Universidad nacional José Faustino Sá nchez Carrió n. Facultad de Medicina E.A.P.

Enfermería
Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel
ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Estamos tan ocupados llevando a cabo lo urgente, que no tenemos tiempo para hacer lo
importante”.

Confucio

DEFINICION.-Es un registro legal donde se refleja la calidad de los cuidados de enfermería a las
RESPUESTAS HUMANAS y su evidencia u responsabilidad haciendo uso del proceso de enfermería
en cada turno o cuidado del establecimiento que se brinde.

OBJETIVOS:

COMUNICACIÓN.

 Comunicar los cuidados de la persona, terapias individuales y educación.

 Proporcionar una descripción de la evolución clínica de enfermería de la persona
cuidada.
EDUCACION.

 Proporcionar información diversa de los cuidados de Enfermería y conductas de la

persona.
 Brindar información como recurso docente a los estudiantes de Enfermería.
VALORACION.

 Planificar una intervención asistencial apropiada. Lograr que la enfermera prevee el

estado de la persona y efectué una valoración que aumente, revalide y confirme
hallazgos de las respuesta humanas.
INVESTIGACION.

 Motivar la investigación de datos relacionados con la frecuencia de los trastornos

clínicos, complicaciones, empleo de terapias médicas como del equipo de salud y de
enfermería especifica, en relación fallecimientos y resoluciones de la enfermedad.
CARACTERISTICAS

 Son integrales
 Son significativas.
 Están basadas en respuestas Humanas
 Emplea los instrumentos de la observación y comunicación terapéutica llegando a
establecer diagnósticos de Enfermería.

 Son narrativas

 Son claras, precisas, secuencialmente lógicas, con redacción sencilla y comprensible,

evitando ambigüedades.
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Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel
COSTOS

 Demostrar el grado en que se ha de rembolsar los servicios del hospital.

DOCUMENTO LEGAL.

CONSIDERACIONES

 Proveer de información importante en caso de existencia de litigios legales.

CONSIDERACIONES

o Las anotaciones deben estar centradas en el problema o respuestas humanas.

o Se debe considerar el problema actual.

o Anotar primero la fecha y hora.

G Datos generales. - Grupo etáreo. Para identificar a que grupo etáreo corresponde en ella va
esta implícito el género

- Nivel de conciencia.-para identificar si hay deterioro del nivel de conciencia

- posición. En que posición se encuentra la persona

- Grado de dependencia.

S Datos Subjetivos.-Incluye sentimientos, síntomas y preocupaciones de la persona. Se escribe tal

como dice la persona y entre comillas.“Tengo hambre de aire”

O Datos Objetivos. -Signo que observa el profesional en el examen físico. Se observa polipneico,

SPO2 84%, se auscultan crepitos basales. Con apoyo ventilatorio por gafas

nasales fio2 0.36

D. Diagnóstico. -Aplicar los Diagnósticos de la NANDA ej. Alteración del patrón respiratorio en

Relación con lesión del parénquima pulmonar evidenciado por crepitos basales

P. Plan. - plantear los resultados esperados NOC

Inmediato o mediato, abarca la educación a la persona.

los objetivos planteados serán reales y alcanzables Ej. El Sr. Pérez mantendrá

una respiración eficaz al final de la hospitalización

I .Intervenciones. - Acciones que realiza el profesional hora a hora Se brinda comodidad y

confort 8 a.m. - Recibe ceftriaoxona 2 grs. E.v.

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Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel
FORMATO PIE

 PROBLEMA Ó DIAGNOSTICO DE LA NANDA

 INTERVENCIONES: Tratamiento de Enfermería encaminadas para solucionar el

problema.NIC

 EVALUACIÓN: Evolución de la eficacia de la intervención

Directriz.

1.-No borre, ni aplique corrector, ni tache los errores cometidos mientras se redacte el registro.

2.-No deje espacios en blanco en la nota de enfermería.

3.-Registre todas las anotaciones de forma legible y permanente.

4.-Comience cada anotación con el horario y finalice con su firma y titulo ( a los estudiantes se le
puede requerir que firmen y escriban una abreviatura de su Universidad.

Acción Correcta.

Trace una línea sobre el error, escriba encima la palabra “error” y firme con su nombre o iníciales.
A continuación redacte correctamente la nota.

Trace una línea horizontal en el espacio y firme con su nombre al final.

Emplee tinta azul o roja en todas las anotaciones.

Firme escribiendo su primera inicial, apellido completo y titulo.