GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA TEMARIO OPE — N 201 ANATOMIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO y-Y DE LA MAMA. BASES DE GENETICA eA LA ADQUISICION DEL SEXO + DETERMINACION Y DIFERENCIACION AMIRGLESTema 1 Anatomia del aparato genital femenino y de la mama. Bases de genética. La adquisici6n del sexo: determinacion y diferenciacion |. Introdu sn . Anatomia del aparato genital femienino . Anatomia de la glandula mamaria La adquisicién del sexo. Desarrollo de la mama 3. Bibliografia .. & 1.INTRODUCCION Es basico en una especialidad como la ginecolo- gia y obstetricia conocer bien ta anatomia del aparato genital femenino para poder realizar un correcto ma- nejo de su patologia, saber interpretar y guiar las ex- ploraciones clinicas y adaptarse a las nuevas técnicas de diagnéstico por imagen, Este capitulo, dedicado a los érganos genitales de la mujer, a su vascularizacién y a las estructuras circundantes (peritoneo y tejides de sostén), tiene por objetivo recordar la descripcién clasica de las estructuras anatémicas y asociar la dindmica de las visceras pélvicas femeninas a su evolucién on- togénica 2. ANATOMIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO 2.1. Genitales externos Se llama vulva al conjunto de érganos genitales en. la mujer. Esté limitada anteriormente por el monte de Venus, situado sobre la sinfisis del pubis y formado port fiposo cubierto de piel. Los labios mayores son dos pliegues cutaneos que rodean a los labios menores (o ninfas). Estos son pliegues mucosos con abundantes glindulas y pigmentados. Anteriormente, los labios menores. ‘se unen formando el prepucio del clitoris, que es un érgano eréctil formado por cuerpos cavernosos. ‘Ana Belén Oreja y Cristina Almansa Gonzalez Posteriormente se unen en el periné. La depresién central entre los labios menores se denomina ves- tibulo de la vagina. Los labios mayores estan compuestos por 5 capas: la piel, el misculo dartos (de fibras musculares lisas en todos los sentidos), un paniculo adiposo subcuta- neo, una membrana fibroelastica y el cuerpo adiposo del labio mayor (formacién oblonga, bien delimitada en forma de almendra 0 gajo de naranja, vasculariza- do con grandes venas, lo que lo convierte en un érga- no semieréctil) Medial y anterior mente, rodeado por los labios me- nores, encontramos el meato uretral. A cada lado del meato uretral se encuentra la desembocadura de las glandulas de Skene. Posteriormente al meato uretral se encuentra el vestibulo vaginal, al que desembocan las glandulas de Bartholino (izquierda y derecha) en eltramo entre el himen y los labios menores. El himen es una membrana mucosa de grosor variable, vascu- larizada, que se encuentra en la porcién caudal de la vagina Genitales internos Vagina, itero, ovarios y trompas de Falopio. 2.2.1. Utero Grgano muscular con forma de pera invertida, aplanada en sentido anteroposterior y que se divide, para su estudio, en dos porciones: cuerpo y cuello. La porcién superior o cuerpo mide 4-5 cm y tiene forma de triéngulo isésceles; et inicio de las trompas esta- ria en los angulos superiores del tringulo, La porcién inferior o cuelo, de 3 em de largo con un conducto de 3-5 mm de didmetro tiene un limite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad ute- rina, y otro inferior (orificio externo) que lo comunica con ia vagina. Elistmo del tero es una zona de tran- sicién entre cuello y cuerpo. Esta zona tiene una gran importancia en la gestacién y el parto, ya que da lugar alllamado segmente inferior.2. AMIROPE. Ginecologia y Obstetricla Elcuello uterino se une ala cipula vaginal por de- bajo de los ligamentos que se fijan en la regién ist ca, dejando por debajo una porcién vaginal del cuello, el exocérvir. 2.2.2, Trompas de Falopio Estén situadas en el borde superior del ligamento ancho (mesosalpinx), entre los ligamentos redondo y uteroovarico. Miden unos 12 em y comunican la cavi- dad uterina con el peritoneo, Se dividen en 3 porciones: a intersticial, que es in- tramiometrial a nivel de los cuernos; a continuacién la regién istmica, de 2-4 em: y, posteriormente, la am- pular, que tiene un mayor calibre y se continua con el pabellén, que es la porcién final donde se encuentran las fimbrias y que esta en contacto con el ovario. 2.2.3, Ovario Grgano debe de forma ovoide, con un diémetro Longitudinal de 3-5 em, uno transversal de 2-3 em y un espesor de 1-2 cm. Se situan en la pelvis menor, en la fosa ovérica, limitada por detrés por los vasos iliacos interns y el uréter y, por delante, por el liga- mento infundibulo pélvico. Por su base discurre el pa~ quate vasculonervioso obturador.Estan situados pos- terior ylateralmente al ero, al cual estén unidos por elligamento itera ovérico.Lateralmente estén unidos alligamento ancho por el mesovario, que se continiéa con el ligamento infundibulo pélvico. 2.2.6, Vagina La vagina es un érgano musculomembranoso tu- bular y aplanado, que presenta una cavidad virtual. La pared anterior es mas corta, de unos 6-8 cm y la posterior es mas larga, de unos 8-10 cm. Se continda con|a vulva a nivel del introito u orificio vaginal en su extremidad inferior. En su limite superior se inserta en el cuello uterino y adopta la forma de una cupula. Alrededor de la porcién intravaginal del cuello uteri- no se forman los fondos de saco de la vagina, consti- tuidos por un fondo de saco posterior, mas profundo, otro anterior y dos laterales. 2.3. Veli Situada detrés de La sinfisis det pubis, por de- lante de utero y vagina y cubierta por peritoneo. El espacio entre pubis y vejiga se denomina espacio de Retzius y est cubierto por tejido adiposo extra- peritoneal, 2.4. Uréter Atraviesa la pelvis en sentido descendente y medial sobre la arteria iliaca comin hasta el suelo de la pelvis. Pasa a 2 cm del férnix vaginal lateral AMIRGE caudal a la arteria uterina y alcanza el trigono obli- cuamente, 2.5. Periné Sus limites son, anteriormente, el arco piibico, la- teralmente, las ramas isquiopubianas y, hacia atrés, los ligamentos sacrociaticos mayor y menor. Puede dividirse en un tridngulo anterior y otro posterior. En el anterior 0 urogenital se encuentra el diafragma urogenital y en el posterior o anorrectal estan las fo- sas isquiorectales, el esfinter anal externo y el con- ducto anal. El periné anterior esté formado por 3 planos: su- perficial, medio y profundo. El plano superficial esté constituido por tres pa- res de misculos que forman un triéngule a cada lado de la vulva y son: bulbocavernoso (que rodea la vulva hasta el centro tendinoso del periné), isquiocaverno- 50 (que va desde el clitoris hasta las tuberosidades isquidticas) y transverso superticial del periné (que va desde las tuberosidades isquidticas hasta el rafe o centro tendinoso del periné). El plano medio esta constituide por el musculo transverso profundo del perineo, diafragma urogeni- talo fascia urogenital. Tiene forma de abanicofibroso, recubre la uretra y constituye su esfinter estriado. Se inserta en las ramas isquiopubianas, por encima de los masculos isqviocavernosos. El plano profundo se encuentra formado por el misculo elevador del ano o diafragma pelviano. Esta compuesto por tres haces musculares a cada lado, cubiertos por una capa superior y una inferior de la fascia: el primero y mas externo va desde el rafe anococcigeo hacia adelante y hacia afuera hasta in- Clitoris Uretra Vagina Esfinter externo del ano CD viguratAMR sertarse en la tuberosidad isquidtica; el segundo se dirige hacia el arco tendinoso de la fascia del musculo ‘obturador; y el ultimo va hacia el pubis. Presenta la forma de un embudo abierto hacia arriba, que en su parte anterior presenta una abertura, el hiato uroge- nital, por el que pasan la vagina y la uretra, y que est’ ocluido parcialmente por el diafragma urogenital En el perineo posterior no existen los planos mus- culoaponeuréticos superficial ni medio. Esté cons- tituido por un solo plano compartido con el periné anterior, el plano profundo, que esta ocupado por el conducto anal, el esfinter externo del ano, el nicleo fibroso central del periné y las fosas isquiorrectales. Las fosas isquiorrectales 0 espacios pelvirrecta- les inferiores son cavidades llenas de grasa que ro- dean al conducto anal. Estan limitadas, en su pared superointerna, por el elevador del ano y el esfinter externo del ano; en su pared externa, por el musculo ‘obturador interno, su aponeurosis y el paquete vascu- lonervioso pudendo interno, encerrado en el conducto de Alcok; y, en su pared inferior, por el tejido celular subcutaneo, grasa y piel. Ademas, es atravesada por el nervio anal (hemorroidal) y la arteria y la vena he- morroidal inferior. 2.6. Fijacién de visceras pélvicas Los ligamentos redondos se extienden desde los ccuernos uterinos hasta los labios mayores a través del conducto inguinal. Los ligamentos anchos tienen forma de alas que cubren titero y trompas. Bajo las trompas se denomi- nan ligamentos infundibulopélvicos. Es posible palpar cen ellos los vasos uterinos. El uréter se encuentra feriormente. Recubren ovarios, parametrio, los vasos uterinos, ovaricos linfaticos y nervios, y,en ocasiones, estructuras vestigiales, como el epoéforo, el paraéfo- roo el conducto de Gartner. Los ligamentos cardiales de Mackenrotdt van des- de la cara lateral del utero a nivel del istmo lateral- mente hasta la pelvis. Por detrés se unen a los ute- rosacros. Los ligamentos uterosacros se insertan en el utero en su porcién inferior a nivel del cérvix y en las caras laterales del sacro. La unién de todos estos ligamentos tambien se lla- ma retinacula uteri. 2.7. Irrigacién sanguinea Los érganos pélvicos estan irrigados por ramas de la iliaca interna, las arterias ovéricas, hemorroidal superior y la sacra media, La arteria iliaca comin se bifurca a nivel de la 5* vertebra lumbar. La derecha es cruzada por los vasos ovaricos, el uréter y las fibras nerviosas simpéticas, que descienden hacia el plexo hipogastrico superior. 11. Anatom(a del aparato genital femenino y de la mama. Bases de genética. La izquierda es cruzada, ademés, por el colon sigmol- dey el mesocolon, y por el extremo terminal de la ar- teria mesentérica inferior. La arteria iliaca comin se divide en arteria iliaca externa e interna. La externa discurre sobre el psoas hasta legar al arco crural donde se convierte en arte- ria femoral. Lailiaca interna desciende hacia la espina ciatica mayor dando ramas que nacen de 2 troncos: el posterior queda sobre todo ramas parietales (arteria iliolumbar, arteria sacra lateral y arteria glitea su- perior) y el anterior que da ramas parietales (obtura- dora, glutea inferior y pudenda interna) y viscerales (wesical superior, hemorroidal media y vaginal). La arteria uterina proviene del tronco anterior de la hipogastrica. A la altura del istmo uterino se en- cuentra unos 2 em lateral mismo sobre el uréter. Aqui se divide en una rama descendente y una ascendente de donde salen los vasos uterinos principales, y en su tramo final produce ramas tubaricas y ovaricas. La arteria obturadora discurre sobre la aponeu- rosis del obturador interno, entre el nervio obturador que esté por encima, y le vena, que esta por debajo. Da ramas iliacas, vesicales, pubicas y ramas que irri- gan estructuras éseas, anastomoséndose con ramas de la arteria epigastrica inferior y de la arteria iliaca externa. La arteria umbilical discurre por la pared pélvica hasta el ombligo, su porcin final esté obliterada. Da miltiples ramas vesicales superiores que se ramifi- canen|a pared superior y lateral de la veliga y a veces lavesical media. La arteria vaginal puede originarse en la arteria hipogdstrica, en la uterina o en las vesicales superio- res. Discurre debajo del uréter hacia la porcién supe- rior de ta vagina, Ali se anastomosa con ramas de la arteria uterina formando una red La arteria gltea inferior irriga el musculo gliteo mayor y los misculos de la cara posterior del musto, La arteria pudenda interna sale de la pelvis por el orificio cidtico mayor, penetrando en un canal fibroso (canal de Alcock) que se forma a partir de las fascias del misculo obturador interno, junto con sus venas y el nervio pudendo. Da las arterias hemorroidales infe- riores, que irrigan el conducto anal, el ano y el periné, atravesando la fosa isquiorrectal; la arteria perineal que irriga los masculos isquiccavernosos, bulboca- vernosos y perineales transversos: y las ramas la- biales posteriores que son sus arterias terminales y atraviesan la fascia de Colles para irrigar los labios y del clitoris que alcanza el tejido eréctil del ento perineal superficial Las arterias ovaricas se originan en la aorta entre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior una altura variable. Descienden hacia la pelvis late- ralmente al psoas y al uréter y penetran en la pelvis, cruzando sobre (a arteria iliaca comén para egar al ovario y anastomosarse con las ramas ovéricas de la arteria uterina. También participan en la irrigacién de latrompa, el uréter y el ligamento redondo,4 AMIR OPE. Ginecologia y Obstetricla La arteria hemorroidal superior es rama de la me- sentérica inferior. Se anastomosa con los vasos he- morroidales medios de la arteria hipogastrica y las ramas hemorroidales de la pudenda interna, Laarteria sacra media es rama directa de la aorta. 2.8. Vasos linfaticos pélvicos Discurren paraletos @ los principales vasos san- guineos, Los gangliosiliacos comunes se localizan caudales ala bifurcacién aértica. Reciben vasos aterentes de los ‘ganglia iliacos externas, internos y visceras. Los efe- rentes desembocan en los ganglios periaérticos. Los ganglios iliacos externos reciben drenaje de la pared abdominal, regién inguinal, veiga, cérvi,clito- ris y gangliosiliacos internos. Los ganglios hipogéstricos reciben vasos de los ganglios ilacos externos, dtero, vagina, veliga y por- Cién inferior del recto, Los ganglios inguinales superficiales se encuen- tran entorno a la vena safena, la vena circunfleja su- perfical yla pudenda externa superticial Los inguinales profundos estén situados junto a los vasos femorales, por encima o por debajo de su unién con la safena. Los mas elevados se encuentran junto al orifico del conducto femoral (ganglio de Clo- quet o de Rosenmille) 2.9. Inervacién de los genitales internos Estan inervados por el sistema auténomo. Plexo hipogastrico superior (esplécnico pélvico). Se encuentra a nivel de la bifurcacién aértica.Lasral- ces a veces se unen en un solo tronco el nervio presa~ ro, que en realidad suele ser prelumbear. Plexo hipogastrico medio: bajo el promontorio sa- Plexo hipogastrico inferior o nervios hipogastricos. A nivel de los ligamentos uterosacros. Inerva vejga, recto y érganos genitals. Constituide por pequefios ganglos unidos entre si por numerosos cordones ner- viosos delgados y cortes; en conjunto el plexo consti- tuye una lina nerviosa que ha sido lamada ganalio hipogdstrico (ganglia de Lee o gangio de Frankenhau ser), Anivel dela vagina se denominan plexos pélvicos. Este se divide en rectal, uterovaginal y vesical Los plexos ovdrices: provienen del plexo aértico y renal 2.10. Inervacién de los genitales externos y pering El pering esta inervado por el nervio pudendo (SI, Sill, SIV). Se divide en 3 ramas: AMIRGE Y Nervio hemorroidal infer anal interno y piel del periné. Nervio perineal: rama profunda (esfinter anal externo, misculo elevador del ano, misculos perineales superficial y profundo, isquicaver- noso, bulbocavernoso, esfinter de la uretra membranosa) y rama superficial que da los nervios tabiales posteriores, medio y lateral. Nervio dorsal det cl inerva esfinter 3. ANATOMIA DE LA GLANDULA = MAMARIA Es una gldndula exocrina de origen ectodérmico. Tiene forma semiesférica y esta situada sobre la pa- red costal entre la linea paraesternal hasta la linea axilar anterior entre la tercera y séptima costillas. El pezén o papila mamaria es una eminencia en la que desembocan los aproximadamente 20 conductos ga- lactéforos lo que le da un aspecto rugoso. La areola rodea al pezén, su piel es mas delgada y pigmentada y contiene las glandulas 0 tubérculos de Morgagni. Est apoyada sobre el musculo areolar de Sarpey. Tiene fibras circulares y fibras radiales. Las circulares se adhieren a la pial a la altura de la areola y se entrela- zan con los conductos excretores de la glandula, Las fibras radiadas presentan una direccién perpendicu- lar a las precedentes. Nacen de a dermis de la areola, ascienden en la papila mamaria y terminan en la der- mis de ésta. Su ferior es el surco inframamario. Su protongacién a nivel axilar se llama cola de Spencer, Esta apoyada en su mayor parte sobre el musculo pectoral mayor y en una pequefia parte sobre el mis- culo serrato. El tejido adiposo de la mama que rodea la glindu- la es atravesado por unos cordones fibrosos que lo compartimentan: los ligamentos de Cooper. Este teji- do adiposo se halla ausente en la regién de la areola. Cada mama tiene 15-20 unidades glandulares lla- mados Isbulos mamarios radiales al pezén. Cada uno drena en un conducto lactifere que alcanza el pezén abriéndose en una dilatacién amada seno lactifero 0 ampolla galactéfora, Cada lébulo se divide en lobuli- los y a su vez en lobulillos alveolares. Vascularizacién de la mama Existen tres aportes arteriales principales: V Arteria mamaria interna, Le properciona mas de la mitad del aporte sanguineo. Es rama de la subclavia. Irriga el pectoral mayor y los cua- drantes internos de la mama, Y Arteria mamaria externa o tordcica inferior. Es rama de la axilar. Iriga el pectoral mayor y ‘emite ramas mamarias.AMR v Arterias intercostales posteriores. Son ramas de la aorta. Se anastomosan con las arterias intercostales anteriores y emiten ramas perfo- rantes de la mama El retorno venoso consta de una red superficial a través de las venas perforantes y una red profunda formada por la vena mamaria interna que termina en el tronco braquiocefélico, vena axilar y venas inter- costales posteriores que se comunican con las venas intercostales posteriores desembocando en la vena 4cigos. La red superficial toma importancia durante ‘el embarazo y la lactancia, en la cual se reconoce al- gunas veces, alrededor de la areola un anillo anas- tomético denominade plexo venoso areolar (circulo venoso de Haller). 3.2. Inervacién de la mama La piel esta inervada por los 6 primeros nervios intercostales. La inervacién simpatica alcanza la glandula junto al sistema vascular. 3.3. Drenaje linfatico de la mama Existen grandes variaciones individuales, asi como miltiples anastomosis, incluso pudiendo existir dre- naje a los linfaticos axilares contralaterales. La via mas importante es la axilar que drena la porcién superior y externa de la mama. El drengje se realiza por esta via de forma escalonada en 3 niveles (niveles de Berg) Nivel: ganglios tocalizados por fuera del borde externo del pectoral menor. Nivel Il: ganglios localizados detrés del pecto- ral menor a la altura de la desembocadura de la vena mamaria externa en la vena axilar. Y- Nivel il: ganglios del vértice de la axila 0 grupo subclavicular, aquellos situados por dentro del borde superior det pectoral menor. La via de la mamaria interna drena fundamental- mente los cuadrantes medios de la mama y desembo- caenla vena yugular o en el conduct tordcico. Otras menos relevantes en la mama son la via su- praclavicular y la via intercostal posterior. [-*-] 4, LA ADQUISICION DEL SEXO La adguisicign del sexo en sentido masculine o fe- menino depende de la carga genética portada por el espermatozoide en el momento de la fecundacién (X 0 Yi, La clave del dimorfismo sexual estd en el cromoso- ma Y, que contiene, en la regién determinante del sexo, 11. Anatom(a del aparato genital femenino y de la mama. Bases de genética. el gen del factor determinante de los testiculos. La pre- sencia 0 ausencia de este factor tiene un efecto directo sobre la diferenciacién gonadal y actua también como lave de una cascada de numerosos genes que van a determinar el destino final de los érganos sexuales ru- dimentarios. En presencia de ese factor se produciré et desarrollo masculino y sin él, el femenino. Si bien el sexo del embrién es determinado genéti- camente en el momento de la fecundacién. las génadas, s6lo adquieren caracteres morfol6gicos masculinos 0 femeninos en la séptima semana de desarrollo. Duran- te la diferenciacién gonadal se crea el ambiente apro- piado para la diferenciacién det sistema de conductos y de los genitales externos en uno u otro sentido. El establecimiento del sexo durante el desarrollo de los mamiferos consiste de tres etapas secuencia- les. La primera es el sexo genético o cromosémico, el ovocite contribuye con un cromosoma sexual X, tras que el espermatozoide aporta alguno de los dos cromosomas sexuales, Xo Y. Asi los embriones pue~ den ser XX 0 XY y desarrollarén un fenatipo femenino © masculino. La segunda etapa corresponde a la determinacién sexual gonadal en (a cual ocurren procesos molecula- res que encaminan a la diferenciacisn de un ovario o un testiculo. La presencia del gen Sry en el brazo cor- to del cromosoma sexual ¥ (regién Yp11.3) induce el aumento de expresién del gen Sox? encargado de ini- ciar una cascada de expresién génica, que dirige a la diferenciacién testicular. La ausencia del gen Sry en las mujeres desencadena la via de expresién que lle- vaa la formacién del ovario. La tercera etapa corresponde a la diferenciacin sexual somética; se refiere a la diferenciacién del tracto y los genitales externos. Los fetos que desarro- lan testiculos, producen hormonas que masculinizan el tracto y los genitales externos, Mientras que en los fotos que forman ovaries, la ausencia de hormonas. testiculares permite la diferenciacién femenina det tracto repraductor y los genitales externos 4a Diferenciacién gonadal El aparato genital proviene, al igual que el urol6- gico, de un pliegue mesodérmico comin (mesodermo intermedio) situado a lo largo de la pared posterior de la cavidad abdominal, y los conductos excretores de ambos sistemas desembocan en un periado inicial en una cavidad comin, la cloaca. El desarrollo de las génadas comienza durante la quinta semana de gestacién mediante la formacién de dos protuberancias a ambos lados del mesenterio dorsal del embrién, sobre los conductos mesonéfricos. Este engrosamiento longitudinal se denomina cresta Urogenital o gonadal y se forma por proliferacién del epitelio cel6mico y condensacién del mesénquima sub- yacente. Las células germinativas sélo aparecen en los pliegues en la sexta semana del desarrollo.6 AMIR OPE. Ginecologia y Obstetricla Las células germinales primordiales aparecen al- rededor de la tercera semana, entre las células en- dodérmicas de la pared del saco vitelino cerca de la alantoides, y emigran hacia las crestas urogenitales entre las semanas 5* y 6* atraidas por factores qui- miotacticos, siguiendo el mesenterio dorsal del testino posterior. Durante este trayecto aumentan en nmero gracias a varias divisiones mitéticas. Al \legar y pocas semanas después, son bipotenciales (podrian originar ovocitos o espermatozoides). En caso de no llegar, las génadas no se desarrollan. Sillegan al ova- rio continéan varias rondas proliferativas para dar origen a las ovogonias que iniciaran ta meiosis hacia el tercer mes de gestacién. Trabajos recientes en ra- tones han demostrado que el acido retinoico (produ- cido por el mesonetros) ingresa al ovario e induce la expresién del gen Stra 8 que es fundamental para la meiosis de las ovogonias, En el testiculo las células entran en un estado de detencién mitética y de inhibi- cién meiética (16-18 semanas de gestacién) \laman- dose gonocito. Esto inhibicién ocurre porque las lulas de Sertoli producen una enzima que metaboliza el dcido retinoico. En el humano el cido retinoico se produce en el ovario, pero aiin no se conoce si el me- canismo es igual que en ratones, Poco antes de la llegada de las células germinati- vas primordiales y durante su llegada, el epitelio celé- ico det pliegue genital prolifera y las células epitelia- les penetran en el mesénguima subyacente haciendo prominencia en la cara interna de la cresta urogenital. ‘Aqui forman varios cordones irregulares, los cordones sexuales primitivos, unides al epitelio de superficie. Se forman también unos surcos en la cara lateral y en la interna que separan parcialmente la génada del meso- nefros en regresin, formando el meso gonadal (meso- vario y mesorquio). En esta etapa no se puede diferen- ciar todavia la génada femenina de la masculina y por eso se le denomina génada indiferente Apartir de este punto la diferenciacién de ta géna- da masculina diferiré de la femenina La génada mascutina Los testiculos pueden ya ser identificados en em- briones de 15 mm (unas 7 semanas). Si el embrién es genéticamente masculino, por influencia del cromo- soma Y los cordones sexuales siguen proliferando y se introducen profundamente en {a médula gonadal para formar los testiculos o cordones medulares, los cuales incluirdn a las células primordiales masculi- nas y posteriormente se protongaran hacia la region del mesorquio formando una red, la rete testis o red de Haller. Después los cordones pierden el contacto con el epitelio superficial y se separan de él por una capa compacta de tejido conective fibroso la tunica al- buginea caracteristica del testiculo. La rete testis se canaliza relativamente tarde (em- brién de 50-90 mm) y se unen a los conductos eferen- tes que provienen de la diferenciacién de los tubulos mesonéfricos tras haber perdido sus glomérulos AMIRGE Los cordones sexuales se canalizan en forma de conducts. los conductos seminiferos, cuyas paredes adquieren consistencia gracias a las células susten- taculares de Sertoli que provienen de las células so- maticas de los cordones sexuales, las cuales se in- tercalan con las células germinales primordiales que son las que darén origen a las espermatogonias. Las células de Sertoli recién diferenciadas expre- san el factor de sefalizacién Desert Hedgehog (Ohh) y Fg{9, importantes para la diferenciacién de las cé- lulas de Leydig. Su funcién, ademés de sustentacular, es producir proteina fijadora de andrégenos (ABP) y la hormona antimullerina (AMH). La AMH provoca la regresin de los conductos de Miller e induce la for- macién de los tubulos semin{feros @ partir de los cor- dones primarios. Las células de Leydig tienen un origen controver- tido, del epitelio cetémico o de las células mesenqui- matosas entre la unién de la cresta gonadal con el mesonefros y que paulatinamente invaden la cresta en desarrollo (ambas parecen contribuir). Expresan SFI necesario para la activacién de genes implica- dos en {a esteroidogénesis, produciendo testosterona desde la octava semana de desarrollo ¢ influyendo asi en la diferenciacién sexual de los conductos genitales y de los genitales externos. La génada femenina Las células germinales primordiales llegan a la superficie gonadal un poco mas tarde que las mas- culinas, sobre la semana 8°, a la futura corteza del blastema ovérico y la parte més profunda del blaste- ma se convertiré en la médula del ovario que estaré desprovista de gonocitos. El epitelio celémico continia muttiplicindose, creando una segunda generacién de cordones sexua- les, exclusiva de a génada femenina. A partir de esta fragmentacién se inicia el proceso de folilculogénesis, fetal, En este caso lo harén en forma de masas aisla- das con las células germinales en su interior (ovogo- niias) que se mantienen proliferando hasta el tercer mes de gestacién, entonces inician su divisién meié- tica (profase de la primera divisién meidtica), dando lugar @ los foliculos primordiales definitivos (ovocitos rodeados de células epiteliales planas) que detienen su divisién en diploteno, manteniéndose en reposo hasta la pubertad. La divisién meistica continuara en varios de ellos en cada ciclo ovérico. Las células que rodean a las germinales son célu- las epiteliales de los cordones que se transformaran en células de la granulosa, y las células del estroma pasardn a formar ta capa de células tecales El estroma ovarico esté formado por células me- senquimaticas, fibroblastos, vasos sanguineos, célu- las precursoras de la tecas interna (esteroidogénicas) y externa (tejido conectivo). En la medula se forma una rete ovarii que no est tan bien desarrollada como la rete testis del testiculo, Este mal desarrollo de la rete en la génada femeninaAMR “ hace que no haya continuidad entre los cordones se- xuales ovéricos y los conductos mesonéfricos (como ocurre en el testiculo), de modo que el évulo cuando madura s6lo puede salir de la superficie del ovario mediante la ruptura de la misma. Ademés, persisten algunas células dispuestas en nidos que formaran las futuras células hiliares seme- jantes a las células de Leydig, procedentes del me- ‘sénquima que rodea a los cordones. En individuos XX la conversén de la cresta gonadal a ovario requiere de la expresién de genes que inhi- ban la expresién de Sox 9. Entre los mas notables se encuentran Foxl2, Wnté y Rspol 4.2. Diferenciacién de los conductos genitales Alrededor de la semana 6 de embarazo, comien- zan a desarrollarse los conductos genitales, por un lado, se encuentran los conductos mesonéfricos o de Wolf, que serdn usados en el varén para la excrecién de los gametos en forma de conductos deferentes, por otro lado, se encuentran los conductos parame- sonéfricos o de Milller que serdn usados en la mujer para conducir el dvuto desde el ovario hasta el itero y derivardn en las tropas de Falopio, utero y vagina. Cee oy peta mia del aparato genital femenino y de la mama. Bases de genética. En las etapas iniciales, ambos sexos poseen am- bas dotaciones de conductos y es el ambiente hormo- nal el que determina la degeneracién de los conduc- tos de Wolf en el sexo femenino o la degeneracién de los conductos de Miller en el masculino. Diferenciacién masculina Los conductos mesonéfricos o de Wolf se originan de la extremidad cefalica y parte lateral del meso- nefros, y desde alli se extienden en direccién caudal para alcanzar el seno urogenital o cloaca. Se precisa tejido testicular para el desarrollo en sentido masculino de modo que en fase precoz las génadas producen testosterona y hormona antimu- Ueriana (AMH). La testosterona se produce en las cé- lulas de Leydig y es transportada por la ABP, siendo esta testosterona la que induce la diferenciacién de los conductos de Wolf. A la vez, la antimulleriana, que es producida por las células de Sertoli, produce ta involucién en estadios precoces de los conductos de Maller, Gracias a este ambiente hormonal, el conducto de Wolff de cada lado se abre en la porcién ventrolate- ral de la cloaca de manera independiente al uréter, ‘Ademés, la porcién craneal de cada conducto se en- cuentra conectada a los conductos seminiferos por Sexo cromosémico XY + Cresta gonadal + Cordones sexuales primarios Células germinales + tetas de Sera “NU Hormona hh antimilleriana > Células de Leydig fetales ‘ ‘Sa-reductasa Testosterana S| protestostrona “ NN En el teido blanco | | Mesonefros Conductos Seno Genitales Gonocitos Rea | de Wolff Urogenital externas Uamelosis) —— Regresion Epididimo | ! delos Conductos Préstata conductos deferentes | de Muller | Uretra Vesiculas seminales C3 Figura 2, Diagrams de flujo del establecimiento del sexo masculin.8 AMIROPE. Ginecologia y Obstetricla medio de los conductillos seminiferos y la rete testis. La parte del conducto mesonéfrico caudal a la unién de los conductillos eferentes se elonga y enrolla para formar el epididimo y mas adelante, el resto del con- ducto desarrolla una gruesa capa muscular y forma el conducto deferente. De este conducto deferente ademés surgird la vesicula seminal y el conducto eya- culador. Diferenciacién femenina El establecimiento del fenotipo femenino no re- quiere de la produccién hormonal ovérica, ya que incluso en ausencia de una génada se desarrolla un enotipo femenino (aunque en este caso no se esta- blecerian los caracteres sexuales secundarios al no haber esteroides sexuales). La regresién de los con- ductos de Wolff se debe a la ausencia de testosterona, mientras que la ausencia de la hormona antimiilleria~ AMIRGE nna permite la diferenciacién de las trompas de Falo- pio, el Gtero y la porcién superior de la vagina. Los conductos paramesonéfricos de ambos sexos se originan en embriones de 10 mm y surgen como una invaginacién del epitelio celémico desde la extre- midad craneal del conducto mesonéfrico. Esta invagi- nnacién persistiré como el ostium distal de la trompa uterina y en ella, mas adelante se formarén las fim- brias. El conducto mesonéfrico comenzard a degenerar en estadios tempranos, aunque después de que su parte caudal contribuya a la formacién de la vejiga y la uretra al igual que el sexo masculino. El desarrollo de los conductos de Milller depende de la ausencia de tejido testicular con AMH. En su di- ferenciacién podrian distinguirse las siguientes por- ciones: en primer lugar, la porcién craneal del con- ducto discurre paralela y exteriormente al conducto enue cas poo) Eons Cresta gonodal Cordones sexuales primarios 1 Regresién de los cordones sexuales Segunda proiferacién aay EE cae germinales lagranulosa | | Iniciode meiosis 4. células foliculares Ovecitos primarios, «je hipotdlamo- hipéfisis-ovario El fenotipo femenino se establece en ausencia de hormonas gonadales Conductos Regresin por ausencia ‘de Woltt de testosterona a = Trompas de Fatopio de Miller Mesonetros + _Ligamento ancho del atero Seno = Parte inferior de vagina ‘urogenital * = Uretra = Clitoris Genitales: Seles = Labios menores ylabios mayores CLD Figura 3. Digrame de jo de a deteminacin y diteniaién sun femenie. En fos de habeas XX con ovis (¢ incluso en fetos machos XY sin gonadas) al no producirse la hormona antimiilleriana, los eonductos de Miiller inician su diferenciacién formando trompas de Falopio, titero y el componente superior de la vagina. El seno urogenital contri- tayo con a iftreniacin dels do econ nines el vagina Por ae are la asenia de anaduenos lve ala Tepsin eos cous de Wolf Dexa manera coy ls penis etros Sn feminiade)AMR de Wolff y se transformard en la trompa de Falopio, en segundo lugar, tenemos la porcién media, esté ho- rizontatizada, cruzando por delante de los conductos de Wolff en involucién y se fusionaré con la del lado contralateral para formar los cuernos uterinos y el fundus; por ciltimo, nos encontramos con una terce- ra porcién caudal que formars el canal titero-vaginal, que surge de la unién de los conductos de Miller de ambos lados. Este se proyecta en la cara posterior del ‘seno urogenital formando el tubérculo de Miller. De aqui y mediante relleno y adhesién de los espacios surgiré el cuerpo uterino y el tercio superior de la va~ gina. Posteriormente el mesénquima prolifera y consti- tuye el resto de la pared de la trompa y del dtero con su correspondiente tejido muscular y conjuntivo. Con respecto a los dos tercios inferiores de la vagi- na parecen derivar del seno urogenital por lo que tie- ne origen endodérmico. Este se evagina formando los bulbos senovaginales que se elongan hasta contactar con el extreme distal de los conductos de Maller. En- tre las semanas 13 y 17 se reabsorbe el tabique de unién de los conductos de Miller que comienza a nivel del istmo uterine antes de que se haya completado la adhesién de los conductos. Alrededor de la semana 20 la vagina estara completamente canalizada. A bir genta Eninenisgniates Ploguas cases Foca uta na Hamre Y s er (12 semanas) (12emana 8 Glande © Neato je pene evel eee Nexo vers Eerie lato agit bea ra 11. Anatom(a del aparato genital femenino y de la mama. Bases de genética. El interior de la vagina permanece separado del interior del seno urogenital por una \émina delga- da llamada himen, que consiste en el revestimiento epitelial det seno. En ta mujer pueden encontrarse algunos restos de los tubulos excretores craneales y caudales que se localizan en el mesoovaria donde forman el epooforo y el paraéforo, respectivamente, El conducto mesonéfrico desaparece por completo, excepto una pequefia porcién craneal que se encuen- tra en el eposforo y, a veces, una pequeha porcién caudal que puede observarse en la pared del dtero 0 de la vagina. En la vida adulta puede formar un quiste llamada quiste de Gartner. 4 iferenciacién de los genitales externos Los genitales externos de ambos sexos proceden de las mismas estructuras yes el ambiente hormonal el que controla a diferenciacién masculina o feme- nina por lo que también pasan un periodo indiferen- ciado, El punto de partida sera el seno urogenital primi- tivo que tras la entrada por su cara posterior de los conductos mesonéfricos primitives queda dividido en 2 partes: una superior de la que derivard la veliga y ED Figura 4. raquemadeaitrencacin de ogee Icromtmoe h Fue indienidn dolor eats Stoner apoviadaens ae ronan de ger ttn comin Dorel de gos Simon ena ara saimies El bieula tenia scecy orginal fw pogus ssa ise aon padre a wets oi neva genial fon oiginan el ecea Ef tommtn deo gels oueros meno El tubercle genital sureta una reduce deo tty dagen cto, Lor pegs closets treums prs angi lo ioe cnet ucla ines ntl oman sais wee10 AMIR OPE Ginecologia y Obstetricia se relacionaré con los uréteres: y una porcién inferior que serd el seno urogenital definitive y estaré rela- clonado con el desarrollo de los genitales externos. ‘Ademés, cabe mencionar que la porcién distal del in- testino generard la cloaca Las células mesenquimales de la linea primi va alrededor de la tercera semana migran hacia la zona cloacal, formando unas eminencias \lamadas pliegues cloacales, estos se unen cranealmente for- mando el tubérculo genital. Mas adelante, en la sexta semana la membrana cloacal se divide en membrana urogenital y anal, y (os pliegues cloacales en uret les y anales. A cada lado de los pliegues cloacales se forman unos engrosamientos que son las protube- rancias genitales, Genitales masculinos Requieren la accién hormonal de la testosterona secretada por las células de Leydi que es transforma- da por accién de la enzima § alfa reductasa a dihidro- testosterona (andrégeno mas potente por su mayor afinidad al receptor) El seno urogenital definitive se transforma en la uretra prostatica y la uretra membranosa. Del endo- dermo de este seno urogenital, junto con los brotes de revestimiento de la uretra primitiva se originarsn los esbozos que mas adelante originaran la préstata, El tubérculo genital derivard en el glande y la pro- tuberancia genital en el escroto. Los pliegues genita- les se fusionan y generaran la uretra peneana Genitales femeninos El seno urogenital contribuirs en la formacién de los 2/3 distates de la vagina, asi como de la porcién distal de la uretra femenina, Del tubérculo genital se diferenciaré el clitoris y las eminencias o protuberancias genitales se desa- rrollarén para formar los labios mayores. Los plie- ‘ues uretrales es este caso no se fusionan y darén lugar a los labios menores. & 5. DESARROLLO DE LA MAMA Las glindulas mamarias derivan de las dos cres- tas mamerias, engrosamientos epiblasticos lineales que aparecen enire la 5° y la 6° semanas de vida em- brionaria @ ambos lados de la cara ventral del cuerpo. En el embrién de 7 semanas esta linea se extiende a ambos lados del cuerpo, desde la base de la extre- midad superior hasta la base del miembro inferior. AMIRGE Estas crestas regresan répidamente, excepto en una zona pequefia del térax en la que se introduce mesén- quima subyacente, la yerna mamaria, que forma de 16 @ 24 brotes que dan lugar a pequefias evaginaciones que se ahuecarén en conductos hacia el octavo mes, los conductos galactéforos y los alveolos de la glén- dula, Estos conductos desembocan en una depresién epitelial que el mesénquima subyacente, al proliferar, elevara en forma de pezén. Las gléndulas mamarias sufren una evolucién len- tay regular desde el nacimiento hasta la pubertad, caracterizada por el crecimiento y ramificacién de los canales galactéforos sin afectar el volumen anatémi- co de la gléndula, AL instaurarse (a actividad ciclica del ovario, la glandula mamaria de la nifia sufre un desarrollo marcado por un aumento de la estructura glandular, acompafiado de una hiperplasia del tejido conectivo periglandutar y periacinar, asi como del tejido adiposo peri e interglandular, consecuencia de los estimulos hormonales estrégeno-progesterona, fundamentales de la mamogénesis. 1. Gray, H. (1878). Anatomy of the human body (Vol. 8).Lea & Febiger 2. Fritz,M, A. & Speroft, L.(2011).Clinical gynecolo- gic and infertility; 394-404, 3. Diaz-Herndndez, V, & Merchant-Larios, H. (2017). Consideraciones generales en el establecimiento del sexo en mamiferos. TIP. Revista especializada en ciencias quimico-biolégicas, 20(1), 27-39. 4, Sobotta, J. (2018). Atlas de anatomia humana. 5. Rouvigre, H., Delmas, A., & Gétzens Garcia, V, (2005). Anatomia humana: descriptiva, topogra- fica y funcional, 11° ed. Masson. 6. Feneis, H. (1974). Nomenclatura anatémica itus- trada. 7. Solari, A.J. (2004). Genética humana: fundamen- tos y aplicaciones en medicina, Ed. Médica Pana- BIBLIOGRAFIA mericana. 8. Oliva, R., & Claria, J.(2004).5.1. El proyecto geno- ma. Genética médica (Edicién 2004), 71 9. Grinspon,R.P, & Rey, R.A. (2019). Molecular Cha- racterization of XX Maleness. International Jour- nal of Molecular Sciences, 20(23), 6089 10. Arenas, J. MB. (Ed). (2009), Fundamentos de gi necolagia. Ed. Médica Panamericana. 11. Rigol Ricardo, 0., & Santisteban Alba, S. (2014) Obstetricia y ginecologia,