iS IVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADAN( mane Website : wrw.vinib.acid E-mall tatausahs @uind.ocid or KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SURAT IZIN / PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama ze fi Muara Tokus 7 01 wh 07 Tempat, tgl Lahir Nomor KTP . Pekerjaan fumah Tansy Alamat Nomor Hp {HME PAB Sq) selaku orang twa/ wali mahasiswa dari: Nama Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Fokultas Alamat di Padang ‘menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1, Memberikan tein kepada anak saya dl atas untuk mengtkuti perkuliahan pada Semester Casa! Tahun Akademii 2021/2022 yang dlakukansecara tatap muka/ luring dikatnpuie 2. Sanggup mendukung dan menguwasl putra-putei kami untuk mematuhi proceed kesehatan dan pencegahan COVID-19; 3 Sangzup memenubi persyaratan sehagatmana tertuang dalam Surat Fdaran Rektor Nomor: B.1803/Un.13/R/11/KS.01/10/2021 tanggal 5 Okto! Perkuliahan Tatap Muka UIN Imam Bonjol Padang Pada Seme: 2021/2022; 4+ Sanatup mematuhl dan mendukung model pembelajaran yang ilaksanakan selama masa pandemi COVID-19, 5. Membebaskan UIN tmar Bonjol Padang dari segala tuntutan, gugatan, anggung jawab hhukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataon ot ber 2021 tentang Kegiatan ster Gasal Tahun Akademik 021 conahaencitomeKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADANG vmwawpowor — Alamat : JI. Prof, M, Yunus Padang Kode Pos 25153 Telp. (0751}35711 Fax. 29923 — Website : vawy.uinib,ac.id E-mail; tatausahaguinib.oc.id SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI PENYAKIT PENYERTA (KOMORBID) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Delta Nama Nomor IndukMahasiswa — ; 20U¢30020 Program Studi Fakultas Alamat Asal Alamat di Padang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki penyakit penyerta (Komorbid) seperti diabetes, jantung dan penyakit lainnya yang beresiko tinggi terhadap Covid-19. Apabila ternyata saya memiliki penyakit penyerta, saya bersedia menanggung semua konsekuensi dari perayataan saya ini, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti pembelajaran tatap mukadi UIN tmam Bonjal Padang. 2021 Yang menyatakan wba conataeancitemeKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADANG waunainowo —Alamat: Jl Prot M. Yunus Padang Kode Pos 25183 Tolp. (0751)-35711 Fax. 29923 = Website : www.uinb.ac.id E-mail: tatausaha@uinib acid SURAT PERNYATAAN Kesedinan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19 Berkaitan dengan akan dilaksanakannya ke disetenggarakan di tingkungan UN tm eglatan pelullahan tatap muka yang dengan ini saya: ram Bonjol Padang dalam kondisi pandemi COVID-19, inake Nama Delta Nomor Indvk Mahasiswa + 201030020 Papzam Stud :Mutum Taka Negara 5 ya lamat di Padang +Kelueah an pcg Ambatang,, koranp . padang Bersedi, Pabila saya UIN Imam Honjot Pact 22 _eurber 292) her ‘Yang memberikan pernyataaan, data NIM. LOO 30D I conahencitomevewexre aN 8 nese mmoonesa PIS: Kesehatan KARTU VAKSINASI covip-19 No. Tiket + 0006ESAS ‘No. NIK : 1307074204010001 Noma Longhan DELTA Tanga! Lan +7001-08.92 NoHp +3 082287166144 Aemat “len Poa BIS, Koo Wo, hoo lamo, Kapur KA, LIMA PULUH KOTA, Sumatera Barat Lokasi Menerima :MUARO PAMTI-0313070) Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Vo an Sn eae Cokes] Coen Cer coca Josomg'? Coronavae 202t03169F smuaRo, OT Falah @berkan vaksin pata, aelatnyavatsin 10:50:00 708190701 edua padatanagal Wnoveenor ae Catator: ‘Arsbaa tereapat gels pascaclakukan vatsinasl dapat monghbungl: Noma: Wita Aneani NoTelp — :ossze4ia3ro4