif dalam memberikan pengarahan kepada anak saya agar selalu
mematuhi protokol kesehatan, baik di dalam maupun di luar kampus.
3. Apabila anak saya terpapar/positif Covid-19 terkait kegiatan yang tersebut di nomor 1, saya
menyetujui anak saya menjalani isolasi mengikuti SOP/Protokol keschatan Covid-19 di
lokasi yang telah ditentukan oleh Politeknik Negeri Malang dan bekerjasama untuk
melakukan penanganan dan pengawasan,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,
Keterangan: *Coret salah satu