DECLARACION DEL MEDICO EXAMINADOR 1. Confirmacion de que se examinaron los documentos de identidad en el lugardel examen: Si) Nol ) La audici6n satiface las normas de la seccion A.1/9 del Codigo de formacién? Si) No( ) Noes aplicable( ) Es satisfactoria la Audicion sin audifonos? Si{) ~ No{ ) 4, La agudeza visual cumple las normas de la secci6n A-/9 del Codigo de Formacion? Si( ) No ) 5. La visién cromatica cumple fas normas de la seccion A+/9 del Codigo de Formacién Si(} No) (la prueba se requiere cada 6 afios) 6. Fecha de la ditima prueba de vision cromatica 7. Apto para cometidos de Viea Si} No( ) 8. Existen limitaciones o restricciones respecto de la aptitud fisica? Si() No ) Si existen respuestas “NO” dar detalles de las limitaciones o restricciones 9. Apariencia General del examinado: Normal( } Anormal{ ) ‘O.Radiografia de torax se hizo( ) No sehizo( ) Resultados ieee 11.Mencione sirealiz6 otras pruebas de diagnostico y resultados. (audiometria, electrocardiografia, etc) 12.Sobre la base de la declaracién de la persona examinada, mi reconocimiento clinico y los resultados de fa prueba de diagnostico realizadas, declaro que a efectos médicos, el C. es apto para el servicio Vigia () No es Apto para el servicio de vigia ( ) Servicio de Cubierta Apto()- No Apto (. ) Servicios de Maquinas Apto( ) No Apto( ) Servicio Fonda Apto() No Apto{ ) Aptitud con restrleciones Si) -No{_)_Enuncie las restricciones. Obligacion de usar lentes correctores para la visién? Si{_ ) No{ ) STADOS UNIDOS MEXICANS bxico ELPRESENTE CERTIFICADO CUMPLE CON EL CONVENIO INTERNACIONAL SOBRE NORMAS DE FORNACKSN, TTULACION Y GUARDIA PARA LA GENTE DE MAR, 978, EN SU FORMA ENMEINOADA DE LA ORGANZACION MARITINA INTERBACIONAL QUe PREVE QUE TODOS LOS MARINGS EN POSESION Dé UN TITULO EXPEDIDO EN VIRTUD DE LO ESTIPLLADO EN EL CONVEWIO, UE PRESTEN SERVICIO ENEL MAR TAMIEN DEGERAN POSEERUN CERTIICADO MEDICO VALIOO [EXPEDIDO DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EW LA REGLA ILA ECCION 4-1/3 DEL CODIGO DE FORMACIGN AS/COMO COW LAS DIRECTRICES PARA | REAUZAGN DE LOS RECONDOCIMIENTOS MEDICOS DE LA GENTE DE MAR QUE HAN SIDO REFRENDADAS POR EL CONSEIO DE ADMRNISTRACION DE LA ‘ORGANIZACION IVTERNACIONAL DEL TRABAIOY EL COWITE DF SEGURIDAD MARITIMA DE LA OP FIN OF OFRECER ASESORAMIENTO COMPLEMENTARIO [LS AUTORIDADES COMPETENTES, MEDICOS ¥ TODAS LAS PARTES INTERESADAS DEL SECTOR DEL TRANSPORTE MAAIIMO CON RESPECTO AL PROTECCION DE A SALUD DE LA GENTE DE MAR YELFOMENTO DE LA SEGURIDAD MARITINA, ‘TS CERTIFICATE COMPUES WITH THE INTERNATIONAL MARITIIE ORGANZATION’S[8MO}, INTERNATIONAL CONVENTION ON STANDARDS OF TRAINING, (CERTIFICATION AD WAGHTHEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED TIAT STATES THAT VERY EAFARER HOLDING A CERTIFICATE ISSUED UNDER THE PROVISIONS OF THE CONVENTION, WHO IS SERVING AT SEA, SHALL HOLD VALID MEDICAL CERTIFICATE |SSUED IN ACCORDANCE WITH THE PROVISIONS OF REGRLATIONS 9 AND THE SECCION 24/9 OF THE STCW CODE AS WEL ASIN THE GUIDELINES ON THE MEDICAL EXAMINATIONS FOR SEAFERERS THA BEE [ENDORSED BY THE ILO GOVERNING BODY AND THE IMO MARTIME SAFETY COMMITEE TO PROVIDE COMPLEMENTARY ADVICE WITH REGARD TO SAFEGUARDING THE HEALT OF SEAFARERS THE KEALT OF SEAFARERS ANO PROMOTING SAFETY ATSEA