|RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN RM 6.ADISCPLAN2015| RENCANA PEMULANGAN PASIEN oe . (DISCHARGE PLANNING) |Tgl. Lahir Le Io. RM [Ruangan SAAT MRS / ON ADMISSION (48 Jam) FTanggal Tam MRS |Alasan MRS "Tanggal /Jam dilakikan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) Tal Tam Estimasitanggal pennllangan pasion [Nama Perawat ‘Nama Keluarga yang terlibat Fiubungan dengan pasien Tanda Tangon Keluarga IKRITERIA RENCANA PEMULANGAN ja. Adakah Pengaruh perawatan pasien setelah Keluar RS Terhadap ~ Pasien dan keluarga pasien la Ya Tidak = Pekerjaan la Ya Tidak ~ Keuangan Ja Ya 0 Tidak b. Antisipasi pemulangan / discharge planning krits yaitu 1) Umur> 65 th a Tidak o Ya, jelaskan 12) Bayi BBLR a Tidak o Ya, jelaskan [3) Keterbatasan mobilitas a Tidak 2 Ya, jelaskan 4) Perawatan atau pengobatan lanjutan, 2 Tidak 2 Ya, jelaskan 5) Bantuan untuk melakukan aktivitas seharichari Tidak © Ya, jelaskan [Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka lanjutkan perencanaan pemulangan dibawahny Bantuan diperlukan dalam hal [5 minum obat 1 Toiletting (BAB, BAIo menyiapkan makanan | (enaga khusus = perawatan diri (mandi, mak a pemantauan diet 9 berpakaian o transportasi 2 |Adakah yang akan membantu keperluan tersebut diatas ? ja Tidak i Va, jelaskan, 3) Apakah pasten linggal sendii setelah Keluar dari rumah sakit? fa Tidak 2 Ya, jelaskan orang yang akan merawat 7] Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah Keluar [a Tidak jrumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen)? 2 Ya, jelaskan '|Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah Keluar dari rumah sakit| fa Tidak (tongkat, kursi roda, walker, dll? Ya, jelaskan, 6|Apakah memerlokan bantuan / perawatan Khusus dirumah setelah Keluar {5 Tidak rumah sakit (homecare, home visit) ? Jo Ya, jelaskan 7 Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah fo Tidak Ikeluar dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll)? Jo Ya, jelaskan bila ya" Tanjulkan dengan pemberian edukasi pada form pengkajian Kebutuan edukasi[RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN RM6.4/DISCPLAN/2015 ‘8]Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari fa Tidak rumah sakit ? 2 Ya, jelaskan 9) Apakah pasien dan Keluarga memerlukan edukasi Kesehatan setelah Keluar ja Tidak |dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow lo Ya, jelaskan lup, ay? To[Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah lo Tidak Ikeluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi dll)? lo Ya, jelaskan (Dokter, Perawat,_Abli iti, Fisiotherapi, terapi wicara, dl) [Catatan tambahan apabila ada perubahan perencanaan pemulangan / discharge planning oleh tim kesehatan ain Tal [iam | —_ profes! Catatan Notes Nama /Paraf|