+ 1610222022, 09:08 ntps:ok¢mojokertokota go. idsicantk/pengajuancutitratlcetakform/3479 Mojokerto, 2022 kepada Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, KOTA MOJOKERTO ai ‘TEMPAT FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUT! [DATA PEGAWAI [Nama [AHMAD RIZGY HARYADL SPa INP. [19030517 201008 1 008 [Jabatan [Guru Penjasorkes Anil Pertama. [Masa Kea [2 tahun 17 bulan [Unit Kerja SMP Negeri 5 - Dinas Pendidikan dan Kebudayaan [i JENIS CUT VANG DIAMBIL = Cut Tahunan [2 Cat Besar [3. Cut Sakt [a Cuti Melahirkan [5. Cuti Karena Alasan Ponting 6. Cut di Luar Tanggungan Negara [i ALASAN CUT kt IV. TAWANYA COT [Selama 1 Hai Tanggal (04-02-2022 [id] (04-02-2022 CATATAN CUT [1 GUTI TAHUNAN, - CUTI BESAR. ‘Tahun Sea Keterangan_[s. CUTI SAKIT N2 6 [s. CUTI MELAHIRKAN NA 6 Is. CUTI KARENA ALASAN PENTING N 2 [6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA | ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUT ‘Alamat Lengkap “Telepon Format & lengkong RT.004 R.002 Ds. lengkong Kec. Mojoanyar Kab. : IMojokerto| ‘AHMAD RIZQY HARYADI, S.Pd 19990317 201903 1 008 i. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. DISETUUL PERUBAAN = DITANGGUHKAN = TIDAK DISETUJUI™ Il. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI DISETUJUT PERUBAHAN DITANGGUHKAN == TIDAK DISETUNUT= Catton Cort yang tak pats SPR Sta cas dengon member tanda catang (v7) {sigh peat yang enangan bang kepogerian sebelum PHS mengaickan Cu ‘cbtinn cng don scary ohn brn ra cut tahun seta Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Menengah Pertama LOcky HARIYANTI BUDIYONO, SE NIP. 19780707 200312 2 019