Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2.

Lauhilekoa

4. GAIA. Medikuntza eta Lege Agiriak. Zertifikatuak, Parteak, Deklarazioak eta besteak. Historia
Klinikoa.

Kontzeptuak

Mediku-jardueran idatzitako agiri guztiak; agintariekin, organismo ofizial edo partikularren arteko harremanetan
idatzitako agiriak.

Formatu eta helburu desberdinak. Guztien ezaugarriak:

- Modu argi, erraz eta laburrean idatzita.

- Ulergarriak.
- Hitz teknikoen erabilera saihestu; erabiltzen badira, argibideak erantsi.

Medikuntza eta lege agiri guztien atal generikoak:

a. Goiburukoa
- Agiriaren titulua.
- Igortzen den erakunde edo organismoaren idazpurua
- (membrete).

b. Agiriaren gorpua
- Identifikazio datuak
- Eskaerari dagozkion datuak.
- Jakinarazpenaren datuak.

c. Agiria gauzatzen den leku eta data; medikuaren sinadura.

d. Agiriaren hartzailearen identifikazioa

1. PARTE MEDIKOA

Kontzeptua

- Idazki laburra, posta edo beste modu patez bidalitakoa, premiazkoa den ohar edo berri baten notizia emateko;

egitate bat modu argian eta laburrean jakinarazten duen dokumentua.

- Autoritatearekin edo partikularrekin harremanetan jartzeko balio du.

Sailkapena
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

- Lesioen parteak.

- Auzitegiko medikuen parteak:

 Esentziazko partea

 Egoera eta aurreratze partea

 Jarraipen partea

- Lan arloko parteak.

- Baja agiria, konfirmazio agiria eta alta agiria.

Lesio Parteak

Medikuak autoritateari bidalitako idatzitako agiria non lesioen informazioa jasotzen den (bai zentru publiku edo

pribatuetan).

Egitura

a. Sarrera (preambulo)

Medikuaren datuak.

b. Agiriaren gorpua

- Biktimaren identifikazioa.

- Lesioen deskribapena (zehatza, lokalizazioa eta hedapena) eta lesio mekanismoa.

- Emandako asistentzia (tto) eta nora bidali den gaixoa/ jarduera plana.

- Lesioen pronostikoa.

c. Tokia, data eta asistentzia ematen duen medikuaren sinadura.

d. Partea zuzentzen den autoritate judizialaren identifikazioa.

Lesioen pronostiko medikua:

- Pronostiko arina: 15 egun baino < sendatzeko.

- Pronostiko larria baino gutxiagoa: 15-30 egun.

- Pronostiko larria: 30 egun baino >.

- Pronostiko erreserbatua/zehatugabekoa: zalantzak daudenean.

Arau-hausteak sailkatzeko erabili izan den konzeptua.

Gaur egun zigor kodearen 3,liburuan lehen tituluan”pertsonen aurkako

faltak” indargabetuta daude. Faltak batzuk delitu arinak izatera pasa dira.

Delitu arinak.
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

Delitua: Delitu astuna

Delitu ez hain astunak.

Auzitegiko Medikuen Parteak

Auzitegi medikuen jardueran sortzen direnak. Epailei zuzendutakoak.

Esentziazko Partea

Pazientearen lehenengo miaketa edo azterketa egitean. Bertan lesioen deskribapen zehatza egin behar da(lesio mota,

kokapena hedapena..)

Egoera (estado) Jarraipen (continuidad) eta Aurreratze (adelanto) Parteak

Pazientearen sendatze prozesuan dagoen bitartean egiten diren miaketen informazioa jasotzen dute. Bertan lesioen

bilakaeraz informatzen da.

Egoera Parteak, pazientearen egoera une baten jasotzen du.

Jarraipen Parteak. Astero edo hamabostero egiten dira lesioen jarraipena .

Aurrerapen parteak, sendatze prozesuan aurretiaz espero den eboluzioa gertatze ez bada . Informazioak egoeran

aldaketaren bat dagoenean bakarrik dute garrantzia.

2. ERREZETA MEDIKOA

Medikamentuen preskripzioa jasotzen da.

Beharrezkoa da datu hauek jasotzea:

- Agindutako produktuaren identifikazioa.

- Tratamenduaren iraupena.

- Posologia.

- Medikuaren datuak.

- Pazientearen datuak.

- Pazientearentzako argibideak.

- Data eta sinadura.

Errezeta elektronikoa
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

- Informazio guztia osasun txartelean.

- Mediku eta farmazialariak osasun-sare berean daude.

- Tratamendu farmakoterapeutikoa (gaixo kronikoetan) urte baterako --- farmazietan osasun txartelarekin hilabete

baterako botikak jaso ditzake

Zer onura ekarriko dizkit niri?

- Erosotasuna: ez da medikuarengana joan behar jarraipen-errezetak jasotzera.

- Informazio zehatza eta argia: tratamendu orria (botikaren izena, dosia, tratamenduaren iraupena, botikak

hartzeko garrantzitsua den informazioa, tratamendu luzeetan egin beharreko azterketa-datak.

- Segurtasun handiago: edozein profesionalek ikus dezake; botiken bikoizketa ekidin; sistemak berak

automatikoki ohartarazten du gerta daitezkeen gorabeheraz.

- Erabateko fidagarritasuna: farmazian guztiz seguru jakingo dute zein den agindutako botika eta dosiak, eta

farmazia- arreta hobea eskainiko dute.

Zer onura lortuko ditugu denok?

- Akatsen aurrean erresistentzia handiagoa sortzen da: sistemak Vademekum osoa du sartua eta automatikoki

ohartarazten du botiken arteko interakzioen, horien hartzeari edo dosifikazioari buruzko alde nabarmenen berri

ematen du…

- Osakidetzako eta Farmazietako osasun-profesional guztien koordinazio hobea.

- Botiken erabilera iraunkorragoa.

- Denboraren optimizazioa. Administrazio-lan batzuk egin beharko ez dituztenez, osasun-profesionalek denbora

gehiago izango dute bere mediku eta farmazia jardueretan aritzeko.

3. OFIZIOA

“Gutun ofizial” bezala izendatua izan da.

Zerbait komunikatzeko, eskatzeko, izendapenak egiteko, aginduak emateko… balio du.

Egitura

- Sarrera (formulazio bereziak: “tengo el honor de poner en su conocimiento”)

- Ofizioaren gorpua (ofizioaren helburua).

- Bukaerarako formula (formula bereziak: “lo que le comunico para su conocimiento y efectos consiguientes

4. ZIURTAGIRIAK. ZERTIFIKATUAK
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

Medikuntza mailan garrantzi handia duten agiriak.

Motak

- Heriotza ziurtagiri medikoa.

- Osasun ziurtagiri arrunta.

- Auto gidarientzako osasun ziurtagiria.

- Armen lizentziarako osasun ziurtagiria.

Ezaugarriak

- Benetazko gertakari bat jasotzen da, ez eztabaidagarria.

- Inorengana zuzendua; edozein toki eta momentuan erabilgarria.

- Gomendagarria da ez luzatzea.

- Beharrezkoak eta zehatzak diren hitzak erabili.

- Interesatuak eskatzeagatik luzatzen da.

- Agirien faltsutasuna zigortuta dago.

- Sendagileen elkargo ofizialak dituen inpresu ofizialetan. Hauek erosterakoan ordaindu egin behar da.

- Betetzea doakoa da (medikuek ezin dezakete kobratu ikerketa

- fisiko bat egiten ez badute).

5. DEKLARAZIOA

Zinpean medikuak ahoz egiten duen exposizioa, kausa kriminal, zibil arloko arazoetan edo beste ekintza batzuetan

peritu bezala aritzen denean.

Ahoz emadako informazioa idatziz transkribatzen da. Ados bazaude, irakurri

ondoren sinatu egiten da.

Agiri bezala jasotzen da (idatzita geratzen baita jarduera judizialetan, nahiz eta ahoz eman)

Egitura

- Idazkariaren sarrera

- Medikuaren sarrera

 Deklarazioa egiteko agindu dion autoritatea.

 Deklarazioaren helburua.

 Lana egin duen egun, toki eta ordu zehatza.

- Gertakarien azalpena (zuzuenean jaso dituen edo erreferentziazkoak direnak).

Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

- Konklusioak

- Bukaerako formula

Deklarazioaren ezaugarriak Garrantzitsua

- Izaera ofiziala du beti, autoritate edo auzitegi matek aginduta egiten delako.

- Beti zinpean ematen da (juramentu edo promesa), beraz ez dauka zertan arrazoiketa zientifikorik egin behar

konklusioak ezarri baino lehen.

- Deklarazioa eskatu duen autoritatearen aurrean azaldutako gertakariei buruz datza.

- Bere erabilera beti garrantzi edo transzendentzia handikoa da.

- Bere egitura formala, berezkoa (propia) eta bereizgarria.

6. PERITUEN/ ADITUEN TXOSTENA

Autoritateak edo partikularrak eskatuta egiten da, eta autoritateen aginduz egiten da.

Txostena egin baino lehen ez da juramentu edo promesarik egiten (deklarazioan ez bezala), beraz, konklusioak

zientifikoki arrazoitu behar dira.

6 atal ditu:

1. Sarrera

Perituen izena, titulazioak, bizilekua, eskaria egin duen partikular edo autoritatearen identifikazioa, txostenaren

helburua.

2. Txostenen objektu guztien harreman eta deskribapena

(Agiriak, objektuak -armak- eta pertsonak)

3. Egindako lanak

Deskribapena, erabilitako tekniken azalpena, lortutako emaitzak.

4. Balorazioa/ Gogoetak

Emaitzen eztabaida, arrazoiketa logiko eta argia, gertakarien eta konklusioen arteko lotura izan behar du.

5. Konklusioak

Aurreko arrazoiketatik atera behar dira.

6. Bukaerako formulak

7. HISTORIA KLINIKOA
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

Definizioa

Medikuaren eta pazientearen arteko harremanetan zehar egiten den dokumentua.

Pazientearen datu klinikoak biltzen ditu: egoera, bilakaera, tratamendua, prozedura diagnostikoak, frogen emaitzak…

Ikuspuntu kliniko eta legearen aldetik, historia klinikoa da dokumentu baliagarri bakarra.

Bere informazioa isilpekoa (konfidentziala) da, isilpean gordetzera behartuta.

Historia klinikoaren jabea → Pazientea

Historia klinikoaren zaindaria → Medikua / Asistentzia zentrua

Ezaugarriak

- Osoa: Datu guztiak jaso behar ditu, bai anamnesian jasotakoak, explorazio pertsonalean, froga diagnostikoak,
diagnostikoak, tratamenduak, pazientearen eboluzioa, espezialisten partehartzea, gaixoen baimen informatua
(CI)…
- Txukuna / Ordenatua: Datuak zehatzak eta eguneratuak.
- Ulergarria
- Errespetutsua: pazientearekin, beste kideekin, erakunde eta zuzendariekin
- Zuzendua (Errektifikatua): beharrezkoa denean
- Egiazkoa: bestela delitu batean erori daiteke

Historia klinikoaren helburu eta erabilerak

1. Asistentzia sanitario egokiagoa eta kalitate hobeagokoa bermatu (garantizatu) eta errazteko.
2. Gaixoaren interesa duten datu guztien bilketa , bai gaixotasunarenak baita bere egoerarenak ere.
3. Informazio iturri bezala balio izan:
a. Ekipu asistentziala osatzen duten profesional guztientzat.
b. Zentruz aldatzen baldin bada, HK-ak ekipu asistentzial berriari informazioa emateko.
c. Zertifikatuak betetzeko behar denean.
4. Beste aplikazio batzuk:
- Zientifikoak (irakaskuntzarako, argitalpenak…)
- Osasun planifikazio eta akreditaziorako.
- Asistentziaren kalitate kontroletarako.
- Inspekzioetan.
- Zuhurtziagabekeria profesionaletan, froga bezala erabili daiteke.

15/99 Lege Organikoa, Izaera pertsonaleko datuen babesari buruzko legea

Epaile eta auzitegien eskaera egiten denean, informazio guztia eman behar da.
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

Hirugarrengo batek eskatzen badu, ezin daiteke informazioa eman

Historia klinikoa zeinek eskatu dezake

- Gaixoak, bere senideak (adingabekoetan), edota bere ordezkariak (ezgaituak), HK-an dauden datuak
ezagutzeko eta kopia bat eskatzeko eskubidea dute.
- Atal “pribatu” bat egon daiteke: medikuen anotazioak edo behaketa pertsonal siubjetiboak… 41/2002 legeak
Pazientearen Autonomiari eta Informazio eta Dokumentazio Klinikoaren Arloko Eskubide eta Betebeharrei
dagokienak atal hauek gorde daitezkeela jasotzen du.
- Gomendagarria: anotazio subjetiboak HK-az kanpoko beste orri baten egitea.

45/98 dekretua, Ospitaleetako Larrialdi-Zerbitzuetako Jarduera Klinikoen Erregistroko edukia eta Ospitaleetako
Historia Klinikoetakoa ezartzen dituena, eta bertako agirien balorazioa, kontserbazioa eta garbiketa arautzen
dituena.

EAEko ospitaleetako Historia Klinikoa osatzen duten agiri-ereduak

- Orri kliniko-estadistikoa.
- Sarrerako baimen-orria (autorizacion de ingreso).
- Jakinaren gaineko onespen-orria (CI).
- Anamnesi eta azterketa fisikoaren orria.
- Bilakaera-orria (evolución).

Agiri eredua (tipo documental): kanpotik nahiz barrutik itxura normalizatua duen eredua, halako informazioa jasotzen
duena, eta, hortaz, toki espezifikoa duena Euskal Autonomia Erkidegoko ospitaleetako osasun eta administrazio
gestioetan.

Euskal Autonomia Erkidegoan (9, 10 eta 11 atalak)

- Behin betiko gorde behar dira

Altaren txosten klinikoaren orria, borondatezko altaren orriabaimen informatuaren dokumentua, txosten
kirurgikoaren orria eta/edo erditzearen erregistroa, anesteasiaren orria, azterketa osagarrien txosten-orria eta
nekropsia-txostenaren orria.
- 5 urtez gordeko da
Larrialdietan asistentzia egiten bada, ingresurik gabe, honako informazioa jasotzen duten orriak: kontsultaren
arrazoia, azterketaren emaitza, diagnostikoa eta tratamendua. Asistentzia honegatik egindako beste
dokumentuak, 2 urte igaro ondoren suntsitu daitezke.
- Alta-egunetik 5 urte igaro ondoren
Orri kliniko-estadistikoa, sarrerako baimen-orria, agindu medikoen orria, interkontsultaren orria, ospitaleko
infekzioaren orria, erizaintzako zainketen bilakaeraren eta plangintzaren orria, aplikazio terapeutikoen orria,
konstanteen grafikaren orria, larrialdietako orria…
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

Delituak eta Zigor Kodea

Agiri Faltsutzeak: (XVIII titulua, II. Kapitulua, Zigor Kodearen II. Liburua).

1. ATALA: Agiri publikoak, ofizialak, merkataritza agiriak eta telekomunikazio zerbitzuen bidez bidalitako idatz-
agiriak faltsifikatzea.

390. art.

1. Espetxealdi zigorra ezarriko zaio, 3 urtetik 6 artekoa, agintari edo funtzionario publikoari, bai eta isuna, 6 hilabetetik
24 artekoa, eta desgaikuntza berezia (inhabilitación especial) ere, 2 urtetik 6 arteko denboran, bere eginkizunak
betetzean faltsutzea egiten badu:

1. Agiri baten oinarrizko osagai edo betekizunen bat aldatuz.

2. Agiri baten itxura oso osoan edo zati batean sortuz, baldin eta itxura sortze horrek agiriaren
egiazkotasunari buruzko okerra eragiten badu.

3. Egintza batean pertsona batzuek esku hartu ez arren, horiek esku hartu dutela aditzera emanez;
edota egintza horretan esku hartu duten pertsonei eurek egin ez dituzten adierazpenak edo agerpenak
leporatuz.

4. Egitateak kontatzean egia ez esatea.

2. Aurreko idatzi zatian adierazitako zigorrak ezarriko zaizkio edozein erlijiotako arduradunari, aurreko zenbakietan
azaltzen diren jokabideetatik bat egiten badu, jokabide horiek pertsonen egoeran edo ordena zibilean ondorioak sor
ditzaketen egintza edo agiriei buruzkoak izanda.

391. art.

Agintari edo funtzionario publikoak, zuhurtziagabekeria astunaren ondorioz, aurreko artikuluan ezarritako faltsutze
bat egiten badu, edo bide ematen badio beste bati faltsutze horiek egiteko, orduan, horri 6 hilabetetik 12 arteko isuna
ezarriko zaio, eta enplegu edo kargualdi publikoa 6 hilabetetik urtebete arte etengo zaio.

392. art.

Norbanakoak egiten badu 390. artikuluko 1. idatz-zatiaren lehenengo 3 zenbakietan azaltzen diren faltsutzeetatik bat,
agiri publikoan, agiri ofizialean nahiz merkataritza agirian, orduan, hari 6 hilabetetik 3 urte arteko espetxealdi zigorra
ezarriko zaio eta 6 hilabetetik 12 arteko isuna.

2. ATALA: Agiri pribatuak faltsifikatzea

395. art.

Norbaitek, beste bati kalte egiteko, agiri pribatuan 390. artikuluko 1. parrafoaren lehenengo 3 zenbakietan ezartzen
diren faltsutzeetatik bat egiten badu, orduan, horri espetxealdi-zigorra ezarriko zaio, 6 hilabetetik 2 urte artekoa.
Lege Medikuntza eta Auzitegi Zientziak 2. Maila | 2. Lauhilekoa

396. art.

Norbaitek epaiketan aurkezten badu edo, beste bati kalte egiteko, erabili egiten badu aurreko artikulura bildutako
agiri faltsuetatik bat, agiri hori faltsua dela jakinda, orduan, horri faltsifikatzaileei dagokien zigorra baino gradu bat
gutxiagokoa ezarriko zaio.

3. ATALA: Ziurtagiriak faltsifikatzea

397. art.

Adituak ziurtagiri faltsua ematen badu, aditu horri isuna ezarriko zaio, 3 hilabetetik 12 artekoa.

398. artikulua

Ziurtagiri faltsua agintari edo funtzionario publikoak ematen badu, horri enplegu edo kargualdi publikoa 6 hilabetetik 2
urte arte etengo zaio.

399. art.

1. Norbanakoak faltsifikatzen badu aurreko artikuluetan adierazitako ziurtagirietatik bat, isuna ezarriko zaio, 3
hilabetetik 6 artekoa.

2. Zigor berbera ezarriko zaio, jakinaren gainean egonik, ziurtagiri faltsua erabiltzen duenari.