Lampiran 1— PPG BCRANG PERMOHONAN PROGRAM PENINGKATAN PRODUKTIVITI GETAH (PPG) NO PERMOHONAN: [P| P[G|/ I Ir BAHAGIAN A. MAKLUMAT PEMOHON 1. NAMA PEMOHON 2. NO KAD PENGENALAN 3. ALAMAT 4 NO TELEFON 5. E-MAIL PAHAGIANE: RUTIRAN KEBIIN 4. MAKLUMAT ASAS KEBUN PERNAH Lor oacrany Jens 8 _enenma | oipovon sn | Jevmcy | muon | “ho * NO: | xepun | TANAM | uMuR | MERE eaioan fran wen) | Sera (NyATAKAN | CTANOAKAN "TAHUN ) " 2. NO PERMOHONAN TANAM SEMULA (JIKA ADA) 3. KATEGORI PENGURUSAN. [| 1) Inpivibu {) BerKuMPULAN JJIKA BERKUMPULAN.NYATAKAN NAMA KUMPULAN‘4. KOMPONEN INSENTIF YANG DIPOHON (Tandakan pada kotak berkaitan) a OO 42 43 a OO 6, PENGAKUAN 5.1, Saya mengaku bahawa saya / dan pemilik kongsi adalah pemilk tanah yang sah 5.2 Saya membuat permoinona ini Gengan pengetaliwan Gan perseiujuan pemipernils hogs / ewaris-pewaris" dan bertanggungjawab bagi pinak dil sendiri/ dan pemilk-pemilik kongs! / Beja RISA 4 Set Peralatan Menoreh (Bawai Penyangkut, Spring col, Mangkuk getah & Sudu getah) Set Pisau Toren (Pisau Toreh dan batu ase) ‘Alat mengukur kecuraman torehan PEMCHON ewaris- pewaris* sekiranya menerima bekalan input pertanian. 5.3. Saya berjanji bagi pihak di saya / dan pemilik kongs! / pewaris-pewaris* akan menggunakan sepenunnya dan sebaik-baknya bahan / input pertanian yang diterima mengikut amalan ppertanian dan nasinat daripada RISDA 5.4 Saya berjanji bagi pinak din saya / dan pemilk kongsi / pewaris-pewaris” akan Kerjasama riya untuk menyimpan rekod ladang dan memberi maklumat berkaitan amalan Pertanian yang dilaksanakan dan juge pengeluaran hasillotkebun ini bila diperiukan kepada ssepe- nub pihak RISDA. 5.8 Saya bertar ‘mana- mar nggungjawab keatas kenyataan saya dan akan sentiasa melepaskan RISDA dan sna pihak daripada bertanggungjawab ke atasnya, ‘Tandatangan / Cap Ibu Jari Kanan ; Pemohon Melia! Dihadapan sake! ‘Tandatangan Tarikh Nama dan cop JawatanBAHAGIAN C PENYEMAKAN KETERANGAN GERAN TANAH 1) Daerah ajahan / banapian 2. Mun 3. Kempung 4 No geran 5. No tor 6 Luss 7. Maklurat mican ahagian poriixan No kad pengenslan 8 Tork mix / Datiar © Jenistanaman 10. Laivian kenyetaan Teri ‘Tandatangan Pegawai Penyemak Noma Jewaten BAHAGIAN D: LAPORAN PEMERIKSAAN KEBUN 1 Hektar 2. Tarkh tana 2 4. Umur pokok ° sm 6 Bangan pokok kok 7 “| Bersin [__] Semak Bersih [__] Semak 8 i Hektor i Hektar Hektar Lain-tan kenyataan (jka ada)Dengan ini saya mengaku telah melawat Saya sesungguhnya telah menunjukkan kebun tersebut serta mendapatkan maklumat _kebun dan telah memberi maklumat daripada pemohon / wakinya - bberhubung kebun tersebut Tandatangan ‘Tandatangan /cap ibu jari pemohon / wakilnys Cap nema & jawatan Nama Tarikh No kad pengenalan ‘SYOR/ ULASAN PEGAWAI PEMERIKSA Dicadangkan kebun / tot | Kuantiti | Kuantiti aaa (hektar @ unit ) ceeds (hektar @ unit ) 1. Bae RisoA 4 rete | 2 SetPgo Tor, (psau uni Sei Foran menoreh Seton $50 aprng con unt | A Sete angowal unit Seva sonyangu BAHAGIANE : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 4. KELULUSAN 1.1. Diluluskan untuk bekalan seperti benkut ; 1.2, Permohonan ini ditolak kerana Kuaniitt [Unit Jeni Input ‘ital (RM) Catatan 1. Baja RISDA 4 Peralatan manoreh 3, Set Pisau Toreh fa Set Alat Mengawal Kecuraman Torehan I ‘UMLAn Tolaianngann Cas iene 3 jamie x