TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERFUNCION DEL MUSCULO OBLICUO INFERIOR CON UNA TECNICA DE ALARGAMIENTO Tesis que para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugfa presenta el Licenciado Carlos Mazuelos VelaRB. 4-085 DON ANTONIO PINERO CARRION CATEDRATICO Di OFTALMOLOGIA Y DIRECTOR DE LA ESCUELA PROFESIONAL “CONDE DE ARRUGA" DE OFTALMOLOGIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILIA CERTIFICA: Que D.Cerlos “azuelos Vela Licenciado en Medi- cina y Cirugfa en la Facultad de Medicina de Sevilla, ha realizado bajo mi direccién el presente trabajo titulado "TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERFUNCION DEL MUSCULO OBLI- CUO INFERIOR CON UNA TECNICA DE ALARGAMIENTO", el cual pre- senta como Tesis para optar al grado de Doctor. ¥ para cue agf conste expido el presente cer- tificado. EL CATEDRATICO Cc . AALS (ute Fdo: Antonio Pifiero Carrién Sevilla, 23 de Abril de 1.973AGRADECIMIENTO ‘ Al Prof. Dr. D, Antonio Pifiero Carrién Catedrdtico de Oftalmologia de la Facultad de Medicina de la Universi- dad de Sevilla, que al apadrinar y dirigir esta Tesis nos ha dado una afectuosa muestra de su confianza en nuestro trabajo. - Al Dr. D. Pedro Albert Lasierra quien al confiar- nos una Seccién de su Departamento de Neurologia y Neuro~ cirugfa de la Ciudad Sanitaria "Virgen del Rocio", lo ha hecho posible. Al Dr. D. Fernando Garcfa Gonzalez, a D. Francis— co Dominguez Cordén y a D. Francisco Diaz Gely, quienes han realizado con auténtica maestrfa la labor fotogréfi- ca que lo completa.CAPITULO I JUSTIPFPICACIONJSUSTIFICACION Hace afios que estamos interesados en el tratamien- to quirtagico de los estrabismos. Nos ha llévado a ello el convencimiento de que la posicién paralela de los ojos que tantas veces se consi- gue despues de intervencién quirérgica es una de las premi- sas fundamentales para conseguir la normalizacién final de la visién binocular. Una continuada experiencia renovada en nuestra actividad actual como Jefe de Seccién de Oftalmologfe en el Departamento de Neurologia y Neurocirug{fa de la Ciudad Sani- taria "Virgen del Rocio" nos ha hecho enfrentarnos cada dia con la cuestién ~ nunca resuelta - de los estrabismos ver- ticales.” Bl intento de aportar algo, auncue sea poco, a la solucién de una de las alteraciones musculares més cons- tantemente presente en estos estrabismos - la hiperfuncién del misculo oblicuo inferior — nos ha llevado @ realizar es- te trabajo. . Si lo hemos conseguido serfa la mejor justifica- cidén de esta Tesis.CAPITULO II INTRODUCCION CONCEPTUALA) RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL DEL MUSCULO OBLICUO INFERIOR El mésculo oblicuo inferior (6 menor) es el Uni- co misculo ocular que no tiene su origen en el fondo de la ér- bita, Se inserta por fibras aponeurdtices cortas en el rebor- de seo del orificio superior del conducto nasal inmediatamen- te por detras y por fuera del saco lagrimal. Desde aqui se dirige oblicuamente hacia fuera,a— trdés y arriba y pasando por debajo del recto inferior rodea de abajo arriba el globo ocular y va a fijarse en su hemisfe~> rio posterior a 6 u 8 milfmetros por debajo de la insercién del oblicuo superior en la esclerética. Segiin Castanera las relaciones de este misculo tienen gran importancia clinica. Del suelo de la érbita de halla seperado por una condensacién de gresa orbitaria. Por su cara superior se halla en {ntimo contacto con el recto inter- no. bas relaciones con este misculo no son puramente de vecin— dad sino que las fascias 6 vainas musculares que rodean a am— bos misculos forman una condensacién a este nivel ~ ligamen- to de Lockwood - uniendo intimamente a ambos muisculos. La insereién escleral y sus relaciones pueden ver- se perfectamente en el grabado de W.Fink ligeramente modifi- cado por W.Haase que insertamos fuera de texto a continuacién de esta pagina. . A W.Fink se debe el estudio m4s completo de la zona de insercién escleral del oblicuo inferior. Ta linea de insercién se halla situada a pocos milimetros por encima del plano horizontal que pasa por el ex- tremo inferior de la insercién del recto externo y a 9,5 milf1 metros por detrds de ésta. Le insercién del recto externo es el més importante punto de referencia para la localizacién de la insercidn del oblicuo inferior. La relacién de este inser- cién con la mécula es tambien de interés. Esta se hella si- tuada a poco més de un milimetro por detras y hacia arriba del extremo posterior de la insercién, El extremo postericr tiene tambien peligrosas relaciones de vecindad con los va- sos ciliares posteriores situados a menos de tres milimetros. la venas vorticosas se hallan relativamente alejadas de esta insercién. Esta complejidad de relaciones ha inducido a m- chos autores a dirigir la accién ouirdrgica sobre la insercién’ orbitaria més facilmente asequible. Con-respecto a la accién del oblicuo inferior con- viene hacer una distincién entre su funcién en posicién pri- maria y segin la posicidn del globo ocular. En posicién primaria el oblicuo inferior tiene una accién triple: elevador, abductor y realiza una inclina- eién hacia fuera del meridiano vertical de la cérnea. Es fa~ cil la explicacién de esta triple accién si se recuerda que su insercién es posterior, temporal y por detrds del centro de rotacién. Al contraerse lleva hacia abajo - puesto que se in- serta en la parte inferior del globo - y hacia adentro la parte posterior del globo ocular y por consiguiente hacia arriba y afuera la parte anterior. Ia accién del oblicuo inferior varia - como la de todos los misculos oculares - segin el desplazamiento del globo ocular al variar la posicién del eje visual con rela- cién a su plano de accién.El plano de accién del oblicuo inferior en po~ sicién primeria hace con el eje visual un dngulo de 512, Si se realiza una adduccién de esta cuantia sélo persiste la aceién vertical del oblicuo: el oblicuo inferior es sélo ele- vador. Si el ojo esté en abduccién de 392 entonces el eje vi- sual es perpendicular a su plano de accién y sélo persiste su accién de torsign: lleva el meridiano vertical de. 1a cér- nea hacia fuera. Tales movimientos de abduccién 6 adduccién casi nunca se realizan en visién corriente, pero hay que resaltar un hecho: cuando el ojo esté en abduccién la elevecidn 6 la infraduccién se consiguen por la accién de los rectos verti- cales principalmente y secundariamente por la de los oblicuos. Cuando el ojo esta en adduccién su elevacién y su infraduceién dependen sobre todo de los oblicuos y accesoriamente de los rectos verticales. De aguf se concluye un hecho importante: el cam— po de méxima accién de cada misculo ocular. El oblicuo infe- rior tiene su m4xima eccién arriba y adentro. Robet S.Jampel en un trabajo experimental de excepcional importancie ha sacado una conclusiones que a ve- ces puntualizan los conceptos cldsicos y a veces se contradi- cen con los mismos: el eje de rotecién del misculo oblicuo inferior queda fijo en la érbita cuando el ojo se mueve ho- rizontalmente, es decir no se desplaza el eje rotatorio ante- ro-posterior cunado el ojo se mueve. Esto significa que la accién de torsién del oblicuo inferior es siempre de la misma cuantia cualouiera que sea la posicién del ojo. La m4xima ele- vacién y desplazamiento lateral se obtienen cuando el ojo est t& adducido aproximademente 302. La accién lateral no es ex— clusivamente abductora sino cue depende de si el movimiento se inicia cuando el ojo estd por encima o pardebajo del plano ho— rizontal. Por encima es abductor, por debajo es adductor.B) ESTRABISMOS OBLICUOS (ESTRABISMOS HORIZONTALES CON COMPONEN TE VERTICAL) - LA HIPERFUNCION DEL MUSCULO OBLICUO INFERIOR. CRITERIOS QUIRURGICOS. Desde que J. Malbrdn llamé la atencién sobre — el componente vertical en los estrabismos horizontales — los llamados por 61 "estrabismos oblicuos" - hay un acuerdo - casi universal en aceptar que el elemento vertical esté aso— ciado a la desviaciéri horizontal en aproximadamente el 50% - de los estrabismos. Nuestra estadfstica se distribuye de la siguien te manera: Exotropias: 1% Horizontales puros: 266 (72.28%) Endotropias:__ 252 Estrabismos quirdrgicos: 368 (100%) . Sobreaccién de oblicuos inferiores:_64' Con componente vertical: 102 (22.72%) Paresias de | oblicuos superiores:_38,