DECLARACION JURAMENTADA MINTRABAJO CODIGO: | Versién: 07/07/2021 & ‘Comienaico Enla ciudad de Cartng som dpto.de Beltre a lost? dios del mes de Bate O| del ofozere Yo + 2S identificado(a} con el tipo de documento de identificaciin €@ of, Je nimero 10432 BOB ce Lertengy ere monifiesto libre y | voluntariamente qué 1, DEPENDENCIA ECONOMICA: La{s) persona(s} relacionada{s) a continuacién se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia econémica: [Nombre{s) y epelido(s) completos Tipo y numero de ideniificaci6n | Parentesco ele cee nT? 2. UNION MARITAL: Declaro que ella) sefior(a) identificado(a) con tipo de documento es mi compafero[a) permanente y convivimos desde hace fos. numero. ‘de 3. NO CONVIVENCIA: Deciaro que el{la) sefior(a) identificado(a) con tipo de documento numero de no es mi compajtero(a} permanente y no convivimos desde hace Griols). 4, NO RECEPCION DE BENEFICIOS: Deciaro que mils) pacre/madre, relacionado(a)(s) como parte del nucleo familiar, no recibe{n) subsicio familar, solario, renta o pensién alguna, ni esté(n) afilaco(a)(s) o otra Caja de Compensacién Farnilcr 5, CONDICION LABORAL CONYUGE/COMPANERO(A): Deciaro que el(ia) sefiorfa)___ no labore, por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su cerlificad labors! CAMBIO DE IDENTIFICACION MADRE BIOLOGICA. Declaro que anterlormente me identifiqué con la Tl. nimero soy padre/madre biolégico(a} del menor tal como consta en el registro civil que anexo. 7. NO CONVIVENCIA PADRES. En colidad de podre/madre del trebajador identiticado con tipo de documento ___ numero declare que no convivo, desde hace mas de ___ aos con elf'a} sefor(a) Identificada con tipo de documento nimero| "quien es el{ia) padre/madre del trabojador, Declaro bojo la gravedad de juramento que toda Ia informacién aqui suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aqui contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen les sanciones cantefboladas en ia Ley. Firma del Deciorante | Doe. egaige Mes Ai2843 De: Espacio reservado para la Caja de | Compensacién |