[NODFICATORIAOE LANTS NT 104. MINSADGSP Vt NORIATECNICADE SALUD PARA LA ATENCION INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS; APROBADAPORRM.N'3SZ -O18MNSA |ANEXO N° 24: LISTA DE CHEQUEO PARA LA PRESENTACION DE EXPEDIENTES AL ‘CRERICERICNER DIRISIDIRESAIGERESA: RED: PESO: ESTABLECINIENTO DE SALUD: TALULA: ‘APELLIDOS ¥ NOMBRES: EDAD: ‘CONFORME | OBSERVAC. ON: rn de historia clinica del paciente con TB resistente 3 Folocopia de las tarjetas con tratarventos anti TS previes 4 Anexo 18 Formato de nowvicacion inmediata Gel valemento con medicamentos de 2da Tinea (noiificacion de inicio y/o egreso) “* ‘5 Fotocopia de los resultados del BK (ves uitmos) 1. Fotocopia de resultados cultvos (tres ukimas) T= Resultado de las pruebas de sensibiidad H cos) 75. Otros (UC con otras especialidades “, notficaciones e informes de: RAM, reto) 76 ANALISIS DE LABORATORIO: 77 Consentimiento informado y asentimiento informadot (@ste Ultmo segin corresponda) 78 - Documento Nacional de identidad (ON!) 78 Copia de afllacion SIS, ESSALUD, oes (() En casos de TB XOR. contfirmados o en tratamiento, Informe del médico consulter de la UNET para el CNER. ‘Segin lo requiera el caso ) Para casos quirirgicos (27) Si el paciente es menor de edad adjuntar ONI del paciente y padres 0 apoderado El asentimiento informado: segun registro en la historia clinica,