yaCUNa eoubis Consentimiento informado para la aplicacién de la vacuna COVID-19 ‘Favor lena cn tra de mole Fecha Establecimiento: Yo: Apelidos Nombres De: afios de edad, y con el niimero de identificacién: Eos seo [Mi] [F] Durocamet de resderia Del domicilio: Departamento ‘Municipio: ‘Teléfono: EI Programa de vacunas en El Salvador es una de las intervenciones mas exitosas en la salud publica que ha contribuido a liminar y erradicar enfermedades. Se tiene experiencia en programas de vacunacién de gran alcance y capacidad de respuesta gil para atender a la poblacién salvadorefa respecto a los servicios de salud, ‘Actualmente la vacuna es la alternativa disponible para la prevencién de la enfermedad del COVID-19. La aplicacién de dicha vacuna se realiza con el objetivo de reducir las complicaciones del COVID-19 en el pais. Sin embargo, las medidas bésicas de prevencién, como lavado frecuente de manos, el uso de alcohol gel, el uso de la mascarila, la desinfeccién de ropa y calzado, y el distanciamiento social, siguen siendo indispensables para evitar la propagacién de dicha enfermedad. Informo no tener fiebre, ni haber presentado reacciones alérgicas severas, asi como reacciones adversas severas 0 shock anafiléctico a otras vacunas. En el caso de ser mujer, manifiesto no encontrarme embarazada. También se me aclaré que no es conveniente embarazarse en dos meses luego de la segunda desis. ‘Ademas, doy fe de que he podido realizar todas las preguntas y que estas han sido aclaradas, que he comprendido los beneficios de las dosis necesarias y los riesgos que la vacuna puede provocar como los siguientes efectos secundarios: dolor de cabeza, fiebre, dolor en sitio de vacuna, nauseas, dolor de las articulaciones, dolor en los musculos, fatiga, resfriado y no muy frecuente inflamacién de los ganglios u otros. Por tanto, de conformidad con el Art. 15 de la ley de Derechos y Deberes de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Salud, en el libre ejercicio de los derechos que la Constitucién y las Leyes me otorgan, de manera libre y voluntaria, SOLICITO al personal del Ministerio de Salud que me apliquen la vacuna para la prevencién del COVID-19, y permito que la informacién de inmunizacién sea ingresada en el Sistema de Informacién establecida por el Ministerio de Salud, Fim Espacio reservado para uso ofl Vocuna apcads: | Enfermedades erdnicas: | Oicapacidedes | | iaees ] | see I 1. asvazemcn [“] I TNombres del vecunador 3 seen [| geen | | ati | crops 1 | vu | 4. Moen a I esos or | | Mera j Apelds dl vacunador: 4 es ince FA | mete | 5 rome tomers!) | neon | . J Lote: __ posts: [J 2] Ninguna c